術后鎮痛的開展,術后鎮痛100例總結李憲華,術后疼痛是臨床關注的重點,手術后即刻發生的急性疼痛(可持續7天)性質為急性傷害性疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,術后疼痛是臨床關注的重點,據報道80%的術后病人反映術后經歷了中到重度疼痛；鎮痛不足涉及：1）病人對醫療不滿；2）病人本人生活質量嚴重下降；3）病人家屬和身邊的人生活質量下降；4）影響病人臨床恢復和功能恢復；5）造成疼痛的恐懼心理；,術后疼痛是臨床關注的重點,在PubMed數據庫中以主題詞途徑檢索有關術后問題的文章共有59025篇，其中有22.76%討論術后疼痛問題，有5.57%討論術后鎮痛的問題 而且在全部討論術后疼痛和術后鎮痛的文獻中，絕大部分是最近10年發表的,心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧量增加，,呼吸功能 呼吸淺快、通氣量減少不能有力地咳嗽，不能清除呼吸道分泌物，致術后肺部并發癥,術后疼痛對機體的不利影響,胃腸：導致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復的延遲骨骼肌肉系統肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機體活動并促進深靜脈血栓形成,心理情緒和睡眠障礙： 睡眠障礙導致焦慮、恐懼、憂郁、怒氣、過度敏感、沮喪；也可造成家屬恐慌、引發家庭危機,神經內分泌系統 神經內分泌應激反應增強，引發術后高凝狀態和免疫抑制；交感神經興奮導致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低,疼痛,術后鎮痛,降低患者的心率、防止術后高血壓，從而減少心肌做功和氧耗量,減輕患者手術后的痛苦，,保障一定質量的睡眠，防止焦慮、恐懼等不良情緒的產生，提高患者及家屬的生活質量,減少患者自主呼吸的做功，減少了術后患者呼吸系統并發癥。,術后鎮痛的意義,*資料來源：,減少術后患者體內的兒茶酚胺和其他應激性激素的釋放。,術后鎮痛目前國際現狀,成立急性疼痛管理組(Acute Pain Service，APS) 是指對手術病人、分娩產婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊,術后鎮痛目前國際現狀,急性疼痛團隊Acute Pain Team,藥劑師,護士,麻醉醫師,理療師,心理醫師,外科醫師,術后鎮痛目前國際現狀,APS作用治療術后痛、創傷痛和分娩痛推廣術后鎮痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術病人的舒適度和滿意度降低術后并發癥,目前國際先進水平術后鎮痛流程,鎮痛策略的制訂麻醉科醫師術畢前通知APS，選擇鎮痛方法，開出相應醫囑,鎮痛措施的執行PACU護士準備藥物、設備，登記和標準化鎮痛技術。,鎮痛措施的執行病人主管醫師和護士接收病人，監測和評估鎮痛，與APS聯系。,APS組成人員麻醉科醫師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業醫師。APS的任務定期巡視鎮痛病人，檢查鎮痛裝置的運行或醫囑執行情況，評估治療效果及副作用，處理相關問題。,術后鎮痛目前國際現狀,APS目標迅速、持續地消除疼痛，防止轉為慢性疼痛控制藥物不良反應達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質量,目前我國術后鎮痛現狀,目前術后鎮痛在我國的開展良莠不齊，工作內容和流程沒有統一規范和標準2009年中華醫學會麻醉分會發布了術后鎮痛專家共識，由于各種條件的限制，各省市不同醫院術后鎮痛的開展可謂是千差萬別，各不相同,目前我國術后鎮痛現狀,在大城市特別是沿海城市術后鎮痛開展的較早也積累了一些經驗，可以說代表著我國目前術后鎮痛的先進狀況余守章教授對2010廣東省內12家醫院參加的5471例術后鎮痛現狀多中心調查結果進行了分析總結,調查結果分析,由麻醉科醫師參與管理2007例(36.7%) PCIA: 1276例 (23.3%) PCEA: 731例 (13.4%)由手術科醫師開醫囑行鎮痛 3464例 (63.3%),術后鎮痛不全情況,術后患者中重度疼痛（視覺模擬評分VAS4分）發生率靜息時 術后第一天 17.0%(11.4%-42%) 術后第二天 7.1%(4.6%-7.8%)活動時術后第一天 37.4%(34.2-72.3%) 術后第二天 27.6%(17.4%-50.6%),（共1519例）,術后不良反應發生情況,（共720例）,術后不良反應發生情況,滿意度評價,目前我國術后鎮痛現狀,麻醉醫師參與的術后鎮痛仍然占較小的比例鎮痛不全的比例較高術后鎮痛的副反應發生率較高,我院100例術后鎮痛臨床資料總結,目前像我們這樣的縣市級的基層醫院由于麻醉專業工作強度大、人員緊張、患者經濟條件較差、人們包括部分醫護人員對術后鎮痛意義的認識不足，限制了術后鎮痛工作的開展我院從開始實施術后鎮痛也有了數年的時間，用過保留硬膜外導管間斷推注鎮痛夜和靜脈持續點滴鎮痛液等方式，不完善也不規范,我院100例術后鎮痛臨床資料總結,下面把我們近兩年術后鎮痛的開展情況為大家匯報以期望共同探討在我們基層醫院術后鎮痛如何更好的開展。,我院100例術后鎮痛臨床資料總結,2011年4月至2013年4月采用愛朋電子自控鎮痛泵共實施術后鎮痛1783例，隨機抽取經靜脈給藥（ PCIA ）和經硬膜外（ PCEA ）給藥各50例病歷進行對比和總結。,一般資料,年齡：16歲至89歲，性別：男58例，女42例，骨科手術68例，婦產科手術32例，硬膜外鎮痛例，靜脈鎮痛各50例,24,術前一天麻醉前訪視時與患者及家屬溝通并簽訂術后鎮痛知情同意書,根據患者病情選擇給藥路徑，配制鎮痛藥液注明清晰并設置參數,術后鎮痛實施流程,術畢連接好鎮痛泵并妥善固定,送回病房并向值班人員和患者及家屬交待使用方法和注意事項,夜班麻醉醫師術后當晚、次日晨訪視患者并記錄病情反應，必要時進行處置，交班時匯報,設備,所用PCA泵為愛朋電子自控鎮痛泵MVP900生命體征監護儀常規監測,鎮痛不全評價標準：,VAS評分 0分 無痛 14分 輕度疼痛 57分 中度疼痛 810分 重度疼痛,達到中重度疼痛即為鎮痛不全,術后不良反應,1、惡 心：2、嘔吐：嘔吐量及次數3、 低血壓：若BP 25%基礎值或SBP 85 mmHg為發生了低血壓。4、呼吸抑制：SpO295%為無呼吸抑制；5、皮膚瘙癢6、PCEA患者常規導尿不統計尿潴留,硬膜外給藥(PCEA),適應癥：硬膜外術后鎮痛的適應證極為廣泛，凡屬脊神經支配區域，如軀干和四肢部位的手術，尤其是胸腹部或下肢手術的病人，只要沒有確切禁忌證均適合采用。,硬膜外給藥(PCEA),禁忌癥：絕對禁忌證是穿刺部位存在感染相對禁忌證包括接受抗凝治療（或出血傾向）病人、拒絕接受 者、存在脊柱畸型者、手術者特殊要求者,硬膜外給藥(PCEA),鎮痛藥配制：0.89%羅哌卡因30毫升+芬太尼0.3毫克+0.9%氯化鈉120毫升參數設置：背景輸注量3毫升每小時，自控量為2毫升，鎖定時間30分鐘，限量9毫升每小時,硬膜外給藥(PCEA),效果評估：術后第一天VAS04分28例（56%）第二天04分46例（92 % ），患者滿意率（ 84 % ）不良反應：惡心8例、伴嘔吐2例、低血壓3例出現率22 %其他問題：有三例在術后24小時內硬膜外管脫出,硬膜外給藥(PCEA),總結：1、PCEA鎮痛效果可靠，不良反應較少，患者滿意率較高，可作為適合應用者的術后首選鎮痛方式。2、注重操作流程每個環節的銜接是保證鎮痛效果和提高滿意率的基礎。特別是硬膜外導管的固定必須妥善，送至病房后要再檢查一遍固定情況，需要時給予重新加固,靜脈給藥（PCIA）,適應癥：不能實施PCEA的患者或要求實施PCIA的均可實施其他：一般兒童與高齡體弱病人應選擇靜脈鎮痛,靜脈給藥（PCIA）,鎮痛藥配制：舒芬太尼2毫克+阿扎司瓊10毫克共102毫升。背景量為每小時3毫升，自控注藥(根據患者體重調整每小時2-3ml)，鎖定時間20分鐘，限量12毫升每小時。,靜脈給藥（PCIA）,鎮痛效果評估：第一天VAS04分20例（40%），第二天04分38例（76%），患者滿意率82%不良反應：惡心6例、嘔吐2例、嗜睡3例、血壓降低2例，發生率22%,靜脈給藥（PCIA