血液凈化中心 梁景莉 血液透析治療需要長期甚至終身進行，患者需要在醫護人員專業的指導下進行自我健康管理。 正確維護血管通路 實施合理準確的飲食 調控血壓與干體重 1.暫時性血管通路 直接動靜脈穿刺：足背動脈、 橈動脈、 股靜脈 臨時性中心靜脈插管 2.半永久性血管通路 ： 帶 Cuff的中心靜脈插管 3.永久性血管通路 自體動靜脈內瘺 移植動靜脈內瘺 ：材料首選聚四氟乙烯（ PTFE） 血管通路的分類 適應癥： 短時間內需緊急透析患者，如急性腎衰竭、高鉀、 原血管通路感染或堵塞等。 優點： 插管后即可使用，較易實施 部位： 頸內靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 臨時性中心靜脈插管 部 位： 同臨時性中心靜脈插管， 首選右側頸內靜脈。 適應癥： 等待永久性血管通路成熟。 需血透，但無法行內瘺手術者。 大于 3周以上的暫時性血管通路 , 如急性腎衰，短期內腎移植等。 1.感染 2.導管功能不良 血栓形成 導管位置不良 3.導管脫出 4.出血 導管的并發癥 1.養成良好的個人衛生習慣，保持置管處敷料清潔干燥，避免導管污染。 如頸內靜脈置管者，避免洗臉洗頭時水流至導 管皮膚出口。 如需淋浴的患者一定要將留置管和皮膚出口處 用 3M膠布密封，以免淋浴后感染。 股靜脈置管者下肢彎曲最好不要超過 90度，勿過多起床活動，并保持局部清潔，防止大小便污染傷口并加強換藥。 導管的護理 2.透析期間妥善固定導管，防止導管移位脫落；導管應正確固定，有晃動情形，應重新粘貼固定；活動和睡眠時避免壓迫導管，以防血栓形成和血管壁損傷；穿脫衣服時要特別注意保護，最好是寬松及前扣式上衣，避免套頭式衣服，以免拉扯導管造成松脫或把導管拉出引起出血。 導管的護理 3.導管管夾、肝素帽需維持關閉，勿自行開關調整，松脫時可能造成感染。 4.留置導管者在病情允許的情況下， 可適當活動或日常家務活動 ，但不宜劇烈運動，以防導管脫落；隨時注意觀察皮膚外導管長度，如發現導管部分脫出，不能自行塞入，應立即局部壓迫固定，并到醫院就診 。 5.如發現置管處皮膚發紅或有少許滲液，可用碘伏涂擦或按醫囑加強護理；局部出現紅腫熱痛現象應立即匯報醫生處理。 導管的護理 6.置管口皮膚有瘙癢，禁忌手抓，以防感染。 7.如非特殊緊急情況，血液透析導管不宜另做它用，如抽血、輸液等，以防感染和堵塞。 8. 更換敷料時嚴格無菌操作，正確封管。 導管的護理 1.導管留置處有紅、腫、熱、痛等發炎現象。 2.導管留置處縫線脫落。 3.導管末端肝素帽松脫時可能造成感染，需即刻處理。 4.導管留置處敷料滲血，請先壓迫出血點半小時以上。 5.導管不慎脫落時，先壓迫管口止血并聯系血液凈化中心。 部位： 腕部：橈動脈 頭靜脈（首選）、橈動脈 貴 要靜脈 、尺動脈 貴要靜脈 肘部：肱動脈 頭靜脈，肱動脈 貴要靜脈，肱 動脈 肘正中靜脈 腕部為第一選擇，其次是肘部。 內瘺成熟時間： 自體動靜脈內瘺至少 1個月，最好 23個月使用 移植動靜脈內瘺至少 2周，最好 36周使用 促進內瘺成熟的措施： 能夠增加內瘺側手或肢體血流量的活動：如握拳捏球等。 內瘺的并發癥 血管狹窄 血栓形成 感染 動脈瘤形成 竊血綜合征 手腫脹綜合征 充血性心力衰竭 1. 對需行維持性透析的患者來說，內瘺術前首先要保護好造瘺側肢體皮膚，保持皮膚的完整與清潔；保護好造瘺側肢體血管，不要在其肢體上行動靜脈穿刺。 2 . 造瘺術后應適當抬高肢體 30度，保持其血流通暢 ,避免受壓，注意保暖。 3. 觸摸手術部位是否有血管震顫，監聽血管雜音。內瘺處不要包扎過緊，同時注意觀察內瘺處有無血腫及瘀斑、局部有無滲血，肢端皮膚有無蒼白、發涼，有無疼痛、麻木、活動受限等情況。 4. 術后第 2天進行功能鍛煉：可反復交替進行握拳動作或反復擠壓握力球，每天 3-4次，以促進血管的擴張。但注意功能鍛煉開始時動作應輕，握拳力度應由小到大慢慢增加。 5 . 內瘺側肢體禁止測血壓、輸液、抽血，衣袖不可過緊，避免提重物（大于 2千克）。 6 . 內瘺最好在術后 46周使用。理想的內瘺特征是靜脈充分擴張、肥厚。 7. 透析結束拔針后，壓迫止血也是保護內瘺的重要環節，患者應自己掌握壓迫的技巧。針眼處一般先用創口貼貼在上面再用紗布或棉球塊壓迫。壓力要適當，以既能止血又能感到血管震顫為好，一般半小時放松彈力繃帶， 2小時取下紗布， 24小時內禁止擦洗穿刺點。如果按壓不當：過輕或時間過短，都會造成皮下血腫；過重或時間過長會不同程度損傷血管，造成內瘺閉塞。 1.提供足夠的營養：高蛋白質、高熱量和富含維生素、低脂飲食。 2.預防高血壓、高血鉀、高血磷等各種并發癥。 3.嚴格控制水分攝入。 1.適當攝入碳水化合物 :玉米、蕎麥、紅薯、馬鈴薯等，可以食用高熱量食物：糖、蜂蜜巧克力等。 2.鼓勵病人多食用植物油及人造黃油 ,少食用動物性油脂類，以減少動脈粥樣硬化 3.血透病人最適宜的熱量供應為 125-145kj/kgd 如竹筍、青菜、紅蘿卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、番茄、柳丁、桃子、咖啡、濃茶、肉湯、雞精、蜜餞、龍眼干 不用菜湯或肉湯拌飯 蔬菜焯水后再炒 薯類食物切片后泡水 20分鐘后汁液倒掉不用 超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少 1/3 1.攝入量 =前一日尿量+500ml(不顯性失水） 2.若出汗多，可增加。 3.不同病人，飲水要求不一樣。 1.維持性透析病人鹽的攝入量一般為 3-5g/d,無尿病人鈉的攝入量應為 1-2g/d 2.應避免高鈉食物攝入 ,如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。 1.含酵母的食物如養樂多、優酪乳、優格、乳酪、健素糖 ,含磷量高 ,應避免食用。 2.豆類如紅豆、綠豆、蠶豆、核果類如瓜子、核桃、腰果花生、栗子 ,磷含量均高 , 不可食用 3.米面類要避免全麥面包或糙米 4.其他如汽水、可樂、蛋黃、內臟也屬于含磷高的食物 維持性血液透析病人可發生多種維生素和礦物質缺乏 ,特別是水溶性維生素 :維生素 B和維生素 C,透析病人可適當增加含維生素食物。 “干體重”是針對透析患者的特有名詞，是清除患者體內多余水分后的體重。 達到“干體重”時，患者感覺舒適，血壓平穩，身體外周無水腫，無心悸、氣促，胸、腹腔無積水，心臟無擴大。 當透析后體重低于“干體重”時，病人會感到全身乏力、肌肉抽搐、血壓低、惡心、脈搏細弱，照 X光會發現心臟變小。 當透析后體重高于“干體重”時，水分排不出去，躲在身體的腔隙中，出現高血壓、胸水、腹水、急性左心衰竭而引起的心悸、氣促、瀕死感。 1.控制體重要以“吃好、喝少”為原則。 2.吃好就是“飯要吃好”，保證攝取充足的營養。 3.喝少就是“水要少喝”，避免增加心臟的負擔。 4.每天定時、定秤、排空大、小便后并穿同樣的衣服測體重。 5.要保持出入量平衡，否則體重會不斷增加。 1.500ml + 前一天 尿 量 。 2.以病人前一天尿量為 250毫升計算：即 飲水量 = 500ml+250ml= 750ml 3.如果病人出汗量多的話，可增加飲水 100-200毫升 。 1.患者家中自備血壓計，掌握正確測量血壓的方法。每天 34次監測血壓并記錄。 2.維持性血液透析患者血壓目標：透前140/90mmhg；透后 130/80mmhg。 1.生活規律，保持充足睡眠。避免情緒激動及過度緊張。 2.嚴格限制鈉鹽和水份，控制體重增長，清淡飲食。 3.戒煙限酒。 4.合理服用降壓藥。 1、 患者服用磷結合劑必須嚼碎與食物同時吞服。 2、高血壓患者一般不主張透析前服用降壓藥物，有高血壓現象，透析過程中根據血壓情況再給藥。 3、糖尿病患者透析前一般不服用或不注射降糖藥物，透析過程中需監血糖變化。 4、促紅細胞生成素、鐵劑、紅細胞、白蛋白、血漿或代文類藥物、萬古霉素等可以在透析中使用。 5、消炎藥或激素類藥物不能透析中使用。 1.指導患者動靜結合，靜是基礎，包括身體的休息和心理上的平衡；動是輔助的，病人根據自身情況選擇適當的文娛、體育和社會活動。 2.運動不僅僅是身體，心理也要。所以要鼓勵病人不僅要參加體育鍛煉，還要參加各類文娛、社會活動，達到身心康復。 1.提升軀體功能，改善心理狀態。 2.提高自身機體素質，提高免疫力 3.增強心肺功能 4.提高活動耐受能力 5.出汗可以排出部分水分及毒素，減少脂質蓄積 1.注意周圍環境氣候：夏天：避免中午艷陽高照的時間；冬天：要注意保暖，防中風。 2.勿過量或太強太累，要采取循序漸進的方式來增加活動量。 3.進行運動時，切勿空腹，以免發生低血糖，應在飯后 12小時。 4.穿著舒適吸汗的衣服：選棉質衣料，運動鞋等。 5.選擇安全場所：如公園、操場。 1.鍛煉時應從輕體