機械通氣患者的鎮靜鎮痛,咸寧市中心醫院同濟咸寧醫院ICU 李星,概要,機械通氣鎮靜的需求機械通氣鎮靜的適應癥鎮靜的實施方法如何進行鎮靜評估應注意的問題,機械通氣的目的,以下原因使機械通氣達不到目的,1、疼痛2、焦慮3、躁動4、譫妄5、睡眠剝奪6、人機對抗7、不配合治療,機械通氣患者鎮靜的目的,1、減輕患者焦慮、躁動、甚至譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠覺醒周期，并誘導遺忘，消除其對病痛的記憶2、消除或減輕患者的軀體不適感，使患者耐受氣管插管，預防患者自己拔管3、有利于血流動力學穩定,機械通氣患者鎮靜的目的,4、抑制呼吸中樞的呼吸驅動力，使機械通氣與患者的自主呼吸同步5、降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負擔6、減少各種應激和炎性損傷，減輕器官損害,睡眠障礙,睡眠是人體不可或缺的生理過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復、減低細胞免疫功能睡眠障礙的類型包括1)失眠2)過度睡眠3)睡眠-覺醒節律障礙,ICU病人鎮痛鎮靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,焦慮,一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態50以上的ICU病人可能出現焦慮癥狀特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。,躁 動,是一種伴有不停動作的易激惹狀態，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態,躁 動,躁動在ICU病人中非常普遍,46.1%,70.8%,躁動明顯增加醫療意外的發生率,躁 動,躁動明顯增加醫療意外的發生率,譫妄,是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態短時間內出現意識障礙和認知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關鍵不適當的使用鎮靜鎮痛藥物可能會加重譫妄癥狀,有些譫妄病人，接受鎮靜劑后會變得遲鈍或思維混亂，導致躁動,機械通氣鎮靜的適應征,鎮靜時的氧耗顯著降低,機械通氣鎮靜的目的,便于臨床治療易于呼吸機同步、減少意外(拔管),機械通氣鎮靜的目的,便于臨床治療易于呼吸機同步、減少意外(拔 管),46/(426)氣管插管意外拔除,意外拔管,鎮靜的方法,在鎮痛鎮靜治療之前應盡量明確引起病人產生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因.盡可能采用非藥物手段（包括環境、心理、物理療法）祛除或減輕一切可能的影響因素.在此基礎之上，開始鎮痛與鎮靜治療,靜脈麻醉藥的臨床應用史,ICU中常用的鎮靜藥和鎮痛藥,嗎啡 哌替啶芬太尼 舒芬太尼氟哌利多 安定咪唑安定 異丙酚右美托咪定使用最廣泛的藥物：苯二氮卓類藥物異丙酚,鎮靜治療,保持病人安全和舒適是ICU綜合治療的基礎理想的鎮靜藥應具備以下特點：起效快，劑量效應可預測；半衰期短，無蓄積；對呼吸循環抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉等。目前尚無藥物能符合以上所有要求。目前ICU最常用的鎮靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚。,鎮靜治療,ICU病人鎮痛鎮靜治療指南2007 ,CMA-SCCM,如何進行鎮靜評估,疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效的觀察與評價：ICU病人的鎮靜鎮痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害。需要對重癥病人疼痛與意識狀態及鎮痛鎮靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態的評估是進行鎮痛鎮靜的基礎，是合理、恰當鎮痛鎮靜治療的保證。,疼痛評估,疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。,疼痛評估,語言評分法(VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。,疼痛評估,面部表情評分法：（FPS）由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構成，程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數字來反映最接近其疼痛的程度。 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛劇烈 疼痛難忍,鎮靜評估,定時評估鎮靜程度有利于調整鎮靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮靜評分系統應使各參數易于計算和記錄，有助于鎮靜程度的準確判斷并能指導治療。,鎮靜和躁動的主觀評估,Ramsay評分是臨床上使用最為廣泛的鎮靜評分標準，分為六級，分別反映三個層次的清醒狀態和三個層次的睡眠狀態。Ramsay評分被認為是可靠的鎮靜評分標準，但缺乏特征性的指標來區分不同的鎮靜水平。,Ramsay 評分,清醒鎮靜狀態示意圖,注意事項,嚴格掌握適應癥，避免濫用藥制定鎮靜方案、鎮靜評估，避免過度用藥每日喚醒盡早脫機加強教育,ICU常用鎮痛藥物,阿片類鎮痛藥優點：起效快，易調控，用量少，較少的代謝產物蓄積及費用低廉。缺點：呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱，部分病人還可引起幻覺、加重煩躁。常用藥物：嗎啡、芬太尼、舒芬、瑞芬。,ICU常用鎮靜藥物,1.苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類是較理想的鎮靜、催眠藥物。其本身無鎮痛作用，但與阿片類鎮痛藥有協同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量 。苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢 。苯二氮卓類藥物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產生 。ICU常用為咪唑安定、氯羥安定及安定。競爭性拮抗劑氟馬西尼 。,機械通氣病人連續靜脈注射鎮靜藥和鎮痛藥的劑量,藥物.負荷量(mg/kg). .維持量(mg/kg/h）咪唑安定.0.02-0.2.0.02-0.1異丙酚.0.005-0.01.0.2