,脾胃病辯證用方,脾胃之生理,脾胃同居中焦，經脈相互絡屬：表里相通納運相協升降相因燥濕相濟,脾胃之病理,脾胃往往同病，相互影響較深：濕困于脾，脾不運不升，則胃不納不降，可見胃脘脹滿、食少惡心、嘔吐呃逆等。若飲食不節傷胃，胃不納不降，則脾不運不升，可致腹脹泄瀉等。素問陰陽應象大論：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生嗔脹。”脾胃病常見病證：胃脘堵悶（心下痞）；胃脘疼痛；脘腹脹滿；燒心反酸；嘔惡呃逆；泄瀉便秘（大便不調）。,一、心下痞（胃堵）,心下，指胃脘。心下痞，是指胃脘部的滿悶堵塞，按之柔軟不痛的病證。心下痞是臨床常見的一種脾胃疾患，可見于各種胃炎、胃潰瘍、螺旋菌感染等疾病中，有時伴有胃脘部或脅肋部的脹滿，或有惡心，打嗝，大便不爽等伴癥。,（一）寒痞,胃因寒而痞，由寒凝于胃，氣滯不降所致。多由外感寒涼，或飲食生冷，或寒濕困阻所發。臨床表現為胃脘堵悶，嘔惡不食，不敢食涼，胃部害怕風吹，喜溫喜按，舌苔白膩。用加減厚樸溫中湯。,（一）寒痞,厚樸溫中湯出自李東垣內外傷辨惑論，“治脾胃虛寒，心腹脹滿及秋冬客寒犯胃，時作疼痛。”原方組成：厚樸、姜制陳皮各一兩，炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五錢，干姜七分。合為粗散，每五錢匕，水二盞，生姜三片，煮至一盞，去滓溫服，食前。忌一切冷物。具有行氣溫中，燥濕除滿的功能，多用于寒濕氣滯證之脘腹脹滿或疼痛，不思飲食，舌苔白膩。,（二）熱痞,由熱聚胃中，氣滯不降所致。熱之來由：嗜食辛辣溫燥化火；感寒日久化火；心火不得下降而嵌頓于胃；肝火犯胃氣聚不降。臨床表現：心下痞滿，按之濡軟。常伴心煩，口渴，溲赤甚或便秘，面生痤瘡，口臭等，舌紅苔黃，脈數或關脈浮。用大黃黃連瀉心湯合小陷胸湯。,（二）熱痞,原文154：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服。,（二）熱痞,胃中有火之人，有不少伴有陽氣的不足，汗出、惡寒，免疫力下降，又不可食補，一補即上火，往往有頻繁感冒，呈現越上火越感冒的局面。這是由于心火壅滯于中焦，不得下溫于腎，腎陽虧虛所致，也是傷寒論講的附子瀉心湯證。,（二）熱痞,原文155：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。附子瀉心湯方大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服。,（三）寒熱錯雜痞,脾寒胃熱相錯雜的心下痞，病人一方面有脾寒表現，一方面又有胃熱的癥狀。臨床表現為心下痞，胃中灼熱，但又不敢食涼，長期便溏，食涼則溏甚，或有嘔、噫、噯氣，舌苔白膩或黃膩，或黃白相間者。用半夏瀉心湯治之。,（三）寒熱錯雜痞,原文149條：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。半夏瀉心湯方半夏半升（洗） 黃芩 乾薑 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘）上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。,（四）氣滯痞,由外感寒邪，或內傷飲食，痰濕內阻等諸多因素導致胃氣上逆，濁氣不降所致，這類心下痞臨床最為常見。黃帝內經所謂“濁氣在上，則生嗔脹”也。臨床表現為食后胃脘堵悶或脹滿，以至于患者不敢多食，舌苔薄膩者。用自擬加味二陳湯。,（五）水痞,由水飲停胃所致，因胃中有水飲，臨床表現為胃堵而有振水音，喜食干燥之品，惡食稀粥或飲水，舌苔白滑或白膩。用傷寒論茯苓甘草湯。,（五）水痞,傷寒論第356：傷寒，厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。茯苓甘草湯方茯苓二兩桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 生薑三兩（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。,（六）食痞,因食積而發心下痞或胃脘脹滿疼痛，多見于小兒和老人，常伴見大便不爽、臭穢，舌苔膩。用保和湯。,二、胃痛,胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處經常發生疼痛為主證。素問六元正紀大論：“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”靈樞邪氣臟腑病形：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛。”但需要注意的是，在古代醫籍中，胃痛常與心痛混淆不清，或者被說成心痛。如外臺秘要心痛方說：“足陽明為胃之經，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚，謂之胃心痛也。”這里所說的胃心痛是指胃脘痛。古代有九種心痛之說，都是指胃脘痛，如病因賦說：“九種心痛，痛在胃脘。”后世醫家，根據各自的實踐經驗，對胃痛與心痛進行了明確的區分，如證治準繩心痛胃脘痛說：“或問丹溪言痛即胃脘痛然否？曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？”,（一）寒痛,為外感寒邪，內客于胃；或飲食生冷，內傷于胃所致。臨床特點：胃痛暴作，喜溫喜按，口淡不渴，苔白脈緊。見于急性胃炎、胃痙攣等病。治以散寒止痛，用厚樸溫中湯合良附丸。,（二）熱痛,多為濕熱或痰熱犯胃，或肝郁化火犯胃所致。臨床特點：胃脘部灼熱疼痛，常伴有嘈雜吞酸，口苦。舌紅苔黃。用小柴胡湯合小陷胸湯。或用化肝煎合小陷胸湯。,（三）虛痛,多是脾胃虛寒，氣血不足所致。臨床特點：胃脘隱隱作痛，疲勞或飲食不當即發，或見大便溏泄，舌淡而嫩，脈細。用小建中湯或黃芪建中湯。,（三）虛痛,虛痛中還常見有胃陰虛一型，表現為胃脘隱隱作痛，口干，舌苔花剝。用自擬鐵皮楓斗飲。,（四）實痛,以肝氣犯胃最為常見。臨床特點：有情緒波動史，胃脘疼痛連及兩脅，常有大便不爽或下墜感，納呆，舌薄白，脈弦。可用四逆散加味。,（四）實痛,其次，為瘀血疼痛，此證往往出現在久痛之后，夜晚較白晝明顯，部分病人表現為刺痛，舌尖或舌邊上有瘀點或瘀斑，或舌下經脈曲張。用張錫純先生的活絡效靈丹加味。,三、脘腹脹滿,這里所說的脘腹脹滿，包括了胃脘脹、腹脹、脘腹皆脹，統括了消化系疾病的諸多以脹滿為主要表現的病證。依余之臨床體會，將脾胃病以脹為主的見證分為以下幾方面辨證治療。,（一）濕脹,因脾虛濕困而致。脾主腹，喜燥惡濕，濕困中焦脾胃，氣機不運，發為腹脹，或脘腹皆脹。濕困腹脹的特點是：長期腹脹，食后為甚，大便溏泄不爽，舌苔膩。用自擬姜連飲。,（二）寒脹,為外感寒邪或內傷生冷而成。表現為胃脘脹滿為主，喜溫喜按，不敢受涼或食涼，甚至喜食燙食，舌苔白膩。仍選用厚樸溫中湯。,（二）寒脹,寒脹若以腹脹為主要表現者，用理中湯加味。加附子，名附子理中湯；加丁香、吳茱萸，名丁萸理中湯；加砂仁、草豆蔻，名砂蔻理中湯。三方合用，適于陽虛寒滯氣逆，可見腹脹、呃逆、納呆、不食、便溏、苔白膩等。（此為“三環套月”法）,（三）熱脹,多為脾虛濕熱壅滯所致。表現為腹脹、溲黃或便干、舌苔黃膩。宜用（醫宗金鑒）之熱脹中滿分消湯。,（四）寒熱錯雜脹,腹脹夜晚為重，常伴有口苦，便溏。或長期腹脹久久不除，往往為寒熱錯雜之候。主用柴胡桂枝干姜湯。,（五）虛脹,即脾虛腹脹，為脾家本虛，其氣不得運轉所致。臨床表現：腹脹，晨輕暮重，大便溏瀉，納呆，舌苔薄白或微膩。用柴芍香砂六君子。,（六）實脹,為氣、濕、痰、食、熱互結而成。表現：胸膈脘腹脹滿或疼痛，欲呃不出，頻頻矢氣。主用越鞠丸。凡胃病，中氣郁滯，見腹脹、打呃、矢氣者，用此方有肯定療效。本方實為治療六郁之脹，但臨床所見確為以氣滯明顯者。,四、燒心泛酸,是胃病常見的一種表現，常伴有嘈雜，甚至病人無法用語言形容胃中的難受。臨床有寒、熱之分，但以熱為多見。值得提出的是，燒心反酸無論寒或熱，其病本皆在于肝，正如清高鼓峰四明心法吞酸（四明心法為醫宗己任編前三卷）中說：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。”肝主酸，性喜條達，肝木郁滯不得條暢，則郁而為酸，所以治酸必治肝。,四、燒心泛酸,胃脘燒灼感，泛吐酸水，晨輕夜重，甚至難以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞滿、疼痛。舌苔白膩或黃膩，脈多弦數。用自擬加味平胃散。,四、燒心泛酸,平胃散出自太平惠民和劑局方，由蒼術、厚樸、陳皮、甘草組成，原方為散，用姜棗水送服，現多改為湯劑使用。具有燥濕運脾，行氣和胃的作用，用于濕滯脾胃之證，臨床實踐，確為治胃良方。臨床運用時，以脘腹脹滿，舌苔白膩而厚為辨證要點。醫宗金鑒治脾胃病力推平胃散，加減變化，運用神奇。其云：一切傷食脾胃病，痞脹嘔噦不能食，吞酸惡心并噫氣，平胃蒼術草陳皮。快膈枳術痰苓半，傷谷二芽縮神曲，肉滯山查面萊菔，滯熱芩連柏大宜。我的導師劉渡舟先生治療脾胃病，使用平胃散的幾率也非常高，只要見舌苔白厚膩，幾乎都用，其加減也基本上是按照醫宗金鑒加減法。,五、呃逆,呃逆，古稱“噦”，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，不能自制為主證。黃帝內經認為，呃逆多有食裹寒而發，靈樞口問篇：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”并且還介紹有治療呃逆的簡便方法，如靈樞雜病說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已。”傷寒論在厥陰病篇中論述許多治噦之法及方劑，如第381條：“傷寒噦而腹滿，視其前后，知何部不利，利之即愈。”金匱要略專設“嘔吐噦下利病篇”，并創制橘皮湯、橘皮竹茹湯來分別治療虛寒、虛熱性呃逆。,（一）胃寒,呃逆聲沉緩有力，胸膈胃脘不舒，得熱則減，納呆，口中和，舌薄白。用木香調氣飲合丁香柿蒂湯。用于胃寒呃逆。伴胸脘脹滿者，合越鞠丸；兼嘈雜吞酸，合左金丸；兼嘔，加竹茹；胃脘不適，合二陳湯。,（二）胃熱,呃逆聲音洪亮，沖逆而出，口中有臭味，或口干口渴，舌苔薄黃或膩。用小陷胸湯合旋覆代赭湯加減。,（二）胃熱,原文138：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。小陷胸湯方黃連一兩 半夏半升（洗） 栝樓實大者一枚上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服。,（三）胃腎虛,呃逆久不止，自覺有氣上沖，氣不得續，食少困倦，乏力，舌淡脈細。用張錫純“參赭降氣湯”。本方主治腎不納氣之喘息，但張氏亦言可用于呃逆之證，因肺胃同主肅降，其理一也。余試用治腎不納氣之呃逆，效佳。,六、積泄,（一）寒性多見于虛寒性結腸炎，中醫屬于“冷積”范疇，臨床以利、痛、墜為特點。常用理中湯加味治之。,（二）熱性積泄,多為“食火”而發，表現為消化不良，大便臭如敗卵。用黃連解毒湯加焦三仙、炒萊菔子。舌苔厚膩者，合平胃散。,七、便秘 （一）實秘,大便秘結難下，或有如球狀，2-7天一次不等，一般無腹脹、腹痛，不影響食欲。各年齡段均可見到，以老人稍多。用自擬舟行煎（麻子仁丸合濟川煎加減）,（二）虛秘,大便并不干燥，或多不成形，但粘滯不爽，下墜，蹲大便時間長，大便掛池。舌有齒痕，或胖大。用自擬加味枳術煎。,八、脾胃病并發證,脾胃同居中焦，為后天之本，氣血生化之源。脾胃病不僅表現在脾胃本身，還可表現在全身各個系統，如乏力、口腔潰瘍、發熱、失眠