臨床護理常用評估量表 天 津 市 永 久 醫 院 神經內科 王靜,1、自理能力評估表2、跌倒和墜床風險評估3、預防非計劃拔管評估4、Braden壓瘡評估表5、疼痛評估6、Glasgow昏迷評定量表（成人）7、Ramsay鎮靜評分8、Steward蘇醒評分9、Riker鎮靜和躁動評分 SAS10、痰液粘稠度分級11、氣道濕化效果判斷,12、靜脈炎分級標準13、口腔潰瘍分度標準14、燙傷深度分級15、肌力分級標準16、心功能分級標準17、Murray肺損傷評分（1988年）18、創傷評分（trauma score,TS）19、簡易床邊吞水測試20、簡易床邊吞水測試21、洼田飲水試驗22、洼田吞咽能力評定法,護理評估量表目錄,住院患者護理評估是從患者入院開始，持續的進行評估，直至患者出院。包括入院評估、高危因素評估、出院評估,高危因素評估：在患者首次風險因素評估的基礎上，對具有風險因素的患者必須建立相關的高風險因素評估表，如跌倒墜床、壓瘡、預防非計劃拔管、疼痛評估表進行高風險評估，并給予相應的護理措施并記錄。,自理能力評分是通過觀察及詢問患者的十項活動來評出分值，再根據分值劃出等級來界定患者的依賴程度也就是需照顧程度。由此來對家屬宣教使患者得到最大程度的照顧。,自理能力評估,自理能力評估量表,防跌倒墜床評估,在此評估項目以外有些僅此一項即可視為存在高危因素患者，如：眩暈，高血壓不穩定期，肢體功能活動障礙，肌力三級以下，待產疼痛，各大手術后等，即刻采取預防措施。除了表格中的護理措施，在住院中隨時提醒患者，不可穿過長的褲子，拖鞋及注意路面濕滑等宣教！,1. 入院評估后2. 病情發生變化隨時評3. 病情穩定每周評：每周評估后護理記錄中 記錄，評估后高危因素消失后取消相應護 理措施。,防跌倒墜床評估時機,跌倒和墜床風險評估表,所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分1分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床尾懸掛警示標識，評分2次/周；跌倒、墜床評分4分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床尾懸掛警示標識，評分1次/天并記錄。病人出現貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。,使用說明,患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態不穩，需他人幫助。,案 例 分 析,有跌倒病史,行動能力：無法穩定行走,排尿或排便需他人協助,有體位性低血壓可能,跌倒墜床評分：4分,非計劃性拔管評估表,Braden壓瘡評估表,Braden 評分是目前國內外用來預測壓瘡發生的較為常用的方法之一。根據六個因素作評估：感知能力、活動能力、移動能力、潮濕度、營養攝取能力、摩擦力和剪切力。總分為23分，分值越少，提示發生壓瘡的危險性越高。,Braden評分,Braden評估表,Braden評分,評估發生壓瘡的高危人群,評估壓瘡危險的程度如何,臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養不良危重病患者意識不清患者,危機分度 小于9分為極高危； 1012分為高危 1314分中度高危； 1518分低度高危； 18分無危機；注：評分 18分， 建議采取預防措施。,護理措施,1518分輕度危機,Braden評分,低風險組,低風險組患者護理措施：定時翻身保護病人足跟部注意處理好潮濕、 營養、摩擦力和 剪切力存在的問 題加強健康宣教,護理措施,1314分中度危機,Braden評分,中風險組,中風險組患者護理措施：采取低風險組預防措施應注意側臥時使用軟枕，使病人傾斜30度定時觀察，協助患者減少或者避免危險因素的發生床尾懸掛警示標識,護理措施,小于9分為極高度危機,Braden評分,高風險組,高風險組患者護理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標識,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,感覺：大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積。,2分,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。,2分,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,活動力：坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。,2分,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。,1分,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,營養：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物1/3所供食物；攝取水分較少。,1分,患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。,案 例,摩擦力和剪切力存在問題：需要協助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發生摩擦力；病人坐床上或椅子時經常出現向下滑動。,1分,Braden評分：9分措施：1、極高度危險預防護理措施； 2、補充營養 3、控制血糖，避免并發癥的發生。,分 析 結 果,臨床應用Braden評分是否及時？Braden評分結果是否符合患者的情況？Braden評分結果是否指導臨床護士采取了 恰當的預防措施及措施落實情況？患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識？進行預防措施后有無壓瘡的發生？發生壓瘡后有無上報并請會診？對潛在的問題提出有關的注意事項？,我們在使用過程中,疼痛評估方法,點口述分級評分法（VRS-5）,數字評分法(numeric rating scale, NRS),Text 1,Tt 4,用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標準： 0- 1：無痛；1- 3：輕度疼痛；3- 5：中度疼痛；5- 7：重度疼痛；7- 9：劇烈疼痛9-10：無法忍受此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,干擾睡眠較重,疼痛評估表,Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）,Text 1,Tt 4,對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。,5點口述分級評分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）,Text 1,Tt 4,0級：無疼痛。 1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 3級：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級：劇烈疼痛：干擾睡