,休 克,黃石愛康醫院 葉濤,黃石市重癥醫學分會副主任委員，湖北省重癥醫學分會青年委員，黃石地區呼吸專業鑒定專家，黃石市司法鑒定專家，黃石愛康醫院ICU科主任，專業特長：擅長呼吸機機械通氣，ARDS、重癥感染、多器官功能衰竭的診斷及治療。,葉濤 副主任醫師,休克（Shock） 系指各種致病因素作用引起有效循環血容量急劇減少，導致器官和組織微循環灌注不足，致使組織缺氧、細胞代謝紊亂和器官功能受損的綜合征,休克惡化是一個從組織灌注不足發展為多器官功能障礙至衰竭的病理過程,休 克,分 類,病理生理機制 始動環節,休克的病理生理-休克發展過程微循環的變化,有效循環血量銳減和全身微循環障礙是各類休克共同的病理過程。休克的發展過程分為3期：休克早期（微循環收縮期或缺血缺氧期）：在休克早期，機體處于應激狀態，微循環受到休克因素刺激，交感-腎上腺系統活動增強，大量兒茶酚胺及腎素-血管緊張素分泌增加，從而使心、腦以外器官組織的小動脈、毛細血管前括約肌和微靜脈、小靜脈持續痙攣，動靜脈短路和直接通路開放，微循環灌流量急劇減少，以保證腦、心等重要器官的血流灌流，也能相對增加循環血量。休克期（微循環擴張器或淤血缺氧期）：當休克加重，小動脈和微動脈持續收縮，微循環內血流減少，組織和細胞嚴重缺氧，釋出組胺使毛細管使毛細血管前括約肌松弛，后微動脈和微靜脈擴張，血管床容量增大，血液滯留在微循環內，回心血量減少，由于血流緩慢和滯留，細胞缺氧進一步加重，無氧代謝后乳酸血癥明顯，加上毛細血管通透性受損，血漿和電解質外滲，血液濃縮，粘稠度增加，有血液凝固的傾向，故又稱毛細血管瘀滯易凝期。休克晚期（微循環衰竭期或DIC期）：在毛細血管淤血的基礎上細胞缺氧更嚴重，體內釋出了各種毒素和凝血活酶等促凝物質，促凝因素增強使血液流速減慢，血液凝固。微血栓的廣泛形成，血流完全受阻，導致組織和細胞嚴重缺氧，代謝紊亂以致變性壞死。當大量凝血因子和血小板被消耗，血管壁受到損害，可出現廣泛性出血。最終導致重要臟器發生嚴重損害及功能衰竭。,休克時細胞與主要器官的病理生理變化,細胞：休克發生后，全身微循環嚴重障礙，造成組織灌注不足，組織缺血缺氧致細菌代謝紊亂，三羧酸循環不能正常進行。糖代謝通過無氧酵解，一方面造成乳酸大量積聚，使組織產生代謝性酸中毒；另一方面ATP生成減少，鈉-鉀泵功能失效，使細胞損傷，通透性增高，細胞水腫，部分溶酶體膜受破壞，溶酶體釋出，造成細胞自溶和組織損傷。肺臟：休克期，肺微血管收縮，阻力增高，動-靜脈短路大量開放，毛細血管灌注不足，肺動脈未經肺泡氣體交換即進入肺靜脈，造成通氣與灌流比例失調和氧彌散功能障礙，動脈血氧分壓下降而致全身缺氧。由于缺血缺氧，直接損傷了肺毛細血管的內皮細胞和肺泡上皮細胞。內皮細胞受損引起血管壁通透性增加，血漿外滲致肺間質水腫。肺泡上皮細胞受損可導致肺泡表面活性物質分泌減少，肺順應性降低，繼而出現肺泡萎縮，引起肺不張。因此在休克期患者肺泡通氣/血流比例失調，動脈血氧分壓（PaO2）下降，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）上升。臨床上稱之為“休克肺”。腎臟：休克期，有效循環血量降低，腎動脈強烈收縮，腎血流灌注壓降低，使腎小球濾過率和排尿量減少。由此腎內血流重新分配，近髓循環短路大量開放，使腎皮質外層血流轉向髓質，導致腎皮質內腎小管上皮細胞受損、變性、壞死，引起急性腎衰竭。心臟：心肌的耗氧量很大，冠狀動脈的灌注70%90%發生在舒張期。休克時動脈血壓進行性下降，心率加快，使舒張期縮短，冠狀動脈灌注量不足，心肌缺血；由于缺氧代謝紊亂，酸中毒、高血鉀以及心肌抑制因子的產生，使心肌收縮力減弱，長時間缺血缺氧，可引起心肌細胞損害。心肌微循環內血栓也可致心肌局灶性壞死。腦：腦組織需氧量很高，腦的灌注量決定于平均動脈壓，當血壓下降至60mmHg以下時，腦灌注量即出現不足。當腦缺氧時，細胞水腫，毛細血管通透性增強，水分滲出血管，形成腦水腫或顱內高壓，導致神經系統功能障礙。肝和胃腸道：休克期，為保證心腦的血液灌流，腹腔內臟血流降低，肝動脈供血減少，肝細胞灌流不足，生物轉化功能降低，乳酸生成增加，肝功能受到損害。胃腸道也由于嚴重缺血、缺氧，胃腸黏膜上皮細胞發生糜爛、出血，形成應激性潰瘍。腸黏膜受損后，細菌及其毒素的損害可引起腸黏膜出血壞死。當彌散性血管內凝血發生后，可產生栓塞性潰瘍與大量出血。,休克的臨床觀察,1,意識狀態 患者的意識狀態和精神狀態反應了腦組織血流情況。休克早期，輕度腦缺氧，表現為躁動不安，隨時休克加劇，腦缺氧加重則轉為表情淡漠，意識模糊甚至昏迷。患者經過治療神志轉清。反應良好，提示循環改善。2皮膚色澤，溫度 患者皮膚和黏膜的色澤，體溫反應了體表的血流灌注情況。若皮膚蒼白，口唇發紺，肢端皮膚濕冷，提示病情較重。如皮膚出現瘀點，瘀斑，注射部位滲血，則提示DIC的可能。檢查毛細血管充盈時間，輕壓口唇，甲床后放松手指，蒼白區消失時間如超過1秒，為微循環灌注不足。若患者四肢溫暖，皮膚干燥，甲床蒼白區消失小于一秒，表示灌注量良好。3.頸靜脈和周圍靜脈 V萎縮提示血容量不足，怒張表示輸液量過多或心功能不全。，4.脈搏 脈搏細速多出現在血壓下降之前，隨著病情惡化，脈搏更細甚至消失5.血壓與脈壓差 血壓下降，收縮壓小于90 脈壓差小于20mmhg 常是休克的存在依據.脈壓差越小，說明休克越嚴重。反之則改善.6.呼吸 休克發生后，呼吸加快，變淺，隨著休克加重和代謝酸中毒，呼吸加深加快，幅度加大。 晚期變淺且急促。如果進行性加重，則提示肺循環障礙。7.體溫 體溫低，感染性休克則高達40度。8.尿量 收縮壓在80mmhg，尿量可達2530ml/l小時 若小于25ml/h 尿比重增高，提示腎血流灌注量不足。,休克的病情判斷,根據休克病程的演變過程，可結合病史、臨床觀察、血流動力學監測、實驗室檢查將其分為三期。1：休克前期：此期相當于病理生理變化中微循環障礙的缺血缺氧氣，休克發生后尚處于代償階段。表現為神志清晰，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白，皮膚發涼，出冷汗，尿量正常或減少，呼吸和心率加快，脈細數，皮下靜脈癟陷，血壓稍高或正常，脈壓差縮小，隨后逐漸下降或急劇下降。血壓的變化取決于失血量的多少以及有效循環血量能否代償。2：休克期：此期相當于病理生理變化中微循環障礙的淤血缺氧期，病程已進入失代償階段。表現為表情淡漠，反應遲鈍，甚至意識模糊或昏迷，口唇及肢端發紺，四肢濕冷，心跳快而弱，脈搏細數，外周靜脈萎陷，血壓下降，脈壓差變得更小，尿量減少甚至無尿。3：休克后期：此期相當于病理生理變化中微循環障礙的彌散性血管內凝血期。此期多有出血傾向，皮膚黏膜可出現紫斑或消化道出血，四肢厥冷，大汗淋漓。神志不清，體溫不升，脈細弱，血壓低或測不到，呼吸衰弱，眼底視網膜出血或水腫。,院內救護,院內救護休克傷病員經院前初步救護被送到醫院后，立即根據情況決定下一步的治療與護理方案。1.將傷病員置于搶救室或ICU病房室內保持適宜溫度、良好通風等，專人護理，進行全面的護理體檢和監護。2.保暖為傷病員加蓋棉被、毛毯等保暖，感染性休克持續高熱時，必須采用降溫措施。3.持續有效的氧氣供給一般采取鼻導管或面罩吸氧，一般流量約2-4l/min，重度46l/min。根據病情控制氧流量，注意監測血氧濃度，發現異常及時處理。4.維持有效的靜脈通道，補充血容量（1）建立兩條靜脈通道：一條輸液，另一條輸入各種藥物。（2）補充血容量：原則是失血補血，失水補水，丟多少補多少。常用晶體液有乳酸復方氯化鈉、復方氯化鈉、生理鹽水等，常用膠體液有低分子右旋糖酐、全血、血漿和血液代用品等。（3）輸液速度與輸液量：根據休克類型決定，密切觀察呼吸、心率、尿量等情況。（4）輸液的觀察與護理：及時記錄口頭醫囑，根據血壓等隨時調整輸液速度，注意藥物配伍禁忌等。,院內救護,5.應用藥物的護理（1）血管活性藥物的應用：分血管擴張劑和血管收縮劑兩大類。（2）堿性藥物的應用：休克合并嚴重的酸中毒需要給予一定量的堿性藥物糾正，常用藥物為5%碳酸氫鈉。（3）抗凝藥物的應用：休克特別是感染性休克發生DIC的機會很多，根據病情輕重選擇對應的藥物。（4）腎上腺糖皮質激素的應用：可抑制炎癥反應，減輕組織細胞受損程度。一般用于感染性休克、過敏性休克等的治療。應用的原則是早期、足量、短程。6.維持重要器官功能的護理（1）改善心功能：常用強心藥毛花苷C、多巴胺等。（2）維持呼吸功能：保持氣道通暢，持續監測SpO2等，必要時氣管插管或切開。（3）維持腎功能：積極預防，必要時利尿試驗、腹膜透析等。（4）維持腦功能：隨休克的發展，必然引起腦水腫和顱內壓增高，應持續監測意識、瞳孔和生命體征等的變化，積極對癥處理。7.心理護理休克傷病員多感病情危重而產生焦慮、恐懼、煩躁等不良反應，影響與醫療、護理的配合。在搶救過程中，應盡量減少緊張氣氛，加強病情解釋工作，及時進行心理疏導。,病理生理機制,血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內擺動,血管活性藥物的注意事項,使用血管活性藥的原則1.必須補足血容量后，才能開始升壓。2.均應從小劑量開始，一般使平均血壓在70mmHg以上。3.注意在擴容的同時糾正水，電解質和酸堿平衡紊亂。4.隨時調整用藥的種類或聯合用藥。5.對重癥休克病人，特別是老年人和有心臟病病史者，應在有監護的條件下補液。,休克辯證施護,氣陰耗傷證1.主要癥狀 精神萎靡不振，面色晄白，氣短，口渴，汗出，倦怠微煩，四肢欠溫，尿少，舌紅或淡紅，脈數無力。2.施護措施（1）病室環境：安靜整潔，溫暖及空氣清新。（2）情志調護：消除緊張、恐懼、焦急心理，鼓勵主動配合治療和護理。（3）主癥觀察：神志、面色、四肢溫度，血壓，呼吸，舌苔，脈象，尿量。若有開放性傷口，注意觀察包扎、止血的效果。（4）局部護理：患者仰臥，下肢抬高約30。保暖、吸氧、建立靜脈通道。保持皮膚清潔，及時更換汗濕的衣服。注意安全，防止墜床，保證輸液通暢。嚴密觀察生命體征變化，監測每小時尿量。發現病情變化，及時搶救。有手術指征者積極術前準備。（5）藥物內治：生脈散加減，湯劑宜溫服。病情危急可用生脈注射液20ml加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射，1015分鐘1次，連續35次，或生脈注射液50100ml加入葡萄糖或生理鹽水250ml，靜脈滴注。,（二）真陰衰竭證1.主要癥狀 神恍驚悸，面色潮紅。汗出如油，口渴欲飲，飲不解渴，身熱心煩，舌干枯無苔，脈虛或微弱欲絕。2施護措施 （1）病室環境：安靜 整潔 通風 空氣清新。（2）情志調護：鼓勵戰勝疾病的信心，配合治療。（3）主證觀察：神志血壓 體溫 尿量 頸靜脈和周圍靜脈充盈度，動脈血氧飽和度，舌苔脈象等。（4）局部護理：持續中流量吸氧。持續有效的輸液通道，根據中心靜脈壓，調整輸液速度。根據醫囑及時用藥，并觀察其效果。對不同病因引起的休克，嚴密觀察神志，尿量的變化，定時監測生命體征，對嘔吐、泄瀉、大出血等要清楚其性質、次數和量，綜合病情變化并及各項監護指數進行分析、隨時項醫生報告病情變化，以便及時處理。若出現血壓急劇下降，心率減慢，神志不清，應立即報告，配合搶救。此期間病員病情重，應加強口腔、皮膚的護理，同時做好病情記錄。5藥物內治；三甲復脈湯或獨篸湯加減。湯劑宜溫服。昏迷者采用鼻飼注入。病情危急時可用養陰增液注射液2毫升靜脈滴注；或生脈注射液靜脈滴注。,三陽氣暴脫證1主要癥狀神志淡漠或昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，氣息微弱，唇甲發紺，舌質淡，脈微欲絕或不能觸及。2.施護措施（1） 病室環境：安靜.整潔.溫暖.空氣新鮮。（2）主證觀察：密切觀察神志.瞳孔.血壓.體溫.脈搏.呼吸.尿量的變化，以及個監護儀的監護指數，如血氧飽和度.心排出量.肺動脈鍥壓.心臟指數.休克指數等。（3）局部護理：保持呼吸道通暢，保證氧氣供給。維持輸液通道通暢，遵醫囑給予血管活性藥物.強心藥.堿性藥等。嚴密觀察藥物的療效.病情的變化。注意保暖，忌用熱水袋加溫。若經過治療仍意識不清，血壓低持續不升，脈壓差小，脈搏微弱.呼吸淺慢，體溫不升，立即配合醫生搶救。若出現呼吸.心搏驟停，立即行心肺復蘇術，挽救患者的生命。（4）藥物內治：參附湯.四逆湯，鼻飼注入。病情危急立即給予參附注射液100ML加入5%葡萄糖500ML靜脈滴注。（5）針灸療法：灸百會.,1,鎮靜 吸氧 禁食 減少搬動,仰臥頭低位下肢抬高20-30有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位,注意保暖,心電 血壓 呼吸 脈氧飽和度,2,3,4,治療 一般措施（1）,5,留置導尿管監測尿量,補充血容量,改善低氧血癥,糾正酸中毒,6,7,8,治療 一般措施（2）,治療 血管活性藥物,異丙腎上腺素,心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉型室速：0.5-1mg5%GS 200-300ml,2-4g/min,治療 血管活性藥物,去甲腎上腺素,重度、極重度感染性休克： 4-8g/min,納洛酮 0.4 0.8mg 靜注1.6mg500ml液靜滴,治療 其他藥物,【急診醫學課件】第三章【休克】,補液原則,補液量,補液種類,實施,晶/膠比3:1Hct0.25或Hb60g/L時,補充RBC,低血容量性休克 補充血容量,先快后慢,失血量的24倍