兒童液體平衡的特點和液體療法,石化總醫院兒科 郭宇紅,主 要 內 容,一、兒童液體平衡的特點,二、水、電解質和酸堿平衡失調,三、液體療法時常用補液溶液,四、液體療法,一、兒童液體平衡的特點,一、兒童液體平衡的特點,體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質、酸堿度、滲透壓等的動態平衡依賴于神經、內分泌、呼吸，特別是腎臟等系統的正常調節功能。兒童的水、電解質、酸堿及食物成分按單位體重的進出量大，尤其是嬰兒在生后數月內腎功能不如成人健全，常不能抵御及糾正水或酸堿平衡紊亂，其調節功能極易受疾病和外界環境的影響而失調。由于這些生理特點，水、電解質和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。,一、兒童液體平衡的特點,（一）體液總量和分布,體液分布于血漿、組織間隙及細胞內，前兩者合稱為細胞外液，存在于細胞內的稱為細胞內液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質液的比例較高，而血漿和細胞內液量的比例則與成人相近。,舉例 年齡 體重 細胞外液 丟失 所占比例 5月 6kg 30% = 1800（ml） 300ml 1/6 成人 50kg20% = 10000（ml） 300ml 1/33,一、兒童液體平衡的特點,（二）體液的電解質組成,血漿的陽離子主要為Na+ 、K+、Ca2+ 和Mg2+，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl、HCO3- 和蛋白質，維持細胞外液滲透壓。組織間液的電解質組成除Ca2+ 含量較血漿低一半外，其余電解質組成與血漿相同。細胞內液陽離子以K+ 、Ca2+ 、Mg2+ 和Na+為主，其中K+占78%；陰離子以蛋白質、HCO3-、HPO42-和Cl-等離子為主。,一、兒童液體平衡的特點,（三）兒童水代謝的特點,1、按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。,2、體液的調節功能（濃縮和稀釋功能）不成熟。 年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產氨能力也愈差，因而也容易產生高鈉血癥和酸中毒。,二、水、電解質和酸堿平衡失調,二、水、電解質和酸堿平衡失調,（一）脫水 是指體液總量尤其是細胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過多所致，除失水外，還伴有Na+ 、K+和其它電解質的丟失。,1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來表示，是患病后累積的體液損失量。 根據丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度。,脫水的程度可用體重下降的百分比表示，即可用患病前與來就診時體重的差值來表示。 患病前體重就診時（脫水后）的體重 =kg =L 1kgH2O1LH2O 一般患病前體重不詳，所以在實際工作中判斷有困難。,2、脫水的性質：常常反映了水和電解質的相對丟失量，指現存體液滲透壓的改變。,血清電解質與血漿滲透正常相互關聯，因為滲透壓在很大的程度上取決于血清陽離子。血清中Na+占該區陽離子的90%以上，所以常用血清Na+判斷細胞外液的滲透壓。 脫水性質的判斷見下表。,3、臨床表現 在臨床實際工作中，脫水程度一般根據臨床表現進行估計。,附：少尿 學齡兒童400ml/日 學齡前300ml/日 嬰幼兒200ml/日 無尿 每日尿量少于3050ml,二、水、電解質和酸堿平衡失調,（二）代謝性酸中毒,1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時一定存在代謝性酸中毒。,A.丟失：體內堿性物質經消化道大量丟失B.進食少：饑餓性酮癥C.脫水后血液濃縮，血流緩慢組織缺氧，乳酸產生增加,2、臨床診斷：HCO3- 2227mmol/L 根據HCO3-可將代謝性酸中毒程度分為輕、中、重三類。,但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可能沒有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。,二、水、電解質和酸堿平衡失調,（三）低鉀血癥 血清鉀3.5mmol/L,1、病因：腹瀉患兒均有缺鉀,A.丟失：嘔吐、腹瀉B.攝入減少：進食少C.酸中毒時：細胞內鉀移至細胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細胞外（血鉀）移至細胞內，血清鉀D.輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進入細胞內，血清鉀E.輸液后尿量增加，鉀排泄增加。,2、臨床表現：主要神經肌肉和腎臟的改變,（1）神經肌肉興奮性改變 精神萎靡 骨骼肌 平滑肌,（2）心肌、心電圖改變（3）腎臟改變,三、液體療法時常用的溶液,三、液體療法時常用的溶液,（一）非電解質溶液 5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2 ，因此被視為無張溶液， 僅用于補充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。,三、液體療法時常用的溶液,（二）電解質溶液 首先復習什么是張力 張力：溶液中電解質所產生的滲透壓，血漿中所有電解質的滲透壓為300mosm/L。,1、0.9%氯化鈉溶液，即生理鹽水，等張液2、碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，迅速有效地糾正酸中毒。 5%碳酸氫鈉溶液為高張液3.5張 1.4%碳酸氫鈉溶液為等張液3、氯化鉀：補鉀用，一般靜點0.2%溶液，不超過0.3% 切不可直接靜推，否則發生心肌抑制而死亡,三、液體療法時常用的溶液,（三）混合溶液 為適用于不同情況的補液需要，常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應用。,三、液體療法時常用的溶液,（四）口服補鹽液 （ORS ），2/3張 用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。 適用于輕度或中度脫水無嚴重嘔吐者，在用于補充繼續損失量和生理需要量時需適當稀釋。,WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸櫞酸鈉 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 該配方中各種電解質濃度為：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸櫞酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。總滲透壓為245 mOsm/L,口服補液鹽 (ORS)成分作用,2Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl濃度糾正丟失枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸,口服補液療法 （ORT),適應證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度: 50-80ml/kg 中度: 80-100ml/kg 8-12h內將累積損失補足，少量多次。,口服補液療法（ORT)注意事項,ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀； ORS中HCO3- 30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸； 病毒性腸炎時：應稀釋使用，以免電解質過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,四、液體療法,一個方案： 在進行液體療法前，要全面了解疾病的情況，從病史，臨床表現及化療檢查等進行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質，有無酸平衡紊亂，是否仍在繼續失液，住院治療情況等，根據全面分析，制定后一個合理的方案。 兩個階段： 將補液的過程分為兩階段，即補充累積損失量和維持治療兩個階段。,四、液體療法,（一）原則：一個方案，二個階段，三個確定，四句話。 目的：糾正水，電解質和酸堿平衡紊亂，恢復機體的正常生理機能。,四、液體療法,三個確定定量、定性、定速度 1、定量：即定全天補液的總量 定量的依據脫水的程度 總量的一半作為累積損失量補給，另一半作為維持治療用。,2、定性： 根據血漿Na+的濃度，判斷屬于什么性質的脫水,3、定速度：,四、液體療法,四句話： 先快后慢 先鹽后糖 見尿補鉀 全面衡量,（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日),1、補鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d 原則：見尿（有尿），治療前6小時曾排尿可開始補 鉀量：一般給0.2 - 0.3g/kg 嚴重缺鉀0.3 - 0.4g/kg 濃度：0.3%（一半靜補，一半可口服） 時間：每日補鉀總量靜滴時間不應短于8小時，持續 給鉀4 - 6日。,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日),2、糾酸：,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日),3、鈣和鎂的補充： （1）對合并營養不良或佝僂病的患兒應早期補鈣特別是糾酸后出現的抽搐首先想到低鈣所致 （2）個別抽搐患兒用鈣劑后無效，應考慮引低血鎂，應查血清鎂4、補充維生素B15、口服補液： 適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴重的患兒，新生兒不宜口服補液。口服補液主要用于補充累積損失量和繼續損失量。,嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第二日),1、經第一天補液后，脫水和電解質紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補充繼續損失量和生理數量，繼續補鉀，供給熱量，一般可改為口服補液。2、若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍需靜脈補液。 補液量：一般生理需要量按每日6080ml/kg，用1/3張液繼續損失量按“丟多少，補多少”隨時丟隨時將兩部分相加于8 12小時內均勻補給。,（三）兒科幾種常見病的液本療法,病理生理特點： （1）發熱，多合并代謝性酸中毒（發熱，高代謝，饑餓，酸性生產物） （2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見治療原則： （1）補充足量熱量，水，電解質，預防脫水 （2）補低張液 （3）若無額補丟失，以補生理需要量為主,四、液體療法,1、感染性疾病,病理生理特點： （1）混合性酸中毒多見 （2）由于低氧血癥，ADH水鈉潴留 （3）血鉀多正常治療原則： （1）若無腹瀉一般只補充生理需要量，能口服盡量口服，若靜脈點滴1/4 1/5張液。 （2）合并心衰時寧少勿多，速度要控制，合并呼衰應改善通氣。 （3）合并腹瀉時用腹瀉的液體療法，但總量要減少1/4.另注：腹瀉患兒的肺部羅音不一定都是有肺炎，若糾酸后羅音消失，則此羅音為酸中毒所致。,2、肺炎,病理生理特點： （1）六低：低滲、低鉀、低鎂、低蛋白質、低鈣、低血糖 （2）二差：心功能差心衰 腎濃縮功能差 （3）一偏高：估計脫水程度偏高治療原則： （1）輸液總量要減少1/3。 （2）擴容時按實際體重計算，速度稍慢；常規使用強心劑。 （3）因細胞內外均缺鉀，應及時補鉀，寧早、寧足、寧長710天。 （4）及時補鈣、補鎂35天。 （5）加強支持療法，糾正低血糖，低蛋白血癥。,3、營養不良伴腹瀉,病理生理特點： （1）新生兒體液總量相對較多，占78%，而細胞外液又占體液的43%，故有脫水時體癥不明顯，凡