保肝藥物分類及其臨床合理應用,重慶騎士醫院 劉懷祥,保肝藥物的概念,保肝藥是指具有改善肝臟功能 、促進肝細胞再生 、增強肝臟解毒功能等作用的藥物 。引起肝細胞損傷的病因有很多，因此，在保肝治療中，首先應去除病因，然后再進行保肝藥物治療，方能奏效。,Page 2,保肝藥物的分類,Page 3,Page 4,可以提供巰基或葡萄糖醛酸，增強解毒功能。,解毒類,葡醛內酯（肝泰樂）谷胱甘肽（古拉定、綠汀諾）硫普羅寧（凱西萊、同達瑞）,解毒類,葡醛內酯,在酶的催化下內酯環被打開，轉化為葡萄糖醛酸，葡萄糖醛酸是體內重要解毒物質之一，能與肝內或腸內含有酚基、羥基、羧基和氨基的代謝產物、毒物或藥物結合，形成無毒的葡萄糖醛酸結合物隨尿排出體外。同時可降低肝淀粉酶的活性，阻止糖原分解，使肝糖原增加，脂肪貯量減少。,Page 5,解毒類,還原型谷胱甘肽,還原型谷胱甘肽(GSH)由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸組成。含有巰基(-SH)，主要在肝臟合成，廣泛分布于各組織器官，它與體內過氧化物和自由基結合，對抗氧化劑對細胞中含巰基的蛋白和酶的破壞，對抗其對臟器的損傷。還能促進膽酸代謝，有利于消化道吸收脂肪及脂溶性維生素(A、D、E、K)。,Page 6,解毒類,還原型谷胱甘肽,病毒性肝炎,1200mg，Qd iv，30天；重癥肝炎，1200-2400mg，Qd iv， 30天；活動性肝硬化,1200mg，Qd iv，30天：脂肪肝，1800mg，Qd iv，30天：酒精性肝炎，1800mg，Qd iv，14-30天；藥物性肝炎，1200-1800mg，Qd iv，14-30天。,Page 7,解毒類,Page 8,硫普羅寧,提供巰基、解毒、抗組胺和清除自由基,促進肝糖元合成，抑制膽固醇增高。,血清白蛋白/球蛋白比值回升。,解毒類,硫普羅寧,【不良反應】 1過敏反應：可有皮疹、皮膚搔癢、面色潮紅等。 2消化系統：可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，罕見味覺異常。 溶劑：5%-10%GS 或250ml-500ml NS 0.2g,qd,30d,靜脈滴注,Page 9,解毒類,Page 10,促肝細胞再生類藥物,小分子多肽類活性物質，用于各種重型病毒性肝炎（急性、亞急性、慢性重癥肝炎的早期或中期）的輔助治療,高能多烯磷脂酰膽堿可用于各種類型的肝病，以及手術前后的治療，尤其是肝膽手術。,促肝細胞生長素（威佳）,必需磷脂類（易善復，天興）,促肝細胞再生類,促肝細胞生長素：小分子多肽類活性物質，能明顯刺激新生肝細胞的DNA合成，促進肝細胞再生，防止來自腸道毒素對肝細胞進一步的損害。實驗顯示對四氯化碳誘導的肝細胞損傷有較好的保護作用，并且能提高D-氨基半乳糖誘致的肝衰竭的存活力。 溶劑：10%GS 250ml 80-100mg,qd,iv,4-6周或8-12周。,Page 11,促肝細胞再生類,多烯磷脂酰膽堿是以大豆中提取的粗制磷脂物質精制而成，補充肝損害伴有的磷脂丟失，通過補充人體外源性磷脂成分，并結合到肝細胞膜結構中，對肝細胞的再生和重構具有非常重要的作用。其次它還可以分泌入膽汁，起到穩定膽汁的作用。【不良反應】 大劑量時偶爾會出現胃腸道紊亂（腹瀉）。 該藥含有苯甲醇，少數人對此產生過敏反應。 嚴禁用電解質溶液稀釋 iv：232.5-465mg(1-2安瓿),Qd 靜脈滴注：465-930mg(2-4)或者1.395-1.488g(6-8),qd,Page 12,促肝細胞再生類,Page 13,利膽類藥物,思美泰,腺苷蛋氨酸,優思弗,熊去氧膽酸,膽維他,茴三硫,利膽類,腺苷蛋氨酸,腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，作為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與重要生化反應，在肝內有助于防止膽汁淤積。 初始治療：0.5-1g/Qd，iv，兩周。 維持治療：1-2g/Qd，po。,Page 14,利膽類,熊去氧膽酸,Page 15,取代疏水性膽汁酸；,1,拮抗疏水性膽酸的細胞毒作用；,2,促進內源性膽汁酸的排泌并抑制其吸收；,3,抑制細胞凋亡、抑制炎癥和抗氧化作用；,4,免疫調節作用。,5,利膽類,Page 16,【適應癥】1、固醇性膽囊結石必須是X射線能穿透的結石，同時膽囊收縮功能正常；2、膽汁郁積性肝病(如：原發性膽汁性肝硬化)；3、膽汁反流性胃炎。,膽汁反流性胃炎：250mg,qd,po,10-14d,利膽類,AASLD原發性膽汁性肝硬化實踐指南（2009）,茴三硫,分泌性利膽藥，它不增加肝臟負擔，可降低肝臟門脈壓力，消除肝炎病灶的肝充血等癥狀，促進肝細胞活化，有助于肝功能的改善和恢復 【適應癥】 膽囊炎、膽結石及消化不適,并用于急、慢性肝炎輔助治療。【用法用量】 25mg,Tid,po,Page 17,利膽類,促進能量代謝類藥物,Page 18,VitC,VitE,復合VitB等VitK參與肝臟合成凝血酶原促進肝臟合成凝血因子。,維生素類,肌苷ATPFDP,輔酶類,維生素類，輔酶類，肌苷，ATP，FDP,門冬氨酸鉀鎂（潘南金），復方二氯醋酸二異丙胺（甘樂）等,藥物,促進能量代謝類,Page 19,門冬氨酸鉀鎂參與三羧循環和鳥氨酸循環，促進細胞除極化和細胞代謝，維持正常功能。用法用量： 1.注射劑僅作靜脈使用 2.將1-2支潘南金溶于5%葡萄糖溶液中緩慢滴注 。如有需要可在4-6小時后重 復此劑量，或遵醫囑。【不良反應】： 滴注過快可能引起高鉀血癥和高鎂血病。,促進能量代謝類,Page 20,1,2,3,促進蛋白質合成類藥物,人血白蛋白增加血容量和維持血漿膠體滲透壓；運輸及解毒；營養供給【不良反應】 一般不會產生。偶可出現寒顫、發熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，快速輸注可引起血管超負荷導致肺水腫，偶有過敏反應。,中藥制劑,抗炎類如甘草甜素制劑，如甘草酸單銨（強力寧）、甘草酸二胺（甘利欣）、復方甘草酸苷（美能）、異甘草酸鎂注射液（天晴甘美）等。,異甘草酸鎂是一種肝細胞保護劑，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。,甘草酸二胺（甘利欣）,中藥甘草有效成分的第三代提取物,具有較強的抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。【適應癥】 伴有谷丙轉氨酶升高的急、慢性病毒性肝炎的治療。【不良反應】 水鈉潴留【用法用量】ivgtt.150mg一次 推薦10%葡萄糖溶液250ml,美能,【藥理】1.抗炎癥作用 :抗過敏作用 ;對花生四烯酸代 謝酶 的阻礙 ； 2.免疫調節作用 ； 3.對實驗性肝細胞損傷的抑制作用 ； 4.抑制病毒增殖和對病毒的滅活作用 。 【適應癥】 治療慢性肝病，改善肝功能異常。【重要不良反應】 假性醛固酮癥(發生頻率不明)。【用法用量】成人通常iv. 5-20ml qd慢性肝病40-60ml qd,降酶類聯苯雙酯（百賽諾）,雙環醇片 均為合成五味子丙素的中間體，對細胞色素P450酶活性有明顯誘導作用，從而加強對四氯化碳及某些致癌物質的解毒能力。 聯苯雙酯特出優點是降酶效應迅速，應用方便，罕有不良反應 因對天冬氨酸氨基轉移酶AST作用不明顯，有學者認為無保肝作用。多聯合用藥。 聯苯雙酯是重要的輔助藥物之一，須與不同作用的其它輔助藥物同用,其他中草藥，如五味子、茵陳、垂盆草等藥物，對急慢性肝病的治療均有獨到之處 保肝中成藥種類復雜而且藥效難以評估。,附：藥房保肝中成藥不完全統計,病毒性肝炎：草仙乙肝膠囊、復方三葉香茶菜、水飛薊濱 、 海麒舒肝膠囊、護肝顆粒、護肝寧片、 護肝片、雙虎清肝顆粒、巖黃連注射液； 黃疸型肝炎：藏茵陳、齊墩果酸片；膽結石：膽康片、膽石片；膽囊炎&膽管炎：清肝利膽膠囊、消炎利膽膠囊、 消炎利膽片；肝損傷：大豆磷脂散；胰腺炎：胰膽舒顆粒；,保肝藥物的選擇,病毒性肝炎 急性病毒性肝炎多為自限性經過。保肝藥物一般給予甘草酸類藥物，可再選用一種保肝藥物。 慢性病毒性肝炎病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自體免疫反應相關，抗病毒治療為主，保肝治療為鋪。選用抗炎保肝藥物，適當輔以營養補充類藥物和中草藥。比如予復方甘草酸苷、維生素類、多烯磷脂酰膽堿等，可選一種中藥方劑輔助治療。,自身免疫性肝病1.首選激素和免疫抑制劑，保肝藥物選用類激素作用的抗炎類為佳，如甘草酸二胺和甘草酸胺等；2.本類疾病多有膽汁淤積表現，須加用利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等，PBC首選熊去氧膽酸。3.中藥有輔助治療作用,藥物性肝炎 發病機理包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應等，往往伴肝內膽汁淤積，重癥須應用糖皮質激素。較輕者選抗炎類藥物如甘草酸胺等和利膽類藥物為主，同時可加用解毒類藥物如谷胱甘肽、硫普羅寧等，減輕藥物毒性，促進藥物排出。,脂肪肝，酒精肝肝細胞內脂肪堆積，或酒精攝入過多造成肝損傷，多因不良飲食生活方式導致。以低脂肪飲食、戒酒等為主肝功異常明顯者，可應用必需磷脂類如多烯磷脂酰膽堿，腺苷蛋氨酸等。中藥也是比較有希望的藥物。,其他