2017/11/3,1,常見血液病急癥處理,醫療學術講座,2,一粒細胞缺乏癥,（一）概念： 當外周血中性粒細胞絕對值小于0.5109/L即為粒細胞缺乏癥，當中性粒細胞絕對值小于0.2109/L時則為嚴重粒細胞缺乏癥。,3,（二）診斷主要依據,1臨床表現：多合并感染，來勢兇猛，病情進展迅速，體溫多高達39以上，局部體征可不明顯。常見感染部位：上呼吸道、肺部、消化道、泌尿道、血液。,4,2外周血：,中性粒細胞絕對值0.5109/L，而血紅蛋白及血小板多正常或減低。,5,3骨髓象：,骨髓粒系增生良好、低下、成熟障礙，前者提示粒細胞無效生成，破壞過多或分布異常，后者則說明粒細胞減少多系骨髓增生不良所致。,6,（三）主要處理措施,1積極去除病因，避免再次應用影響骨髓造血的藥物。 2采取嚴格消毒隔離措施，加強護理，有條件進住層流室，如無層流室，進住單間病房，避免探視。 3積極防治感染,7,3積極防治感染,（1）無感染者，可不用抗生素或以口服抗生素預防感染。 （2）對有感染患者盡早應用抗生素治療，同時積極進行血培養，口腔分泌物、痰、大便、小便培養，尋找病原菌以指導臨床用藥。應用抗生素的原則是：早期、聯合、足量、廣譜。,8,常用的藥物聯合方案：,頭孢菌素類（第二代、第三代）加氨基糖藥類。頭孢菌素類（第二代、第三代）加氟喹諾酮類。單用碳烯類；頭孢菌素類（第三代）加糖肽類。碳烯類加糖肽類。根據藥敏試驗聯合用藥。,9,常用的第二代頭孢菌素：,頭孢呋辛（伏樂欣、西力欣）。頭孢替坦、頭孢西丁,10,常用的第三代頭孢菌素：,頭孢哌酮加酶抑制劑（舒普深、鈴蘭欣），頭孢他啶（復達欣、凱復定），頭孢哌酮（先鋒必、達諾欣），頭孢曲松（羅氏芬、菌必治），頭孢塞肟（凱福隆）。,11,常用第四代頭孢：,頭孢吡肟（馬斯平）頭孢匹羅,12,常用氨基糖甙類：,阿米卡星、異帕米星、奈替米星、西索米星（丁胺卡那、妥布霉素、奈特、悉能）,13,常用的氟喹諾酮類藥物：,環丙沙星、（左旋）氧氟沙星、 加替沙星、吉米沙星、莫西沙星。,14,碳烯類、糖肽類及其它,碳烯類：亞胺培南（泰能） 美洛培南（美平、倍能）糖肽類：去甲萬古霉素（萬迅） 萬古霉素（穩可信） 替考拉寧（他格適）其 它：夫西地酸鈉（立思丁） 哌拉西林加三唑巴坦（特 治星） 利奈唑胺,15,（3）防治霉菌感染,預防用藥：可采用口服藥物：酮康唑、伊曲康唑或氟康唑。治療霉菌感染：采用氟康唑、二性霉素B、脂質體二性霉素B、伊曲康唑（斯皮仁諾）、伏立康唑 （威凡）、卡泊芬凈、米卡芬凈,16,4應用造血因子以促進粒細胞恢復：,常用的藥物有：粒細胞集落刺激因子：GCSF（格拉諾賽特、惠爾血、吉粒芬、欣粒生、特爾津）；粒單集落刺激因子：GMCSF（特爾立）。,17,通常用法：,50g-300g/天皮下注射，直至粒細胞恢復至0.5-1109/L。,18,5、增加抵抗力,丙種球旦白應用：1020g/天3天輸注新鮮血漿應用免疫增強劑,19,6輸注單采粒細胞,輸注單采粒細胞，作為抗感染治療的輔助治療，但由于粒細胞半衰期短，輸注數量有限，反應較多，目前已較少采用。,20,二重型特發性血小板減少性紫癜的處理,（一）概念： 又稱自體免疫性血小板減少性紫癜，由于抗血小板自身抗體的產生而導致血小板壽命縮短，提前大量破壞的一種疾患，原因不明。,21,（二）診斷標準：,11986年首屆中華血液學會全國血栓與止血學術會議制定的診斷標準如下：（1）多次化驗血小板減少。（2）脾臟不大或輕度腫大。（3）骨髓象顯示：巨核細胞增多或正常，有成熟障礙表現。（4）具備下列5項中任一項：a. 強的松治療有效，b. 切脾治療有效，c. 血小板相關抗體（PAIgG）陽性，d. 血小板相關補體（PAC3）陽性，e. 血小板壽命測定縮短。（5）排除繼發性的血小板減少。,22,2重癥特發性血小板減少性紫癜的診斷：, 符合上述診斷標準， 有三個以上的部位出血， 外周血血小板10109/L。,23,（三）治療,1一般治療：臥床休息，防止外傷和避免應用影響血小板功能的藥物，保持大便通暢，避免因排便用力而并發顱內出血。,24,2藥物治療：,（1）首選靜脈應用腎上腺皮質激素。 a. 大劑量地塞米松沖擊治療：30mg40mg/天靜滴，連續應用3-5天。b. 大劑量甲基強的松龍沖擊治療：5001000mg/天，靜脈點滴，連續應用3-5天。c. 大劑量氫化考的松沖擊治療：200400mg/天，靜脈點滴，連續應用3-5天。上述方法應用后改用強的松0.51mg/kg/天，口服繼續治療，待病情穩定后逐漸減量停藥。,25,（2）大劑量免疫球蛋白沖擊治療：,適用于有激素禁忌癥；激素沖擊治療后無效；急性特發性血小板減少性紫癜因其他病情需手術治療前或妊娠分娩前；經濟狀況好的可作為首選。用法：0.4g/kg/天，靜脈輸注，連續應用3-5天。,26,3血漿置換：,清除患者體內的抗血小板抗體。,27,4輸注單采血小板：,輸注1u單采血小板（CS3000分離機單采）可提高血小板2030109/L，輸注血小板前可予以免疫球蛋白1020克靜脈輸注以減少血小板破壞。,28,三、彌散性血管內凝血（DIC）的處理,(一) 概念：彌散性血管內凝血（DIC）的概念處理是由多種病因導致血液在微血管內廣泛形成微血栓，消耗大量凝血因子和血小板并繼發纖維蛋白（原）溶解（纖溶）引起全身性血栓出血綜合征。DIC可見于臨床各科，尤見于急危重患者，如不及時診治，可危及生命。,29,(二) 診斷標準：,1、DIC診斷一般標準：（1）存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、病理產科、大型手術及創傷等。（2）有下列二項以上臨床表現：嚴重或多發性出血傾向；不能用原發病解釋的微循環障礙或休克；廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；抗凝治療有效。（3）實驗檢查符合下列條件,30,同時有下列三項以上實驗異常,血小板計數100109/L（白血病、肝病50109/L）或是進行性下降，或下列二項以上血小板活化分子標志物血漿水平增高；(a)-血小板球蛋白（-TG），(b)血小板第4因子（PF4），(C)血栓烷B2（TXB2），(d)血小板顆粒膜蛋白-140（P-選擇素，GMP-140）；血漿纖維蛋白原含量1.5g/L（肝病1.0g/L，白血病1.8g/L）或4.0g/L或呈進行性下降；,31,同時有下列三項以上實驗異常,3P試驗陽性，或血漿FDP20mg/L（肝病60mg/L）或血漿D-二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）；PT延長或縮短3s以上（肝病5s），APTT延長或縮短10s以上；AT-活性60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低；血漿纖溶酶原抗原（PLgAg）200mg/L；因子C50%（肝病必備）；血漿內皮素-1（ET-1）水平80ng/L或凝血酶調節蛋白（TM）較正常增高二倍以上。,32,2疑難或特殊病例應有下列二項以上異常：,血漿凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高；血漿可溶性纖維蛋白單體（SFM）水平增高；血漿纖溶酶-纖溶酶抑制物復合物（PIC）水平升高；血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平下降。,33,3基層醫療單位DIC實驗診斷參考標準,具備下列三項以上檢測指標異常，可診斷DIC。(1) 血小板100109/L或進行性下降。(2) 纖維蛋白原1.5g/L或進行性下降。(3) 3P試驗陽性。(4) PT延長或縮短3s以上或呈動態變化。(5) 外周血破碎紅細胞10%。(6) 不明原因的血沉降低或血沉應增快的疾病但其值正常。,34,4前DIC（pre-DIC）診斷參考標準,(1) 存在易致DIC的基礎疾病。(2)有下列一項以上臨床表現：皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成；原發病不易解釋的微循環障礙，如皮膚蒼白、濕冷及發紺等；不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效。,35,（3）有下列三項以上實驗指標異常：, 正常操作條件下，采集血標本易凝固，或PT縮短3s，APTT縮短5s以上。血漿血小板活化分子標志物含量增加：-TG；PF4；TXB2；P-選擇素。凝血激活分子標志物含量增高：F1+2；TAT；FPA；SFM。抗凝活性降低：AT-活性降低；PC活性降低。血管內皮細胞受損傷分子標志物增高：ET-1；TM。,36,（三）DIC治療,由于基礎疾病不一，同一病人在不同時期反映不同的病理改變，故治療必須個體化，但總的治療包括以下幾方面：,37,1去除病因和支持療法,去除原發病因將會終止血管內凝血，故病因治療乃是DIC治療成敗的關鍵。同時積極擴充有效循環血量，改善微循環、保護臟器功能是DIC的基本治療，可選用低分子右旋糖酐、莨菪堿類藥物、舒血管藥物；此外糾正電解質與酸堿失衡、營養不良等。,38,2抗凝治療,肝素是主要的抗凝藥，多數學者主張選擇性地應用肝素。主要適應征有：明確的高凝狀態； 血小板及凝血因子呈進行性下降、微血管栓塞表現（如器官功能衰竭）明顯的患者；腫瘤引起的慢性DIC。消耗性低凝期但病因短期內不能去除者，在補充凝血因子的情況下使用。,39,下列情況慎用肝素：,嚴重出血傾向性疾病如肺咯血、消化道出血、 顱內出血、嚴重肝病、手術切口未愈等。 急性DIC伴有任何類型的中樞神經系統損害。 蛇毒所致的DIC。 DIC晚期，患者有多種凝血因子缺乏及明顯纖 溶亢進。肝素應用劑量與方法無統一規定，根據病因、臨床類型、病期而定。現主張小劑量普通肝素每6000IU靜脈持續滴注或間歇用藥即可改善出血癥狀，如系感染引起急性DIC，劑量可酌情加大，肝素用量可用凝血時間或APTT進行監測，以延長正常值的1.52.5倍為宜，提示此時肝素劑量合適。一般應用35天，如出血停止癥狀改善凝血象恢復正常可逐漸停用肝素。,40,低分子肝素應用：,近年來低分子量肝素（LMWH）已普遍用于血栓性疾病的治療，它的抗凝血因子的作用大于抗凝血酶的作用，且較少引起血小板減少而致出血，應用時亦無需實驗監測。有學者推薦LMWH治療DIC的劑量為每日皮下注射50007500抗因子單位，亦有作者提出75100IU/kgd35天，靜滴。LMWH對治療DIC的優越性和確切療效有待累集資料，現認為LMWH治療慢性、亞急性DIC及預防DIC優于普通肝素。,41,尚有大劑量肝素應用：,（首次靜推10000U后此量連續靜脈滴；微量肝素應用25mg/d或1U/kgh。,42,3 補充凝血因子,DIC患者有活動性出血伴有凝血因子和血小板減少時，首先應在抗凝的基礎上輸注新鮮冷凍血漿是十分必要的，以補充凝血因子和AT-減輕出血，已有實驗證明，此時輸注新鮮血漿不會加重凝血，因為也同時補充凝血的抑制物，每公斤體重給予1毫升的新鮮冷凍血漿大約可使血流中凝血因子濃度升高1%2%，直至PT值接近正常、纖維蛋白原不低于1.5克/升。血小板明顯減少伴出血時可輸血小板濃縮液。當纖維蛋白原0.5/L時，在抗凝的同時靜滴纖維蛋白原制劑2克3克，使其升高達1.0g/L。該制劑的半衰期約45天，故可維持34天的療效；如肝素治療有效而又無肝功障礙者，凝血因子可逐步恢復無需補充纖維蛋白原制劑，患者若僅有實驗室低凝指標而無臨床出血，則無需預防性輸注血液制品。,43,4 纖溶抑制劑,近期不主張對DIC患者應用纖溶抑制劑，僅用于DIC晚期繼發纖溶亢進而致出血者，否則抑制纖溶過程將加重臟器功能衰竭。在臨床醫療中凝血分子標志物檢測尚未普及時，往往很難確定患者微血栓形成是否完全終止而僅表現為纖溶亢進，故一般在抗凝治療的基礎上應用纖溶抑制劑而不單獨使用。常用制劑有6氨基己酸（EACA）、止血環酸等。,44,5其他,抗血小板藥物有阻斷DIC抗血小板聚集作用。一般用于輕度或慢性DIC或DIC已被基本控制時，單獨服用不能控制病情，若與抗凝劑合用注意加重出血，復方丹參或丹參注射液可用于輕型DIC或對肝素有禁忌者。肝素的抗凝活性需依賴AT-，補充AT-可提高肝素療效、抑制啟動凝血和改善癥狀，目前鑒于AT-制劑價格昂貴，只限于高危病人與肝素合用或單獨應用。,45,四輸血過程中出現急性溶血反應的處理,（一）概念：在臨床輸血過程中，因血型不合或其他因素所致供者或受血者的紅細胞短期大量破壞所引起的溶血反應。僅占輸血反應的0.1%，但病死率高達70%以上。溶血反應的類型有以下幾種：,46,1免疫性溶血反應：,（1）ABO血型不合：主要是血管內溶血，病情嚴重，抗體為IgM類抗體，系天然完全抗體。 （2）Rh血型不合：主要是血管外溶血，偶有發生。抗體為IgM抗體，系不完全抗體。 （3）其他稀有血型不合：發生血管內或血管外溶血，如Lewis、MNs、Kell、Kidd血型不合。 （4）O型血：30%40%O型血具有免疫性抗A及抗B，作“萬能獻血者”時發生溶血。 （5）A亞型：A2型患者已經輸過A1型血或懷過A1型胎兒，產生免疫性抗A1抗體，如再輸A1型血，則可發生溶血反應。此外，12%A2型及25%A2B型人血清中有天然抗A1抗體，首次輸血即可發生溶血反應。 （6）獻血者之間血型不合：主要見于一次大量輸血或短期內相繼輸入不同獻血者的血。,47,2非免疫性溶血反應：,（1）受血者或獻血者紅細胞有缺損，