術后鎮痛治療,江蘇省腫瘤醫院 黃鳳倫,原因及發生機理,原因：1、手術切口所致疼痛：屬淺表局限性疼痛2、內臟損傷所致疼痛：來源于內臟損傷，屬深部、非局限性疼痛，定位不明確。機理：,術后疼痛對機體的影響：,呼吸系統：限制性呼吸，抑制換氣，肺活量下降2530，SpO2下降，CO2蓄積，肺炎等一系列肺部并發癥。循環系統：內源性遞質和活性物質的釋放，HR、BP升高，心肌缺血、缺氧，心功能受抑制。,神經系統、內分泌、代謝影響胃腸道、泌尿系統凝血機制影響機體免疫功能影響精神狀態影響,術后疼痛程度的評估、鎮痛效果的判定標準,疼痛評估：VAS評分PrinceHenry評分法四級分法,鎮痛效果判定：無效部分緩解完全緩解,術后鎮痛的藥理學,非甾體類（NSAIDs）分類A：水楊酸類：阿司匹林為代表B：丙酸類：苯氧布洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生C：乙酸類：吲哚美辛D：芬那酸類：吡羅昔康、雙氯芬酸鈉E：氨基酚類：對乙酰氨基酚、選擇性環氧化酶抑制劑（西樂葆）,作用機制：1、抑制前列腺素介導的刺激（化學、機械）對感覺通道產生易化作用。2、抑制前列腺素環內過氧化物合成酶（COX）的合成作用，調節前列腺素的合成。3、均為COX抑制劑，阻滯機體對內源性炎癥介質傷害性感受反應。4、對感覺過敏中樞產生抑制作用，抑制中樞的外周對組織傷害的炎癥反應。,阿片類藥藥理學機制,阿片類鎮痛藥通過作用于中樞、外周的阿片類受體而發揮生物學效應，減弱中樞對外周刺激的反應而產生鎮痛作用，但不引起意識消失，不影響觸覺、視覺和聽覺。內源性神經肽（腦啡肽、 內啡肽）也與這些受體結合發生作用。,阿片受體在神經系統中的分布：阿片受體種類：、五種以及、亞型完全性阿片受體激動劑：以嗎啡為代表阿片類受體激動-拮抗鎮痛藥：阿片受體拮抗劑：納洛酮,術后鎮痛,術后鎮痛的方法，應根據疼痛的類型、程度、患者對疼痛的感知（理解）、所處的醫療、社會及環境條件等選用適宜的術后鎮痛方法。,口服途徑：1、不適用中重度術后疼痛。 原因：不易控制，到峰值效應時間長 要有良好的胃腸功能2、適用短小、不需迅速調整鎮痛水平的病人。3、單獨應用非甾體類藥或阿片類或兩者聯合應用。,經皮或經粘膜途徑1、多瑞吉2、芬太尼棒棒糖3、PCSA,肌肉注射優點：1、與口服比吸收快，達到血藥峰值所需時間短；2、簡單易行，無需特殊設備。缺點：1、注射部位疼痛，恐懼、延遲性呼吸抑制；2、血藥濃度差異大；3、藥物的吸收依賴注射部位的血流水平。4、最小鎮痛的血藥濃度個體差異小，對同一患者，血藥濃度微小變化（1020）即可由完全鎮痛到鎮痛不全；5、藥物吸收遲緩與治療窗口狹小，血藥濃度處于達到或超過鎮痛水平的時間僅占給藥間隔時間的35。,靜脈鎮痛：1、單次靜脈注射：優點：與肌注相比，可避免肌注起效慢、血藥濃度變化大的缺點。缺點：單次注射后，藥物快速再分布，縮短了鎮痛作用時間，故需要反復多次重復注射，有明顯的峰谷效應。,2、連續靜脈注射：優點：1、能保持比較恒定的血藥濃度，降低了間斷靜脈注射的峰谷效應。2、必須給初始負荷量。 缺點：當鎮痛水平要求變化時不能及時調整。,3、靜脈自控鎮痛（PCIA）：優點：1、具有靜脈連續給藥的優點，同時當鎮痛水平需要變更時，能及時給予小劑量藥物的靈活性，滿足個體化的需要。2、病人主動參與疼痛控制與治療。PCIA鎮痛藥的要求：1、高效，起效迅速，作用時間中等。2、反復給藥無蓄積及藥物動力學改變。3、有較大的治療窗。PCIA常用藥物為嗎啡、哌替啶、芬太尼。,中樞鎮痛：優點：1、克服靜脈、肌肉注射的缺點； 2、椎管內鎮痛是影響一級、二級神經元之間的聯系，干擾疼痛的傳導通路，不造成中樞抑制。3、無其他胃腸外給藥造成疼痛反復的缺點，提高了鎮痛效果。,鞘內給藥,鞘內單次注藥后即獲得較長時間的鎮痛效果，起效時間與藥物的脂溶性有關。作用時間與親水性有關，即親水性越強作用時間越長。方法：成人鞘內注射嗎啡0.254mg，20-60min出現鎮痛高峰，持續2-12h。臨床常用0.25-1.0mg嗎啡，而0.25-0.5mg嗎啡即可獲滿意鎮痛效果，且可降低潛在呼吸抑制的危險。,硬膜外腔給藥,特點：1、副作用小，呼吸抑制發生率低；2、經硬膜外腔給藥進入脊髓前必須通過硬脊膜，硬膜外腔中有血管、淋巴網、結締組織、脊神經前根、后根，因此藥物在硬膜外腔被脂肪吸收，能與脂溶性藥物結合，發揮鎮痛作用，同時一部分藥物被血管吸收，發揮全身性作用，還有明顯的再分布現象。,硬膜外自控給藥（PCEA）：PCEA的藥物組成：1、初始負荷量2、背景輸注量3、PCA劑量4、鎖定時間,PCEA常用藥物配方：1、嗎啡0.1mg/ml0.1%布比卡因2、芬太尼10ug/ml 0.1%布比卡因3、芬太尼40-60ug/ml 0.05-0.1%丁哌卡因4、芬太尼10ug/ml 0.1%羅哌卡因一般先注鎮痛5-10ml或0.5布比卡因芬太尼50-100ug或嗎啡2-5mg，持續輸注4-6ml/h，鎖定時間為15-30min。,硬膜外置管：依據不同手術，采用不同穿刺點置管。1、胸科手術：上胸段和中胸段2、上腹部、腎臟手術：下胸段和腰段3、下腹部、下肢、婦科手術：腰段即應將硬膜外導管置于手術切口相應節段的中段或中下2/3。,硬膜外鎮痛的優缺點：連續給藥：優點：1、頭向擴散，副作用少；2、避免單次給藥的峰谷效應；3、可同時與低濃度局麻藥合用；4、可用短效阿片類藥；5、注射導管為無菌狀態，注射危險小；6、維持簡便易行，無需反復注射。缺點：需要復雜設備。,間斷硬膜外注射：優點：簡單，無需特殊設備。缺點：1、僅限少數幾種阿片藥；2、相對副作用發生率高；3、每8-12小時重復；4、不能用局麻藥；5、難于滴定藥物劑量。,硬膜外術后鎮痛并發癥,阿片類藥神經系統并發癥,PCEA術后鎮痛的副作用（）,硬膜外鎮痛不全的處理硬膜外鎮痛的安全性：主要并發癥：誤入蛛網膜下腔感染硬膜外血腫,預防原則：1、聯合應用低濃度局麻藥與阿片類藥，嚴格執行操作規范，嚴密觀察初始劑量后評估神經功能。2、堅持每日檢查導管，監測體溫曲線，定期評估有無感染癥狀。3、術前有凝血功能障礙，術中需肝素化者，必須在硬膜外穿刺1小時后才能進行肝素化。4、硬膜外血腫與抗凝治療有關，必須監測凝血功能與神經功能。5、合理進行術中凝血功能監測，對國際標準化比率超過1.5的病人，神經功能檢查應持續至拔管后24h。6、PCEA鎮痛期間，應監測呼吸功能和鎮靜評分。,周圍神經阻滯,機理：局麻藥擴散到神經膜，抑制鈉離子通道，阻斷除極化所需要的鈉離子內流與神經的傳導，使神經處于正常的極化狀態。,方法：局部浸潤肋間神經阻滯肋間神經冷凍髂腹股溝神經阻滯陰莖神經阻滯臂叢神經阻滯胸膜間隙鎮痛經皮神經電