,皮膚燒燙傷的現場救護,第一節,傳統的燒傷治療方法和幾乎與人類歷史一樣久遠。1958年，上海廣慈（瑞金）醫院成功救治了燒傷總面積89，度燒傷23的鋼鐵工人邱財康，打破了當時國際上“燒傷面積超過80便不可治愈”的定論。,我國的燒傷治療尤其是大面積燒傷治療自1958年以來有很大的促進與發展。目前全國整體燒傷治愈率達到90部分醫院治愈率達到99,一、燒傷的概念與特點,1.概念燒傷泛指各種熱力對人體體表皮膚、深部組織和器官的損傷，包括火焰燒傷、熱金屬和熱液燙傷。某些非熱力因素，如電、化學物質、射線等，亦可使機體組織遭受一定程度的類似燒傷的損傷。,2.燒傷創傷的特點和一般病程,燒傷創面極易感染治療及愈合過程復雜，時間較長創面愈合后可留有疤痕攣縮和功能障礙等后遺癥大面積燒傷可引起全身狀況的變化和內臟損害，發生休克、膿毒癥和涉及各專科的并發癥，死亡率很高。,休克期,大量體液滲出，2-3h最快，8h達到高峰，48h開始回吸收。 此期易發生低血容量性休克。,感染期（48-72h后）,皮膚生理屏障破壞創面、滲液利于細菌生長繁殖，產生毒素,感染,燒傷創面膿毒癥,修復期,I燒傷：3-7天自行修復淺II 燒傷：2周愈合，有色素沉著深II 燒傷：3-4周愈合，留有瘢痕 III燒傷：靠皮膚移植修復，留有瘢 痕，影響功能,3.通常將以下創傷并入燒傷,這些創傷與燒傷的局部損害相類似，但都有自身的一些特點電燒傷可造成深部組織和重要器官損害化學燒傷可合并中毒射線燒傷不僅有局部損傷，而且可并發全身急性或慢性放射病。,二、燒傷傷情判斷,1.致傷原因（熱源）、時間、現場情況2.決定燒傷嚴重程度的幾個因素：燒傷的面積和深度的估計是否伴吸入性損傷或合并傷或中毒等患者的年齡與傷前的健康等情況傷后能否得到及時處理創面有否污染,通過詢問交談、查體，進行* 呼吸功能評估：缺氧？窒息？* 循環血容量評估（有無血容量不足）：皮膚發紺？意識障礙？脈搏細弱？口渴？血壓下降？尿量少？,3.燒傷面積的估計方法,燒傷面積的估計方式 燒傷面積以相對于體表面積的百分率來表示用以估計燒傷面積的方法手掌法九分法Lund-Browder圖表法,手掌法,無論年齡大小或性別差異，每個人若將自已的一只手的五指并攏，通常此時這只手掌側面的全部面積約占其自身體表面積的1%。五指自然分開的手掌面積為1.25%。醫學臨床工作中，常以此估計較小面積的燒傷。,中國九分法,成人頭、面、頸面積為9%，雙上肢面積為18%（2個9%），軀于包括會陰面積為27%（3個9%），雙下肢含臀部面積為46%（5個9%+1%），共為119%+1%=100%,Lund-Brouder圖表法,由于年齡因素，采用Lund-Browder圖表法分別適用于兒童與成人，計算較準確，此法亦將兒童生長發育的變化因素考慮在內,4.燒傷深度的判斷,燒傷深度的判斷一般采用三度四分法，即I度、淺II度、深II度和III度。臨床上據創面表現劃分燒傷深度創面的組織病理學是劃分燒傷深度的理論依據。,皮膚結構：表皮和真皮層,I度燒傷紅斑性燒傷,僅損傷表皮淺層。基底細胞未損傷。皮膚輕度紅腫、干燥無水泡、灼痛；傷后3天左右紅、腫、痛消失，脫屑愈合。,I燒傷（紅斑性燒傷）,淺II度燒傷 水皰性燒傷,傷及表皮和真皮乳頭層。表皮與真皮間有血漿樣液體聚積，形成水皰，皰壁薄、基底潮濕發紅。創面基底淡紅色，間有鮮紅斑點劇痛，局部水腫明顯。通常無嚴重感染，傷后2周內愈合，愈合后有色素沉著,淺II度燒傷,淺II燒傷（水皰性燒傷）,深II度燒傷,損傷深達真皮層，水皰較小、泡壁厚，創面表層容易剝脫，可以有皮膚附件殘留。創面見基底蒼白或紅白相間。質地較韌。創面逐漸干燥后可見微小血管網栓塞，感覺遲鈍。,深II燒傷（水皰性燒傷）,深II度燒傷(傷皮易剝脫),一般3-4周愈合，愈合后的表皮脆弱較薄易破損，易感染形成小膿皰，可留有增生性疤痕。,III度燒傷 焦痂性燒傷,全層皮膚受損：包括深達皮下脂肪，甚至有肌肉和骨骼的損傷。受傷皮膚干燥，皮膚無彈性、感覺消失，堅硬如皮革，臘白、焦黃或炭化成焦痂。皮下樹枝狀栓塞血管。,三度創面需經焦痂分離脫落，基底形成肉芽組織，周圍上皮匍行、創面收縮才能愈合。愈合時間長達數月，較大的三度創面需手術植皮方能愈合。,燒傷深度鑒別,5.燒傷程度鑒別,中重度呼吸道燒傷指波及喉以下者,吸入性損傷*,診斷依據：* 吸入火焰、蒸汽、濃煙等致* 燃燒現場相對封閉* 口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷* 呼吸道刺激癥狀：聲啞 呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰,1） 電擊傷* “入口”損傷比“出口”嚴重* “入口”皮膚焦裂樣洞穴* 出入口之間深部組織不規則進行性壞死* 局部反應重、全身反應輕,6.特殊類型燒傷的特點,2）化學燒傷 硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致* 少見水皰* 皮革樣焦痂* 創面蠟白/青灰色* 疼痛劇烈,迅速了解并終止致傷因素，簡單估計燒傷面積和判斷創面深度及嚴重程度。決定是否求援，開展有效的現場救護。保持吸入性損傷患者呼吸道通暢，必要時作氣管插管或施行氣管切開術。排除合并傷，如骨折、脊柱損傷、內臟損傷、出血、顱腦損傷等。根據循環情況，制訂液體復蘇方案。,三、燒傷急救處理步驟,（一）現場救護,1. 迅速脫離致熱源 火燒傷 水燙傷 化學燒傷立即脫去燃燒或高溫熱液的衣服（尤其是任何易燃物質如合成材料的襯衫或含有油類的衣褲），低溫清水或鹽水沖/泡降溫。,奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？,水療：常用于現場急救以減輕致傷程度；也用于大面積燒傷殘余創面和脫痂后創面感染者（促進創面愈合，引流膿液）,化學燒傷的現場急救處理,用大量流動沖洗創面沖洗時間宜長， 可達半小時以上磷燒傷應立即沉浸于水中以免接觸空氣，然后輕輕清洗磷粒子，再用1%硫酸銅清洗燒傷區域使之形成磷化銅薄膜減輕損害注意防止化學物中毒,2. 搶救生命和維持心、腦功能3. 保持呼吸道通暢：鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰，及時清理口鼻分泌物，必要時環甲膜穿/切術。4. 保護燒傷創面預防感染5. 預防休克：口服含鹽飲料，現場輸液6. 鎮靜止痛（度冷丁？）7. 盡快轉送,哪些患者需要住院治療,成人淺度燒傷大于10%體表面積大于5%體表面積的幼兒燒傷存在深度燒傷和III度燒傷需要手術治療一些深度燒傷創面估計不能在3周自愈者,面、頸、會陰、手或足燒傷較深者如有條件年齡小于2歲或大于70歲的患者應住院為宜,（二）創面處理,1. 創面初期處理：燒傷清創術 * 修剪毛發、指甲 * 去除創面的腐爛表皮 * 用生理鹽水/ 碘伏消毒、清洗創面 * 大水皰：抽液,2.小燒傷創面（急診）處理：淺度燒傷水皰一般不要去除創面水皰已破深度燒傷水皰應清除創面在清創后可使用局部藥物1%磺胺啶銀霜，然后覆以多層棉紗小面積燒傷表淺且無吸入性損傷者可在門診治療,患者回家前應該做到的重要事情：應囑患者抬高患肢全身應用破傷風類毒素和青霉素,3.大面積燒和重度傷患者的處理,大面積燒傷患者首先應立即按“ABC”原則處理A為Airway，保持氣道通暢B為Breathing，應予以吸氧C為Circulation，即開放靜脈立即輸液支持循環,4. 包扎療法 用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者 * 涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏 * 蓋3cm厚的敷料 * 露出肢端,5. 暴露療法 用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴重感染者,在滲出期，創面可用藥物（制菌、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長因子。,堿性纖維生長因子bFGF 胰島素樣生長因子-IGF）,6. 去痂 主要用于III度燒傷病人(多在傷后4-7天) 切痂：切除燒傷組織達深筋膜 削痂：削除壞死組織至健康組織平面,7. 植皮 來源：自體皮/異體皮 方法：大張自體皮移植 皮片/網狀自體皮移植 大張異體皮開洞嵌入自體皮 （ “中國法”） 自體微粒皮（1mm2）植皮,（三）整體治療*,1. 防治低血容量性休克 液體療法2. 防止感染,3.恢復期評估與治療,1）營養狀況2）運動功能（體位與活動）3）防止疤痕抓瘙和紫外線傷等,4）心理和社會支持狀況（1）認知程度（2）心理承受程度（3）家屬心理狀態,謝謝！,請珍視生命！,第二節,創傷的止血,一出血的類型,外出血 皮下出血,出血種類,1. 按出血部位分： 內出血：身體深部組織或內臟損傷出血(體表見不到在出血，稱內出血,因不易發現更危險) 外出血：體表的傷口出血2. 按損傷血管分： 動脈出血：量大、鮮紅，呈噴射狀、搏動性 靜脈出血：暗紅色，持續從傷口外溢、冒血 毛細血管出血：鮮紅的點、片狀滲血,二止血概述,止血的目的： 控制出血 保持有效的血容量 防止休克 挽救生命 為成功救治贏得時間,一般止血法適用于創口小的出血；局部用生理鹽水沖洗，周圍用75%的酒精涂擦消毒，然后蓋上無菌紗布，用繃帶抱緊即可；如頭皮或毛發部位出血，應剃去毛發再清洗、消毒并包扎。,6鉗夾止血法,2敷料加壓包扎法,1指壓法,5止血帶法,3填塞止血法,4屈肢加壓法,7其他：止血海綿等,現場救護的止血方法,三、指壓止血法,運用手指或手掌壓迫傷口近心端的動脈干至深部骨面上，阻斷血流，以達到迅速制止出血的目的。,適用于體表能摸到搏動的動脈。,指壓止血法的概念,適用于頭部和四肢某些部位的大出血。 優點：止血迅速、不需要任何工具。 缺點：止血不能持久，多處、多人難以處理。,1.顳淺動脈1）解剖要點：分布: 顳部和顱頂部軟組織。搏動點: 耳屏前方,顴弓根部.,2）止血方法可用食指或拇指，在顳下頜關節稍上方，將該動脈搏動處壓向深部的顳骨上.3）止血區域： 一側顳、頭頂部,1)解剖要點：分布:于咽、腭扁桃體、下頜下腺和面部軟組織。搏動點:在下頜緣處,2.面動脈,2）止血方法可用食指或拇指， 在下頜骨下緣與咬肌前緣交界處，將該動脈壓向下頜骨下緣。3）止血區域眼裂以下至下頜骨下緣的面部。,指壓面動脈：適用于顏面部外傷大出血。用一手拇指和食指或拇指和中指分別壓迫雙側下頜角前約1厘米的凹陷處，阻斷面動脈血流，因為面動脈在顏面部有許多小枝相互吻合，所以必須壓迫雙側。,3.頸總動脈,1）解剖要點 頸總動脈行于胸鎖乳突肌深面，到甲狀軟骨上緣平面分為頸內、外動脈。搏動點: 胸鎖乳突肌中段的前緣。,2）止血方法 頸總動脈在胸鎖乳突肌前緣中點處(平環狀軟骨弓)，將該動脈向后壓至第6頸椎橫突。3）止血區域 一側頭面部注意：該動脈分支頸內動脈分布到腦，嚴禁兩側同時或長時間壓迫，腦缺血而致昏迷。,4.鎖骨下動脈,1）解剖要點 鎖骨下動脈出胸廓上口后在頸根部行于鎖骨后下方，至第一肋骨外側緣進入腋窩。主要分布頸、腋、臂部。在鎖骨上窩能摸到鎖骨下動脈的搏動，其后下方為第1肋骨。,2）止血方法 鎖骨下動脈在鎖骨上窩處,將該動脈壓向第一肋骨傷上.3)止血區域 上肢、肩、腋部。,5.肱動脈,1）解剖要點 分布:上肢。 搏動點: 肱二頭肌內側溝。,肱動脈全長在肱二頭肌內側均可摸到，其外后側為肱骨。將肱動脈向外后壓向肱骨可達到止血目的。,2）止血方法：將肱動脈壓向肱骨。3）止血區域：前臂及手。,方法一,方法二,指壓肱動脈,6. 橈、尺動脈 1）解剖要點： 分布：于前臂、手部。并參與 掌淺、深弓形成。搏動點：在腕橫紋上方。,2）止血方法 將橈、尺兩動脈分 別壓向橈、尺骨。3）止血區域 手部。,用兩手拇指和食指分別壓迫傷側手腕兩側的橈動脈和尺動脈，阻斷手部大出血。因為橈、尺動脈在手掌部有廣泛吻合，所以必須同時壓迫雙側。,7. 指掌側固有動脈1）解剖要點 該動脈在掌指關節附近，分別到第25指的相對緣，沿指掌側腱鞘兩側行到指末端。分布：第25指。,2）止血方法 將手指兩側動脈壓向近節指骨。3）止血區域 手指。,指壓指(趾)動脈,8.股動脈1）解剖要點 分布： 下肢。搏動點：腹股溝(韌帶) 中點下方。,2）止血方法 股動脈用雙手或止血帶加墊，用力將該動脈在腹股溝韌帶下方，動脈搏動處壓向深面即可。3）止血區域：下肢。,自救法,互救法,指或手掌壓股動脈,9. 脛后動脈1）解剖要點分布：小腿后肌群、腓骨和附近肌肉及足底肌。搏動點：在內踝和足跟之間。2）止血方法將該動脈搏動點壓向跟骨。3）止血區域： 足底。,10. 足背動脈1）解剖要點分布：足背、足底。搏動點：在內外踝連線中點處，深面為距骨和足舟骨。2）止血方法 內外踝連線中點，將該動脈壓向深部的距骨和足舟骨。3）止血區域： 足背。,四、止血帶止血法,只在四肢大血管損傷、出血兇猛，而且在其它方法不能止血時適用。,止血帶有橡皮止血帶(橡皮條和橡皮帶)、氣性止血帶(如血壓計袖帶)或布帶止血帶。,氣性止血帶(如血壓計袖帶),布帶止血法,使用止血帶應注意：1. 部位：上臂外傷大出血捆扎上1/3處，前臂或手大出血應扎在上臂的下1/3處，（上臂中部的神經走行貼近肱骨易被損傷）。下肢外傷大出血應扎在大腿中、下1/3交界處。2. 襯墊：使用止血帶的部位應該有襯墊，否則會損傷皮膚。可扎在衣服外面，把衣服當襯墊。,3. 松緊度：應以出血停止、遠端摸不到脈搏為合適。過松達不到止血目的，過緊會損傷組織。4. 總時間和放松補血：不應超過5小時，原則上每小時要放松一次，時間為1分鐘。5. 標記：使用止血帶者應有明顯標記記錄并貼在前額或胸前易發現部位，寫明時間。如立即送醫院，但必須當面向值班人員說明扎止血帶時間和部位。,解除止血帶：要在輸液、輸血和準備好有效的止血手段后緩慢松開止血帶，切忌突然完全松開，并應觀察是否還有出血。,五、屈肢加墊止血法,適用于四肢止血。骨折及脫位禁用。,六、填塞和包扎止血法,適用：各種傷口方法：先用無菌紗布覆蓋壓迫傷口，再用三角巾或繃帶用力包扎。代用品：在沒有無菌紗布時可使用消毒衛生巾、餐巾等替代。,對軟組織內的血管損傷出血，用無菌綁帶、紗布填入傷口內壓緊，外加大塊無菌敷料加壓包裹,先用鑷子夾住無菌紗布塞入傷口內，如一快紗布止不住血，可再加紗布，包扎固定。 顱腦外傷引起的鼻、耳、眼等處出血不能用填塞止血法。,方法：用無菌敷料覆蓋傷口，然后用紗布、綿墊放在無菌敷料上，再用繃帶或三角巾加壓包扎。包扎時松緊要適宜：既能止血，又不阻斷肢體的血流為準。,第三節 包扎,一、包扎的目的與材料,1.包扎的目的 幫助止血、預防休克； 保護傷口和深部的神經、肌肉、肌腱及內臟； 固定敷料、防止污染； 減輕疼痛、利于轉運。,2.傷口包扎的基本要求：干凈：接觸傷口面的敷料必須保持無菌輕而快：動作輕巧、快速，以免增加疼痛準而牢：包扎要牢靠，松緊度要適宜， 打結處要避開傷口和不宜壓迫部位。,3.常用的包扎用品： 常用的醫用包扎材料有急救包、繃帶、紗布、尼龍網套、三角巾、 創可貼、多頭帶等。 緊急情況下可就地取材，如相對干凈的 毛巾、衣服、手絹、床單、被單等。,二、繃帶包扎法,繃帶包扎法注意事項:先清創，再包扎不水洗（化學傷除外）不輕易取異物不送回脫出體腔的內臟動作輕柔、松緊適當、指（趾）端外露包扎后的肢體保持功能位置,1.環形包扎法：用于肢體粗細相等的部位,2.螺旋包扎法：用于肢體粗細相差不多的部位,3.螺旋形反折包扎法：用于肢體粗細不等的部位,4. “8” 字形包扎法：用于肩、肘、膝、踝等關節部位,5.回返包扎法：用于頭和斷肢殘端，肢體離斷傷的處理。,適合于較大創面和一般包扎難以固定的創面：頭頂、面、眼、胸、肩、手腳懸吊肢體以減輕肌肉負擔頭部風帽式包扎法面部包扎法胸部包扎法手、足等處包扎法,三、三角巾包扎法,1. 頭部帽式包扎： 底邊疊成約2橫指、齊眉、頂角向后。 兩底角騎耳向頭后拉，頭后部交叉壓頂角。 繞回前額齊眉打結。 頂角逐次拉緊，折疊后掖入頭后交叉處內。,頭頂帽式包扎,2. 頭部面具式包扎 適用于顏面部外傷。把三角巾一折二，頂角打結放在下頜正中，兩手拉住底角罩住面部，然后雙手持兩底角拉向枕后交叉，最后在額前打結固定。可以在眼鼻處提起三角巾，用剪刀剪洞開窗,3. 三角巾頭部十字包扎： 適用于下頜、耳部、前額、顳部小范圍傷口。將三角巾疊成三指寬帶狀放于下頜敷料處，兩手持帶巾兩底角分別經耳部向上提，長的一端繞頭頂與短的一端在顳部交叉成十字，然后兩端水平環繞頭部經額、顳、耳上、枕部與另一端打結固定。,4. 單眼傷包扎將三角巾折疊成條帶狀將其中段斜放在患側眼部，救護者同方向手持朝上。三角帶下段繞下頜處折上后側繞頭扣至前額處壓帶上段。三角帶上段自然垂下折繞對側相對打結。 如有眼球脫出，眼眶處應加環形墊圈后復蓋敷料。,單眼傷包扎,5. 雙眼傷包扎將三角巾折疊成4指寬。取帶中段先蓋住一側傷眼。把下端從耳下經枕后到對側耳至兩眉間上方壓住上端，繼續繞頭部，將上端反折斜向下，壓住另一只眼，再經耳下繞至對側耳上與另端打結，成八字形。如有眼球脫出者，應在眼眶處加環形墊圈后蓋敷料后包扎。,雙眼包扎,6.頸部外傷三角巾包扎,傷員健側手臂上舉抱住頭部，將三角巾折成帶狀，中段壓緊覆蓋的紗布，兩端在健側手臂根部打結固定。 （繃帶包扎的方法基本與三角巾相同，只是改用繃帶，環繞數周再打結）,7. 三角巾胸部包扎,適用于一側胸部外傷。將三角巾的頂角放于傷側一邊的肩上，使三角巾底邊正中位于傷部下側，將底邊兩端繞下胸部至背后打結，然后將三角巾頂角的系帶穿過三角底邊與其固定打結。,將燕尾式