人感染H7N9禽流感診療方案與防控措施,2017年5月10日 崔玉民,人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道傳染病，其中重癥肺炎病例常并發急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（MODS），甚至導致死亡。早發現、早報告、早診斷、早治療，加強重癥病例救治，中西醫并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關鍵。我國部分省市人感染H7N9禽流感病例呈散發分布，相互之間沒有流行病學關聯，流行病學的主要特征沒有變化，分離到的病毒株遺傳學特征和既往流行類似。,一、病原學,流感病毒屬正粘病毒科，病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80120nm，有囊膜。基因組為分節段單股負鏈RNA。依據其外膜血凝素（H）和神經氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為18個H亞型（H1H18）和11個N亞型（N1N11）。禽流感病毒屬甲型流感病毒屬，除感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H7N9、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H5N6、H10N8等，近些年主要為H7N9禽流感病毒。,一、病原學,H7N9禽流感病毒為新型重配病毒，編碼HA的基因來源于H7N3，編碼NA的基因來源于H7N9，其6個內部基因來自于兩個不同源的H9N2禽流感病毒。與H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒對禽類的致病力很弱，在禽類間易于傳播且難以發現，增加了人感染的機會。,一、病原學,禽流感病毒普遍對熱敏感，加熱至65 30分鐘或100 2分鐘以上可滅活。對低溫抵抗力較強，在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。,二、流行病學,（一）傳染源。為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。目前，大部分為散發病例，有數起家庭聚集性發病，尚無持續人際間傳播的證據，應警惕醫院感染的發生。,二、流行病學,（二）傳播途徑。呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而獲得感染；或通過接觸病毒污染的環境感染。,二、流行病學,（三）高危人群。在發病前10天內接觸過禽類或者到過活禽市場者，特別是中老年人。,三、發病機制和病理,人類上呼吸道組織和氣管主要分布有唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體）；人類肺組織分布有唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體。H7N9禽流感病毒可以同時結合唾液酸-2,3型受體和唾液酸-2,6型受體，但H7血凝素與唾液酸-2,3型受體親合力更高，較季節性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮細胞，病毒可持續復制，重癥病例病毒核酸陽性可持續3周以上。,三、發病機制和病理,H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，如干擾素誘導蛋白10（IP-10）、單核細胞趨化蛋白-1、白細胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，導致全身炎癥反應，可出現ARDS、休克及MODS。病理檢查顯示肺急性滲出性炎癥改變，肺出血、彌漫性肺泡損傷和透明膜形成等。,四、臨床表現,潛伏期多為7天以內，也可長達10天。,四、臨床表現,（一）癥狀、體征。肺炎為主要臨床表現，患者常出現發熱、咳嗽、咳痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉或嘔吐等癥狀。重癥患者病情發展迅速，多在發病37天出現重癥肺炎，體溫大多持續在39以上，出現呼吸困難，可伴有咯血痰。常快速進展為ARDS、膿毒性休克和MODS。少數患者可為輕癥，僅表現為發熱伴上呼吸道感染癥狀。,四、臨床表現,（二）實驗室檢查。1.血常規。早期白細胞總數一般不高或降低。重癥患者淋巴細胞、血小板減少。2.血生化檢查。多有C反應蛋白、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，肌紅蛋白可升高。,四、臨床表現,（二）實驗室檢查。3.病原學及相關檢測。采集呼吸道標本（如鼻咽分泌物、痰、氣道吸出物、支氣管肺泡灌洗液）送檢，下呼吸道標本檢測陽性率高于上呼吸道標本。標本留取后應及時送檢。,四、臨床表現,（二）實驗室檢查。3.病原學及相關檢測。（1）核酸檢測：對可疑人感染H7N9禽流感病例宜首選核酸檢測。對重癥病例應定期檢測呼吸道分泌物核酸，直至陰轉。（2）甲型流感病毒通用型抗原檢測：呼吸道標本甲型流感病毒通用型抗原快速檢測H7N9禽流感病毒陽性率低。對高度懷疑人感染H7N9禽流感病例，應盡快送檢呼吸道標本檢測核酸。（3）病毒分離：從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。（4）血清學檢測：動態檢測急性期和恢復期雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。,四、臨床表現,（三）胸部影像學檢查。發生肺炎的患者肺內出現片狀陰影。重癥患者病變進展迅速，常呈雙肺多發磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液。發生ARDS時，病變分布廣泛。,四、臨床表現,（四）預后。人感染H7N9禽流感重癥患者預后差。影響預后的因素可能包括患者年齡、基礎疾病、并發癥等。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。1.流行病學史。發病前10天內，有接觸禽類及其分泌物、排泄物，或者到過活禽市場，或者與人感染H7N9禽流感病例有密切接觸史。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。2.診斷標準。（1）疑似病例:符合上述流行病學史和臨床表現，尚無病原學檢測結果。（2）確診病例:有上述臨床表現和病原學檢測陽性。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。2.診斷標準。（3）重癥病例：符合下列1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥病例。主要標準：需要氣管插管行機械通氣治療；膿毒性休克經積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。2.診斷標準。（3）重癥病例：次要標準：呼吸頻率30次分；氧合指數250 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）； 多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14 mmol/L； 收縮壓90 mmHg需要積極的液體復蘇。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。3.易發展為重癥的危險因素（1）年齡65歲。（2）合并嚴重基礎病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態、孕產婦等。（3）發病后持續高熱（T39）。（4）淋巴細胞計數持續降低。（5）CRP、LDH及CK持續增高。（6）胸部影像學提示肺炎快速進展。,五、診斷與鑒別診斷,（一）診斷。3.易發展為重癥的危險因素（二）鑒別診斷。主要依靠病原學鑒別診斷。,六、治療,（一）隔離治療。對疑似病例和確診病例應盡早隔離治療。（二）對癥治療。根據患者缺氧程度可采用鼻導管、經鼻高流量氧療、開放面罩及儲氧面罩進行氧療。高熱者可進行物理降溫，或應用解熱藥物。咳嗽咳痰嚴重者可給予止咳祛痰藥物。,六、治療,（三）抗病毒治療。對懷疑人感染H7N9禽流感的患者應盡早應用抗流感病毒藥物。1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前宜留取呼吸道標本。（2）抗病毒藥物應盡早使用，無需等待病原學檢測結果。2.抗病毒藥物。,六、治療,（三）抗病毒治療。2.抗病毒藥物。（1）神經氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir）：成人劑量每次75mg，每日2次，療程57天，重癥病例劑量可加倍，療程可適當延長。1歲及以上年齡的兒童患者應根據體重給藥（宜選擇兒童劑型）。帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，常規療程57天，可根據臨床需要調整。扎那米韋（Zanamivir）：適用于7歲以上人群。每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）。不建議用于重癥或有并發癥的患者。,六、治療,（三）抗病毒治療。2.抗病毒藥物。（2）離子通道M2阻滯劑：目前監測資料顯示所有H7N9禽流感病毒對金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。,六、治療,（四）中醫藥辨證論治。1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發熱，咳嗽，甚者喘促，少痰，或頭痛，或肌肉關節疼痛。舌紅苔薄，脈數滑。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散、白虎湯、宣白承氣湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑白皮15g、全瓜蔞30g、青蒿15g黃芩15g、麻黃6g、生甘草6g水煎服，每日12劑，每46小時口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。,六、治療,（四）中醫藥辨證論治。1.熱毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。中成藥：可選擇疏風解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。,六、治療（四）中醫藥辨證論治。,2.熱毒壅肺，內閉外脫證（臨床表現高熱、ARDS、膿毒性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見痰中帶血，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語。舌暗紅，脈沉細數或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯、參萸湯、參附湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒葶藶子30g、人參15g生石膏30g、梔子10g、虎杖15g、制附子10g山萸肉15g水煎服，每日12劑，每46小時口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。,六、治療,（四）中醫藥辨證論治。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預防使用，宜盡早中醫治療。,六、治療,（五）加強支持治療，維持內環境穩定，防治繼發感染。一旦出現繼發感染征象或存在感染的高危因素，應合理選擇抗菌藥物治療。,六、治療,（六）重癥病例的治療。采取抗病毒、抗休克、糾正低氧血癥、防治MODS和繼發感染、維持水電解質平衡等綜合措施。對出現呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應呼吸支持,發生其他并發癥的患者應積極采取相應治療。,六、治療,（六）重癥病例的治療。1.氧療。患者病情出現下列情況之一,應進行氧療:吸空氣時SpO224bpm),呼吸困難或窘迫。,六、治療,（六）重癥病例的治療。2.呼吸功能支持。機械通氣：患者經氧療2小時，SpO2仍92%,或呼吸困難、呼吸窘迫改善不明顯時，宜進行機械通氣治療。可參照ARDS機械通氣的原則進行治療。ARDS治療中可發生縱隔氣腫、呼吸機相關肺炎等并發癥，應當引起注意。,六、治療,（六）重癥病例的治療。無創正壓通氣:出現呼吸窘迫和(或)低氧血癥、氧療效果不佳的患者,可早期嘗試使用無創通氣,推薦使用口鼻面罩。無創通氣治療12小時無改善,需及早考慮實施有創通氣。有創正壓通氣：運用ARDS保護性通氣策略,采用小潮氣量，合適的PEEP，積極的肺復張，嚴重時采取俯臥位通氣。有條件的可根據病情選擇體外膜氧合(ECMO)。,七、醫院感染預防與控制,根據呼吸道及密切接觸傳播途徑采取預防和控制措施，加強個人防護。在疾病的不同階段，針對不同的有創操作，采取相應措施，預防繼發感染。具體措施參考國家衛生計生委制定的人感染H7N9禽流感醫院感染預防與控制技術指南等相關技術方案執行。,八、解除隔離標準,人感染H7N9禽流感住院患者，間隔24小時病毒核酸檢測2次陰性，解除隔離。,人感染H7N9禽流感早檢早治流程圖,醫院感染防控,基本要求,根據流行病學特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結合實際，建立預警機制，制定應急預案和工作流程。開展培訓，提高醫院感染防控意識、報告與處置能力，做到四早（早發現、早診斷、早隔離、早報告 ）。加強醫院感染監測工作，發現疑似或確診患者時，應及時報告，做好相應處置工作。,基本要求,規范消毒、隔離和防護工作，提供充足、必要、符合要求的消毒和防護用品，確保消毒、隔離和個人防護等措施落實到位。嚴格按照醫療機構消毒技術規范規規定，做好醫療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫院空氣凈化管理規范規定，加強診療環境的通風，必要時進行空氣消毒。根據醫療廢物管理條例和醫療衛生機構醫療廢物管理辦法有關規定進行管理和處置醫療廢物。,規范使用防護用品口罩護目鏡隔離衣手衛生,標準預防措施手衛生空氣的管理消毒與滅菌,預檢分診咳嗽禮儀隔離病人口罩的使用規范轉診環境的管理,傳染源,傳播途徑,易感人群,防控策略,防控措施發熱門診,建立疑似、確診患者隔離、轉出和救治的工作流程，建筑布局和工作流程符合醫院隔離技術規范要求。出入口應設有手衛生設施。,醫務人員遵循標準預防原則，接觸所有患者時均應戴外科口罩，嚴格執行手衛生等措施。接觸疑似患者或確診患者時應當戴醫用防護口罩。,標準預防的措施,1、手衛生：洗手和手消毒；2、使用個人防護裝備：在預期可能接觸到血液、體液、分泌物、排泄物或其他有潛在傳染性物質時，正確地使用個人防護設備。包括手套、口罩、面罩、護目鏡、隔離衣、防水圍裙、鞋套、帽子等；3、呼吸衛生/咳嗽禮儀：主要針對有呼吸道感染征象而尚未確診的患者及其陪同親友等，盡早采取感染控制措施，預防呼吸道傳染性疾病的傳播；4、正確安置及運送患者，防止感染原傳播；5、及時、正確地處理污染的醫療器械、物品、織物和環境，防止其成為感染原的傳播媒介；6、安全注射，正確處置銳器，預防銳器傷的發生。,防控措施發熱門診,掌握流行病學特點與臨床特征，對疑似或確診患者立即采取隔離措施并及時報告。患者轉出后按消規進行終末處理。醫務人員進入或離開發熱門診時，要按照有關要求，正確穿脫防護用品。陪伴者及病情允許的患者應當戴外科口罩。,防控措施急診,預檢分診，制定并完善重癥患者的轉出、救治應急預案并嚴格執行。應設置一定的隔離區域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。應嚴格遵照標準預防的原則進行個人防護和診療環境的管理。診療區域應保持良好的通風并定時清潔消毒。,防控措施普通病區（房）,應備有應急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關工作制度及流程，備有充足的應對急性呼吸道傳染病的消毒和防護