復雜脛骨平臺骨折診療策略選擇探討,晉江市醫院 骨二科王旭東,概述,內側平臺大而凹陷外側平臺小而凸起高于內側平臺從前向后脛骨平臺有大約10 0的傾斜成人脛骨近端主要為松質骨脛骨平臺關節軟骨下皮質骨較股骨髁薄弱，外側骨皮質較內側薄弱,損傷機制,一、內外側應力 內外翻二、軸向壓縮力三、內外側應力+軸向壓縮力,分型,AO/ASIF分型,麻煩、難記放棄,AO/ASIF分型,A關節外骨折A1關節外骨折、撕脫性骨折A2關節外骨折、干骺端簡單骨折A3關節外骨折、干骺端粉碎骨折B部分關節內骨折B1部分關節內骨折、簡單劈裂骨折B2部分關節內骨折、簡單壓縮性骨折B3部分關節內骨折、劈裂壓縮骨折C完全關節內骨折C1完全關節內骨折、關節簡單骨折、干骺端簡單骨折C2完全關節內骨折、關節簡單骨折、干骺端粉碎骨折C3完全關節內骨折、粉碎骨折,Schatzker分型,Schatzker分型,高能量骨折類型IV內側平臺，內翻軸向暴力，常伴韌帶、血管神經損傷V雙髁骨折，注意血管神經損傷的評估VI雙髁骨折累及干骺端，常伴血管神經損傷，室間隔綜合癥，軟組織套損傷,型骨折,特別注意Schatzker型骨折 易合并血管、神經損傷,型骨折,型骨折,三柱分型,三柱分型是將脛骨平臺關節面根據空間立體形態結構，按照損傷區域縱向垂直立體劃分為后側柱、內側柱和外側柱。如圖1所示，取脛骨平臺俯面觀，A點為脛骨結節，O點為脛骨棘連線中點，C點為腓骨頭前緣，B點為脛骨平臺內側嵴。脛骨平臺被OA、OC、OB三條線分割為三個部分，沿這三條線在空間縱向垂直劃分，分別定義為外側柱、內側柱及后側柱同時后側柱以中線OB又劃分為內側部分和外側部分。我們將所有累及皮質的破裂定義為“柱”骨折，主要以經過腓骨頭的第一張橫斷面CT作為分型的參考說明，但在臨床分析時必需同時參考患者的三維重建圖像分析，才能作出最精確的分型。,軟組織損傷分型？,閉合性軟組織損傷分型 Tscherne and oesternC 0-沒有或只有很輕微的軟組織損傷C -軟組織挫傷C -深部損傷-局部挫傷、肌肉鈍挫傷-臨界骨筋膜室綜合癥C -深部損傷-廣泛挫傷-骨筋膜室綜合癥 C -深部損傷 -骨筋膜室綜合癥 -血管損傷（需重建）,開放損傷骨折軟組織Gustilo分型Gustilo 低能，小軟組織損傷，創口1cm，輕微污染Gustilo A高能，軟組織裂傷，可以覆蓋，污染，節段骨折Gustilo B高能，廣泛軟組織裂傷，不可以覆蓋，嚴重污染Gustilo C血管損傷，需要修復,AO綜合分型,分類？（神經無損傷，靜脈多段損傷）,骨= 2（尺橈骨）節段= 1（近端）類型= A（關節外）組= 1(尺骨段）亞組= 3（粉碎、復雜）皮膚損傷= IO4（嚴重、全層、廣泛）肌肉、肌腱= MT5（大面積挫傷擠壓）神經、血管= NV4（廣泛多段血管）分類：21-A13/IO4-MT5-NV4,治療原則,平臺骨折致關節不穩ORIF獲得解剖復位，必須ORIF解剖復位和關節骨塊穩定固定是關節軟骨再生的必要條件有手術指征而無法手術的患者，必須骨牽引，盡量早活動石膏固定超過3周會造成不可接受的關節僵硬，理療對其毫無作用,治療的標準,直腿穩定的關節平整的關節面良好的活動范圍,治療計劃,動態的個性化治療移位、粉碎程度 軟組織損傷范圍血管神經損傷骨松程度多發傷,病案分析,患者袁*，男，47歲。車禍傷至左膝小腿腫痛、畸形、活動障礙6小時入院。診斷：脛骨平臺粉碎性骨折骨折Schatzker分型： 型軟組織AO分型：IC3-MT1-NV1,檢查？,病史體格檢查：部分體格檢查因患者疼痛無法配合檢查。影像學檢查：X線及CT檢查，MRI？血管造影？,X線,前后位、側位內旋40度斜位外側髁外旋40度斜位內側髁牽引位攝片排除骨片重疊、力線不正,術前X片,CT,CT三維重建（牽引位）精確揭示累及關節面的程度范圍,術前CT三維重建,術前CT檢查,video_20170601_114534術前.mp4video_20170601_115118術前.mp4,MRI檢查？ -軟組織損傷？ 韌帶損傷？ 1/3平臺骨折 Orthop Rev 1994;23:149154 半月板損傷？,MRI,揭示伴隨的軟組織損傷（韌帶、半月板）對于骨折描述的精確性等同CT，對于軟組織診斷優于CT,AJR Am J Roentgenol 1994;163:141147,Radiographics 1994;15:553560,韌帶損傷,MRI、關節鏡、應力試驗一期重建? 難度大、手術時間長、術后感染、關節僵硬二期重建 鉸鏈支架 持續不穩，骨折愈合取內固定時重建,手術時機？,即刻 開放骨折，伴間室綜合癥，血管神經損傷盡快 移位、不穩定骨折 多發骨折 軟組織條件、全身狀況、經驗工具允許,延遲-延遲多長？ 高能量損傷，軟組織腫脹，張力性水皰方法 抬高下肢，外固定支架，骨牽引（維持力線和長度 ）,即刻手術？,急癥手術指征：開放血管損傷神經損傷關節脫位筋膜室綜合癥不能整復的骨折脫位,即刻手術-筋膜室綜合癥,血管損傷,高能量骨折SchatzkerIV V VI骨折癥狀體征脈弱、無脈、進行性血腫和水腫、持續動脈出血、簡單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥診斷血管造影 有脈、損傷時間短骨折斷端復位固定 血管損傷嚴重，6小時首先重建循環，前提：外固定架迅速恢復下肢力線和穩定 切開各間室的筋膜,此病例手術時間,傷后跟骨牽引8天后 ORIF,手術入路？,外側髕旁入路最常用切口不越過脛骨節結（內側皮膚菲薄）半月板下打開關節撕裂半月板應縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面,輔助后內側切口雙髁骨折鵝足結構背側暴露脛骨近端內側緣,后柱骨折選擇入路解剖相對簡單的后內側入路,“后內側倒L形切口”：沿腓腸肌內側頭內側進入，將半腱半膜肌及肌腱向內側牽開，向外牽開腓腸肌內側頭，緊貼脛骨平臺后側骨面向外側分離，實踐證明只要肌松充分，術中可充分顯露后外側柱骨折塊。該切口且脛后血管神經束被小腿三頭肌包繞保護，損傷風險低，避免了傳統后外側入路損傷血管、神經的風險。,后內側入路,后外側入路,后柱的顯露可以選擇后外側入路，但外側入路時有腓總神經經過，所以入路時需游離神經避免損傷。從股二頭肌及肌腱與腓腸肌外側頭間隙分離進入。,后外側入路,后外側入路,后內側+后外側入路,此病例切口選擇,-前外側+ 后內側入路,術中透視、術后X片,術后CT,術后CT,video_20170601_113028術后.mp4video_20170601_113441術后.mp4,術后半年復查情況,此病例術后6月情況,右膝關節功能：側方應力及抽屜試驗關節穩定性尚可 -活動度：伸00、屈1100X檢查其他？ -缺,切口選擇？,如果前外側切口選擇 -經腓骨小頭截骨入路？ -平臺后外側爆裂,骨質缺失問題,如何解決？自體骨異體骨人工骨,手術復位應注意的問題,力學軸正位-內外翻 側位-反屈、屈曲受限旋轉軸外旋-髕骨 內旋-髖關節螺釘距軟骨距離10？,術后處理,抗菌素、引流、抬高、CPM低能量損傷 ？非負重至骨折愈合（X線） 812周部分負重（拄雙拐單拐） 3月后完全負重高能量損傷 個體化 視軟組織、骨折愈合情況而定 一般3月后負重,并發癥,感染 軟組織精確評估，適時手術 骨膜外暴露，全厚皮瓣技術骨不連 少見，Schatzker VI干骺端創傷性骨關節炎 關節面、力線、穩定性關節僵硬 骨折后膝關節制動34周，永久性僵硬 解剖復位、穩定固定、早期鍛煉,影響預后因素,關節面塌陷的程度髁分離的程度干骺端粉碎的程度軟組織套的完整性正確康復指導,制動與功能鍛煉對軟骨修復的影響,CPM-有利于軟骨的修復制動-損害關節軟骨長期制動-軟骨壞死石膏-僵直ORIF-更嚴重的僵直牽引早期活動-較好的功能,總結,脛骨平