化膿性關節炎病人的護理,第五組陳遠艷 張穎 牛歡歡 加佳 李凡 郭瑞 王敬敬 劉帥,化膿性關節炎,定義：化膿性關節炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關節破壞及功能喪失的關節炎，又稱細菌性關節炎或敗血癥性關節炎。任何年齡均可發病，但好發于兒童、老年體弱和慢性關節疾患者，男性居多。,一、病因,最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌和大腸埃希菌等。,二、發病機制,細菌侵入關節后，先有滑膜炎，關節滲液，關節有腫脹及疼痛。病情發展后，積液由漿液性轉為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關節受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質，最后發生關節僵硬。關節化膿后，可穿破關節囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關節囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關節呈畸形，喪失功能。,三、病理生理,1.漿液性滲出期 2、漿液纖維素滲出期 3、膿性滲出期,四、傳播途徑,細菌進入關節的途徑有： 1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內細菌通過血液循環傳播至關節內。 2.臨近關節附近的化膿性病灶直接蔓延至關節腔內。 3.開放性關節損傷發生感染。 4.醫源性感染，關節手術后感染和關節內注射皮質類固醇后發生感染。,五、臨床表現,化膿性關節炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現，患者突有寒戰高熱，全身化膿性關節炎癥狀嚴重，嚴重者可引起抽搐、昏迷、驚厥。1、90%為單關節炎，成人多累及膝關節，兒童多累及髖關節，其次為踝、肘、腕和肩關節，手足小關節罕見。 2、關節紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關節如髖關節感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。,七、臨床表現,3、多數病人起病急驟，有畏寒、發熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 4、原發感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。,八、輔助檢查,1、實驗室檢查 ：1）血常規檢查：白細胞總數升高，中性粒細胞增多。 2）關節穿刺 ：早期關節周圍軟組織陰影擴大，關節間隙增寬；后期關節隙變窄或消失，關節面毛糙，甚至發生骨質破壞或增生3）血培養可陽性。,輔助檢查,4）關節滑液檢查：是診斷的關鍵，宜盡早進行。 滑液為漿液性或膿性，白細甩總數常大于50109/L，甚至高達100109200109/L，中性粒細胞大于80%。 革蘭染色可找到細菌。細菌培養陽性，如為陰性，應重作并行厭氧菌培養，同時作藥敏試驗。,2、x線檢查： 早期可見關節腫脹、積液，關節間隙增寬。以后關節間隙變窄，軟骨下骨質疏松破壞，晚期有增生和硬化。關節間隙消失，發生纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關節脫位。,X線表現： （l）最初的710天內，用軟組織攝影，常可見到鄰近的肌肉腫脹，其脂肪間隙模糊或消失 （2）發病兩周左右時，即可見到骨質的早期X線表現：干骺端松質骨開始顯示骨質稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區,六、診斷要點,1 詢問身體有無感染灶及外傷史。 2 全身表現有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。 3 局部表現有關節疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關節拒動及呈半屈曲位。可發生理性脫位。 4 關節穿刺液呈混濁樣或膿性。應送常規檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養及藥物敏感驗。,5 白細胞總數及中性粒細胞數明顯增加、血沉增快，血培養可陽性。 6 X線攝片早期關節間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關節破壞，關節間隙消失等表現，早期應與對側。關節對比,九、鑒別診斷,1、類風濕性關節炎：多侵犯四肢小關節，為對稱性多發性關節炎，類風濕為因子陽性。 2、風濕性關節炎：為游走性大關節炎，伴有風濕熱的其他表現，如心臟炎、皮下結節、環形紅斑等，抗 O增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關節不留畸形。 3、結核性關節炎：病程長，反復發作，滑液呈滲出性為淡黃色，結核菌素度驗呈強陽性，抗結核治療有效。,十、治療原則,1.早期大量應用有效抗生素治療(可以藥敏試驗選擇為主)。 2.全身支持療法：補充營養、輸液、輸血等。 3.局部制動和固定。 4.關節內注入抗生素療法。 5.關節切開引流手術。 6.晚期關節功能恢復治療與關節功能畸形矯正手術治療。,治療原則,1、補液，糾正水、電解質紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。 2、抬高患肢與制動，以減小關節面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 3、急性炎癥消退后23周，應鼓勵病人加強功能鍛煉。可配合理療。,治療原則,4、關節引流：可減少關節腔的壓力和破壞，減輕毒血癥反應。 （1）關節穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天1次。 （2）關節切開引流術：若關節穿刺不能控制癥狀，或關節位置難作穿刺術，應及時基本建設開引流。 （3）關節鏡灌洗術：創傷較手術切開引流小，可最大限度反復灌洗關節腔。,治療原則,如為膿汁或傷后感染，應及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關節腔內不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。,關節穿刺檢查抽出大量黃色膿液。膝關節內置入一路沖洗裝置，抗生素水持續沖洗，使關節內膿液徹底排除。炎癥控制后關節腫脹明顯消退。,十一、手術治療,手術治療 鉆孔引流，開窗減壓傷口處理閉式灌洗引流單純閉式引流不縫合創口,十二、用藥原則,1 使用有效抗生素，根據治療效果及細菌培養和藥物敏感試驗結果高整抗生素。應盡早足量、長期應用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀