精神科護理基本技能,我們需要哪些基本技能？,1、精神科護理評估的方法2、治療性人際關系的建立3、臨床護理基本技能運用護理程序 基礎護理病情觀察 護理記錄風險評估 護理技術操作約束器具的使用 精神科病房的管理,基礎護理,基礎護理-飲食,目標：營養攝入滿足機體正常需要量無噎食發生相關的護理問題營養失調：高、低吞咽困難噎食,噎食的危險因素,牙齒缺如大口倉促進食搶食行為各種原因引起的吞咽障礙進食自理缺陷癲癇病史情緒不穩時進食,王沖，李菲菲，許冬梅. 住院精神疾病患者噎食風險評估與護理對策. 中華護理雜志，發表中,基礎護理-飲食,對策：選擇食物種類重點觀察、及時干預集中管理（PICU）：患者、食物健康宣教注意體位穩定情緒熟練掌握噎食急救技術,基礎護理-服藥,與服藥相關的問題1.漏服藥去2.錯服藥物3.藏藥4.藥物不良反應,約束器具的使用,精神科護理的工作現狀,精神科急性患者的管理 精神科病房中急性患者的不合作行為、沖動暴力行為、逃跑、自傷、破壞規則及拒藥會造成工作人員和病人的應激和傷害。而保護性約束是急性醫學干預手段之一,精神科護理的工作現狀,精神科護士人力不足 全球范圍內的各類護士大量缺乏，同樣這種情況也發生在精神科護理中。在愛爾蘭、英格蘭和美國，澳大利亞乃至其他國家，多年來精神科護士也在不斷減少。在我國，精神科護士缺乏的現象則更為嚴重，我國每10萬人口平均擁有2.25名精神科護士，而2005年全球平均水平為12.97名。嚴重的人力不足，也使得精神科病房管理難度與日俱增。,精神科病房管理開放化的趨勢 隨著去機構化運動的進行、受人性自由的追求理念、社區衛生服務體系的完善等，國外精神科病房的管理模式在上世紀就完成了從封閉式向開放式管理的轉變，這無疑對精神科安全管理是一大挑戰。暴力風險評估是世界性熱點和難題,精神科護理的工作現狀,香港的青少年防沖動房間,保護性約束概念及應用,保護性約束是通過物理或機械裝置材料或器械等，固定或減少患者自由移動其身體以控制患者的行為或限制患者活動自由為目的的物理治療；不包括使用外科敷料或繃帶、防護帽、或其他為了進行體檢、試驗、避免患者從床上掉下、使患者在活動時免受身體傷害等保護方法保護性約束的實施需滿足三個條件： 1.在醫療機構內的精神障礙患者 2.發生或將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為 3.沒有其他可替代措施,約束、隔離等保護性醫療措施具有雙重特性：一方面它是精神科中一種特殊的治療手段或輔助治療手段，也是精神科安全管理的有效手段之一，在臨床工作中必不可少；另一方面，由于極容易被濫用于其他目的，因此通常需要對其嚴格限制,保護性約束概念及應用,老師在講解磁扣約束帶的使用方法,約束器具介紹-約束帶,約束器具介紹-約束衣,約束器具介紹-約束套裝,約束部位,手腕部約束踝部約束肩部約束膝部約束,保護性約束概念及應用,保護性約束可能的并發癥1、骨折：常因約束時患者極度反抗，醫務人員用力不夠平穩或用力過大、過猛所致2、壓瘡：一般是骶尾部期壓瘡（淤血紅潤期）。多因保護性約束時間過長，局部受壓過久，患者拒食，營養狀況差，及沒有做好局部皮膚護理所致。3、臂叢神經麻痹：多為一側，表現為上肢麻木，不能上抬、外展、旋轉、屈曲等。多因保護性約束時未將肢體置于功能位置，長時間牽拉和約束套過緊所致。4、其他意外：利用約束帶自縊或受到其他患者的傷害等。多因沒有及時巡視或沒有安排專人護理所致,保護性約束概念及應用,患者約束法的注意事項1,實施約束時，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能容納一、二手指為原則。2、密切觀察約束部位的皮膚狀況3、保護性約束屬制動措施，使用時間不宜過長，病情穩定或者治療結束后，應及時解除約束。需要較長時間約束者，每2小時松解約束帶1次并活動肢體，并協助患者翻身。4、準確記錄并交接班，包括約束的原因、時間、約束帶的數目，約束部位，約束部位的皮膚情況，解除約束的時間等。,保護性約束概念及應用,約束前的評估：1、患者的病情、年齡、意識狀態、生命體征及肢體活動度，有無皮膚摩擦破損及血液循環障礙等情況；2、患者及家屬對約束具使用目的及方法的了解、接受和合作程度。有無使用約束具而出現異常的心理反應，如內心不安、躁動、反抗等，避免因此造成患者自傷、撞傷等意外的發生,一定要向清醒的患者或家屬解釋約束的重要性、安全性注意事項等,中華人民共和國精神衛生法第四十條規定：精神障礙患者在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施。實施保護性醫療措施應當遵循診斷標準和治療規范，并在實施后告知患者的監護人。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,一、保護性約束、隔離的目的1、保障患者自身的安全。2、保護其他患者的人身安全。3、保障患者得到及時有效的治療，早日康復。4、保護醫護人員的安全，維持正常的醫療秩序。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,二、保護性約束、隔離的適應癥1、受幻覺、妄想等精神病性癥狀的影響，已經發生或即將發生自殺、自傷，沖動傷人、損物的精神障礙患者。2、受幻覺、妄想等精神病性癥狀的影響，對治療、檢查、護理不合作，擾亂醫療秩序的患者。3、有嚴重軀體疾病，必須臥床休息而患者又極不合作的狀況。4、實施特殊治療需要臥床者（電痙攣治療在患者意識尚未完全恢復前）。意識障礙、譫妄躁動的患者。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,三、保護性約束、隔離的實施1、辦理入院手續時患者或監護人簽署“保護性措施知情同意書”。2、臨床醫生、護士評估患者（情緒、合作程度、行為表現），努力勸導患者配合治療。如果確認患者屬于保護性約束、隔離的適應癥，醫生開具臨時醫囑（緊急情況下按口頭醫囑實施，事后補辦書面醫囑），并通知監護人。3、護理人員執行保護性約束、隔離時態度要和藹，做好解釋工作，向患者說明保護性約束的目的。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,三、保護性約束、隔離的實施4、醫生在病程記錄中記錄施行保護性約束、隔離的理由。5、護士記錄保護的時間和解除保護的時間，并記錄約束帶的數目。6、保護部位以運動幅度大的關節上下處為宜，松緊適宜，舒適體位。保護時勿用力過猛以防患者受傷。7、護士填寫“保護性約束觀察記錄單”，15分鐘記錄一次，觀察約束處皮膚是否破損、水腫、青紫發白及肢體活動情況，適時增減約束帶數目，動態評估患者約束后的情況，視患者情況盡可能縮短約束時間。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,三、保護性約束、隔離的實施8、保護性約束患者需隔離在單人房間或重癥觀察室內，必要時專人看護。9、約束期間做好基礎護理，按時供給患者足量的水分和營養，定時為患者排尿、排便，保持床單潔凈干燥。及時更換體位和保護姿勢，以免發生褥瘡、肢體麻痹及擦破傷。10、持續約束保護時間，白天小于4小時，夜間小于12小時，2小時松緊保護帶一次。病情穩定好轉后，立即解除約束、隔離。11、做到床旁交班：患者情況、軀體狀況、保護帶數目、保護時間。12、“保護性約束觀察記錄單”應該保留1年。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,四、患者保護性約束治療管理制度1、對患者實行保護性約束治療時，必須嚴格按醫囑執行，并做好解釋工作。2、科室建立保護性約束帶基數和登記本，每日三班清點并簽字3、執行保護性約束時按約束護理常規操作，做好床旁交接班工作。4、采取保護性約束治療的患者安置在指定房間，便于巡視及觀察。5、對被保護性約束的患者，責任護士定時巡視，負責觀察患者的安全，下班前必須向接班者交班。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,四、患者保護性約束治療管理制度6、根據患者病情決定保護性約束時間，約束后患者情緒安靜，危險行為降低，與醫生溝通后解除約束。7、實施保護性約束操作時，工作人員態度和藹，消除患者的緊張恐懼。8、嚴重自殺自傷的患者，執行保護性治療時必須有專人看護。9、責任護士填寫“保護性約束觀察記錄單”，記錄患者保護約束后的情況并簽字。,HL-08：約束、隔離等保護性醫療措施的管理,英國1800年頒布的精神錯亂法，1983年頒布的精神衛生法，強調要保護患者的權益和財產，不得非法拘禁精神患者，也明確了醫生有權采取強制措施。英國衛生部在1998年人權法草案中規定：在對精神患者實施強制治療前，首先應盡可能考慮非強制性治療原則；在決定是否采用強制性治療時，應同時考慮精神患者和公眾的安全原則；在實施強制性治療過程中，在顧及患者的最佳利益和公眾安全的同時，應盡可能少地限制患者自由的原則,與約束相關的法律規定,德國規定：實施約束和隔離措施的前提條件是被照管人會對自己的生命和健康造成極大的危害，而采取約束和隔離措施可以排除這一危險。需要獲得照管人的同意得到法院批準取得醫生的證明,與約束相關的法律規定,世界精神病學大會夏威夷宣言規定，精神科醫生不能利用職業特權侵犯任何個人和團體的尊嚴和權利，不能讓不正當的個人愿望、感情、偏見和信仰干擾治療。,與約束相關的法律規定,聯合國保護精神病患者和改善精神保健的原則（1991年聯大決議）規定，不得對患者進行人體束縛或非自愿隔離，除非根據精神病院正式批準的程序而且是防止即時或即將對患者或他人造成危害的唯一可用手段。所有人體束縛或非自愿隔離的次數、原因、性質和程度均應記入患者的病歷。受束縛和隔離的患者應享有人道的條件，并受到合格的工作人員的護理和密切經常的監督。在有私人代表或涉及私人代表時，應立即向其通知對患者的人體約束和非自愿隔離。,與約束相關的法律規定,與約束相關的法律規定約束與隔離的程序規范,第三十七條 約束與隔離的目的 對門、急診和住院治療的精神障礙患者暫時采取約束或者隔離等保護性醫療措施，應當出于以下目的（一）保障患者自身的安全。（二）保護其他患者的人身安全。（三）保障患者得到及時有效的治療，早日康復。（四）保護醫務人員的安全，維護正常醫療秩序 第三十八條 實施保護性醫療措施之前，精神科執業醫師、護士應當仔細評估患者的情緒、合作程度、行為表現等，努力勸導患者配合治療。,第三十九條 一般情況下，應當按照精神科執業醫師的醫囑實施約束或者隔離等保護性醫療措施。 特殊或者緊急情況下，可按精神科執業醫師的口頭醫囑實施緊急約束或者緊急隔離等保護性醫療措施，醫師應當在患者被緊急約束或者緊急隔離后8小時內補充書面醫囑，并在病程記錄內記載和說明理由。 醫師書面醫囑后的24小時內，醫療機構應當通知患者的監護人。,與約束相關的法律規定約束與隔離的程序規范,第四十條 約束后的巡視 精神科護士每15分鐘至少應當巡查一次被約束或者隔離的患者，每2小時應當松解約束保護帶一次。持續約束保護時間，白天不超過4小時，夜間不超過12小時。 患者被連續約束48小時或者隔離達72小時時，應當由具有副主任醫師以上職稱的精神科執業醫師對患者進行檢查，并對是否需要繼續采取約束或者隔離措施作出評估。,與約束相關的法律規定約束與隔離的護理觀察,第四十一條 老年精神障礙患者在住院期間，為防止發生意外，可以不經醫師醫囑，由病房護士長決定使用或者解除保護性約束措施。第四十二條 被約束患者的護理交接班應當在床邊進行，內容包括松緊情況、皮膚情況、保護帶數目、以及護理記錄是否完整、正確等。第四十三條 實施約束和隔離等保護性醫療措施的工作人員應當接受過約束技巧等方面的專門訓練,與約束相關的法律規定約束與隔離的護理觀察,對照我們的保護性約束觀察單是否符合法律的規定,精神衛生法第四十條：精神障礙患者在醫療機構內發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序的行為，醫療機構及其醫務人員在沒有其他可替代措施的情況下，可以實施約束、隔離等保護性醫療措施。實施保護性醫療措施應當遵循診斷標準和治療規范，并在實施后告知患者的監護人禁止利用約束、隔離等保護性醫療措施懲罰精神障礙患者,與約束相關的法律規定精神衛生法40條,僅限于患者發生或者將要發生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫療秩序，注意表述中沒有“等”，因此不得在其他情況下采取此措施。是在沒有其他可替代措施的情況下才能使用此措施。如果有其他可替代的措施，就不能使用實施保護性醫療措施應符合診斷標準和治療規范的要求，并應當嚴格遵守診斷標準和治療規范規定的程序、手段等要求實施保護性醫療措施后應告知患者監護人。為防止個別醫務人員違法使用保護性醫療措施侵害精神障礙患者合法權益，本條做了這樣的規定。起監督制約作用。,與約束相關的法律規定精神衛生法40條,特殊情況 自愿住院治療的患者在住院期間發生或將要發生傷害/危害行為時，是否可以約束？ 精神衛生法第四十條有關醫院內保護性約束的規定，針對所有精神障礙患者，因此也適用于自愿住院治療患者，但是應當注意：1、更加謹慎，盡量少用或者不用。自愿住院治療的患者很少出現“沒有其他可替代措施的情況”2、按照診療規范執行，事后告知監護人/近親屬,與約束相關的法律規定精神衛生法40條,精神衛生法第四十七條 醫療機構及其醫務人員應當在病歷資料中如實記錄精神障礙患者的病情、治療措施、用藥情況、實施約束、隔離措施等內容，并如實告知患者或者其監護人。,與約束相關的法律規定精神衛生法,精神衛生法第七十五條：醫療機構及其工作人員違反本法規定實施約束、隔離等保護性醫療措施的，由縣級以上人民政府衛生行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分；對有關醫務人員，暫停六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，給予或者責令給予開除的處分，并吊銷有關醫務人員的執業證書。,與約束相關的法律規定精神衛生法,保護性醫療措施的合理使用在臨床上通常是必要的，但需要有嚴格的使用標準及操作流程。因為一旦缺少規范和監督管理，可能就會導致不必要甚至濫用，不僅影響醫療質量，還有可能侵犯精神障礙患者的合法權益。同時，在防范危險行為時過分依賴約束、隔離等保護性醫療措施，也會使精神障礙患者的日常生活技能和應對醫療