哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院 王治英,婦產科護理學,第十章妊娠合并癥婦女的護理,目錄,一、心臟病二、糖尿病三、病毒性肝炎,重點難點,重點,妊娠合并心臟病、糖尿病、病毒性肝炎臨床表現，預防和治療原則。心功能分級的標準OGTT的方法和診斷標準妊娠糖尿病病人自我血糖監測方法、飲食和運動指導,難點,妊娠與心臟病、糖尿病、病毒性肝炎之間的相互影響、以及疾病對母兒的影響預防心衰的護理措施妊娠合并糖尿病病人飲食指導,第一節心臟病,概述我國孕、產婦死因中高居第二位非直接產科死因的首位我國發病率約為1%,第一節 心臟病,妊娠、分娩對心臟病的影響妊娠期：心臟前負荷增加血容量增加妊娠早期：心排出量增加妊娠晚期：心率增加心臟移位,第一節 心臟病,妊娠、分娩對心臟病的影響分娩期：前后負荷增加，右向左分流第一產程：血容量增加，外周循環阻力增高；中心靜脈壓升高第二產程：外周循環阻力增加，肺循環壓力增加，內臟血液向心臟回流增加第三產程：血流動力學急劇變化,第一節 心臟病,妊娠、分娩對心臟病的影響產褥期：前負荷增加產后3日內，子宮復舊，組織間液回流至體循環傷口痛、宮縮痛、分娩疲勞、新生兒哺乳等負擔,第一節 心臟病,妊娠、分娩對心臟病的影響心臟病的危險時期妊娠3234周分娩期（第一產程末、第二產程）產褥期的最初3日內,第一節 心臟病,第一節 心臟病,心臟病對妊娠、分娩及胎兒的影響妊娠：不影響受孕分娩：多以剖宮產終止妊娠胎兒：發育影響、藥物毒性、遺傳,第一節 心臟病,處理原則防治心力衰竭和感染，建立妊娠合并心臟病孕產婦搶救體系非孕期：妊娠風險咨詢和評估妊娠期決定能否繼續妊娠：12周行人流術，12周進行風險評估,第一節 心臟病,處理原則妊娠期定期產前檢查防治心力衰竭分娩期：陰道助產、剖宮產產褥期：產后3日內，防心衰,第一節 心臟病,護理評估健康史不良孕產史心臟病診治史適應狀況及遵醫行為,第一節 心臟病,護理評估身心狀況判定心功能狀態：級+客觀檢查分A、B、C、D 4級癥狀和體征：呼吸、心率、活動受限、發紺、早期心力 衰竭征象、胎兒狀況等心理-社會狀況：疾病知識、家庭社會支持系統、母親角色、焦慮、恐懼等,第一節 心臟病,護理評估輔助檢查24小時動態心電圖、X線、超聲心動圖（UCG）、胎兒電子監護儀、無應激試驗、生化系列,第一節 心臟病,常見護理診斷/問題活動無耐力 與心排血量下降有關潛在并發癥：心力衰竭、感染,第一節 心臟病,護理措施非孕期：避孕妊娠期加強孕期保健：定期產檢識別早期心力衰竭的征象預防心力衰竭急性心力衰竭的緊急處理,第一節 心臟病,護理措施分娩期嚴密觀察產程，防心衰給予生理及情感支持，降低產婦及家屬焦慮,第一節 心臟病,護理措施產褥期監測心功能狀態促進親子關系建立，避免產后抑郁制訂詳細出院計劃,第二節糖尿病,第二節 糖尿病,妊娠合并糖尿病類型糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的基礎上合并妊娠 ，不足10%妊娠期糖尿病：妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現的糖尿病，占90%以上,第二節 糖尿病,妊娠、分娩對糖尿病的影響妊娠期：葡萄糖需要量增加，易低血糖分娩期：糖原消耗增加，及時調整胰島素使用劑量產褥期：抗胰島素物質消失，胰島素用量立即減少重點：根據血糖水平調整胰島素用量,第二節 糖尿病,糖尿病對妊娠、分娩的影響孕婦流產：發生率達15%30%妊娠期并發癥：妊娠期高血壓疾病、手術、產后出血、糖 尿病酮癥酸中毒感染：外陰陰道假絲酵母菌病、產褥感染等 羊水過多：非糖尿病孕婦多10倍增加再次妊娠患GDM的風險，17%63%將發展為2型糖尿病,第二節 糖尿病,糖尿病對妊娠、分娩的影響 胎兒巨大胎兒：發生率高達25%40%流產和早產胎兒生長受限：發生率為21%胎兒畸形：為正常妊娠的710倍,第二節 糖尿病,糖尿病對妊娠、分娩的影響 新生兒新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖,第二節 糖尿病,處理原則糖尿病婦女妊娠前確定妊娠的可能性妊娠期加強母兒監護監控血糖選擇分娩方式,第二節 糖尿病,護理評估健康史不良孕產史本次妊娠經過病情管理：血糖監測目前用藥情況潛在高危因素,第二節 糖尿病,護理評估身心狀況癥狀與體征：三多癥狀、體重、視力、胎兒發育、產科 并發癥等 糖尿病分期及預后心理-社會評估：評估疾病知識、認知態度、焦慮、恐懼 心理，社會及家庭支持系統等,第二節 糖尿病,輔助檢查糖尿病合并妊娠診斷：空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L（126mg/dl）75g口服葡萄糖耐量試驗：服糖后2 h血糖11.1mmol/L（200mg/dl）伴有典型癥狀，隨機血糖11.1mmol/L（200mg/dl）糖化血紅蛋白6.5%,第二節 糖尿病,輔助檢查24周后首次就診：75g 口服葡萄糖耐量試驗、 空腹血糖胎兒監測肝腎功能、眼底,第二節 糖尿病,常見護理診斷/問題有血糖不穩定的危險 與血糖代謝異常有關知識缺乏：缺乏血糖監測、妊娠合并糖尿病自我管理等相關知識,護理措施非孕期 確定妊娠的時機妊娠期健康教育母兒監護：自我血糖監測、腎功能、眼底、胎兒監測營養治療、運動干預合理用藥提供心理支持,第二節 糖尿病,護理措施分娩期終止妊娠時機：妊娠39周后或依據病情決定分娩方式：陰道分娩、剖宮產分娩時護理：預防低血糖、減少分娩并發癥新生兒護理：定時滴服葡萄糖液,第二節 糖尿病,護理措施產褥期調整胰島素用量預防產褥感染建立親子關系，避孕指導隨訪：GDM婦女在產后612周進行隨訪,第二節 糖尿病,第三節病毒性肝炎,第三節 病毒性肝炎,妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響病情復雜化：雌激素滅活、胎兒代謝產物解毒、 內分泌系統變化：加重肝臟負擔肝臟抗病能力下降：營養物質需要量增加，肝內糖原儲備降低妊娠期并發癥、分娩期的疲勞、缺氧、出血、手 術及麻醉等均加重肝臟負擔,第三節 病毒性肝炎,病毒性肝炎對妊娠、分娩的影響孕產婦妊娠期并發癥增多：妊娠期高血壓疾病、產后出血孕產婦死亡率高 ：重型肝炎病死率可高達60%對胎兒及新生兒的影響圍生兒患病率及死亡率高慢性病毒攜帶狀態,第三節 病毒性肝炎,乙型肝炎病毒母嬰傳播垂直傳播產時傳播：40%60%產后傳播,第三節 病毒性肝炎,處理原則妊娠期輕型肝炎：護肝、對癥、支持療法妊娠期重癥肝炎抗炎護肝預防肝性腦病預防DIC及腎衰竭適時終止妊娠,第三節 病毒性肝炎,護理評估健康史身心狀況癥狀與體征：食欲減退、惡心、嘔吐等消化系統癥狀心理-社會評估：疾病的認知、家庭社會支持系統、由于擔心感染胎兒，孕婦會產生焦慮、矛盾及自卑心理， 應給予重點評估。,第三節 病毒性肝炎,護理評估輔助檢查肝功能檢查血清病原學檢測影像學檢查凝血功能胎盤功能檢查,第三節 病毒性肝炎,常見護理診斷/問題知識缺乏：缺乏有關病毒性肝炎感染途徑、傳播 方式、母兒危害及預防保健等知識有復雜性悲傷的危險 與肝炎病毒感染導致母兒損害有關潛在并發癥：肝性腦病、產后出血,第三節 病毒性肝炎,護理措施加強衛生宣教，普及防病知識妊娠期合并輕型肝炎：休息、營養、母兒監護合并重癥肝炎：護肝、預防DIC及肝腎綜合征,第三節 病毒性肝炎,護理措施分娩期密切觀察產程：胎心、宮縮、孕產婦身心狀態監測凝血功能：觀察產婦有無口鼻、皮膚黏膜出血傾向，監測出血、凝血時間及凝血酶原正確處理產程：陰道助產、避免軟產道損傷及新生兒產傷、防止母嬰傳播預防感染、產后出血：嚴格消毒、應用縮宮素,第三節 病毒性肝炎,護理措施產褥期預防產后出血：觀察子宮收縮、加強基礎護理指導母乳喂養：對不宜哺乳者，應指導人工喂養的知識和技能新生兒免疫：注射HBIG、共3次出院指導：指導保肝治療、避孕措施，產后康復,小結,1.妊娠合并心臟病婦女的危險時期 妊娠3234周、分娩期（第一產程末、第二產程）、 產褥期的最初3日內。2.妊娠合并心臟病治療