重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科 李響,基層醫院STEMI患者溶栓、轉運流程及病例分享,2016.6.3 榮昌交流,2014年8月8日，高潤霖院士在中國心臟大會(CHC2014)新聞發布會上公布了中國心血管病報告(2013年)。報告顯示，由于心血管病危險因素的流行，我國心血管病的發病人數仍在持續增加，相當于每5個成年人中就有1個心血管病患者。,2014中國心血管病患病情況,中國STEMI患者10年間住院率逐年上升,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,2001年-2011年中國因STEMI患者住院率和住院例數,每年新增STEMI患者50萬,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病醫療結果評價和臨床轉化研究,CHINA-PEACE 研究,原因在哪里？,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,急性心肌梗死（AMI）的病理生理,盡早、完全、持續開通血管，恢復心肌水平再灌注降低死亡率、改善預后,STEMI治療目標,STEMI治療目標,時間就是心肌,有效的再灌注治療才是降低死亡率的重要手段無論是溶栓還是介入治療，盡快開始再灌注治療以縮短心肌缺血時間,時間就是心肌，心肌就是生命,每延遲1小時，相關死亡率增加10%,時 間 就 是 生 命!,總缺血時間,快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做12導聯ECG直接將患者轉運至可行PCI醫院，FMC-器械目標時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫院轉運至可行PCI醫 院，FMC-器械目標時間10min的心肺復蘇，或3周內進行過大手術。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合絕對禁忌的已知其他顱內病變,靜脈溶栓相對禁忌癥,溶栓治療越早越好；院內溶栓治療應該在患者到達醫院的30 min內 進行，還可進行院前溶栓，但需具備以下條件： （1）急救車上有內科醫生； （2）良好的醫療急救系統，有心電圖設備和解讀人員； （3）有能負責遠程醫療的指揮醫生。目前，國內還均為醫院內溶栓治療。,溶栓治療開始的時間,STEMI患者溶栓診治流程,非特異性纖溶酶原激活劑:鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風險降低。溶栓效果優于尿激酶和鏈激酶。人重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)國家一類生物新藥 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓藥物的分類,注：不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同,不同溶栓藥物主要特點的比較,靜脈溶栓藥物選擇,1.首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風險的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內靜脈滴注完畢。尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注完畢。,靜脈溶栓藥物選擇,2.沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，60 分鐘內靜脈滴注。3.根據溶栓藥物選擇不同的抗凝治療溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎上進行，應至少接受48小時抗凝治療，最多8天或至血運重建。使用肝素期間應檢測血小板計數，及時發現肝素誘導的血小板減少癥。具體用法：根據年齡、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率75歲，則用氯吡格雷75mg。,1.溶栓治療開始后60-90min內ST段至少回落50% （新指南推薦90min進行臨床評價）2.患者在溶栓后2h內胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到發病12-18h內。4.溶栓后2-3h內出現的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室傳到阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗 死患者出現一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。,溶栓療效評估,應了解，冠狀動脈造影TIMI 2或 3級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”，但臨床中并非常規用于評價是否溶栓成功。,溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內出血（ICH），發生率為0.9 -1.0，致死率很高。預測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發癥的關鍵是： 除外有嚴重出血危險的患者； 溶栓過程中嚴密觀察出血征象。,選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發癥！,溶栓并發癥,發病3h內行溶栓治療，梗死相關血管的開通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當發病3-12h內行溶栓，其療效不如直接PCI，但仍能獲益發病12-24h內，如果仍有持續或間斷的缺血癥狀和持續ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達5年歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。,溶栓與PCI療效比較,2015中國STEMI指南中指出：溶栓后盡早將患者轉運到有PCI條件的醫院，溶栓成功者于3-24h內進行CAG及血運重建(a B)，溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI(a B)。,指南更新：溶栓后轉運PCI,發病3h到達非PCI醫院，30min內溶栓，后立即轉運有溶栓禁忌，立即轉運發病3-12h預計FMC2B120min，立即轉運預計FMC2B120min，立即溶栓后轉運發病12-24h仍有進行性胸痛和ST段抬高，或血流動力學不穩定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，立即轉運發病24h內合并心源性休克或嚴重心衰，立即轉運至可行急診PCI醫院,哪些STEMI患者需要轉運?,癥狀發作,撥打急救電話，救護車轉運或自行到達醫院,可行PCI醫院,急診科,救護車轉運直達導管室,導管室,出院前評估、二級預防及隨訪,急診PCI,溶栓后PCI ,靜脈溶栓,確認未行早期再灌注/轉運患者的原因,不可行PCI醫院,急診科,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,轉運至可行PCI醫院,溶栓適應癥,溶栓禁忌癥,急診PCI延遲120min,依靠3類轉運,第一類轉運,患者自行來院 不可控若急性胸痛患者已到達不可行PCI醫院就診，考慮為STEMI且評估后需轉運至PCI醫院，請勿讓患者自行到可行PCI醫院，若患者執意前往，請告知其轉運風險并簽字*注意留存患者及其家屬的聯系方式患者撥打急救電話，救護車轉運（安全、迅速）轉運至不可行PCI醫院轉運至可行PCI醫院,救護車（120）轉運,若預轉運至不可行PCI醫院，救護車上可完成的工作：采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，并及時向上級值班醫師匯報若預轉運至可行PCI醫院，救護車上可完成的工作采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，若選擇PCI，進行藥物負荷（急救一包藥）、術前溝通，及時向上級值班醫師匯報同時激活導管室，盡量繞行急診和CCU）,第二類轉運,院間：由不可行PCI醫院到可行PCI醫院（安全、迅速）救護車上可完成的工作：采集并上傳心電圖，進行藥物負荷（急救一包藥），術前溝通，與上級醫院醫師保持密切聯系，及時匯報路況、患者病情，必要時由上級醫院醫師指導救護車上急救（情況允許，盡量繞行急診和CCU）*救護車上的充分溝通可為后續PCI溝通節約寶貴的時間,第二類轉運：微信群實時溝通,第三類轉運,可行PCI醫院院內轉運：患者入急診室后10min內完成心電圖，20分鐘內完成心肌損傷標志物，立即通知心內科住院總，若為可行PCI的患者，與患者家屬溝通行急診PCI的事宜后，可繞行CCU直接入導管室；若拒絕行PCI可溝通靜脈溶栓，溶栓后生命體征平穩可轉至CCU*院內其它科室患者發生STEIM轉運流程同急診科,120轉運STEMI患者流程圖,心內科總住院醫師安全轉運患者注意事項,救護車轉運，醫護人員陪同，至少兩名建立靜脈通道，持續吸氧，心電監護救護車配備必要的搶救設備，必須備有心臟除顫儀轉運前服用急救一包藥，為后序PCI治療爭取時間與將要接收的醫院聯系，導管室及值班人員處于待命，盡量繞行急診和CCU，盡可能縮短救治時間，同時傳輸患者心電圖及一般的病史資料，讓接診醫師對患者病情有初步的了解和判定。轉運前最好與患者家屬談一下手術費用和風險的問題,總結：基層醫院STEMI患者再灌注治療選擇,PPCI（少數）轉運PCI（部分）溶栓治療（多數）溶栓后轉運PCI（多數）,在我國眾多的基層醫院，不能過度強調直接PCI，而忽略了溶栓的重要性,整體目標,重醫一院急性胸痛救治流程,急性STEMI救治流程患者先救治、后付費流程,重醫一院胸痛中心建設工作流程更新,STEMI 患者“急救一包藥”,抗血小板藥物負荷： 阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg強效他汀藥物負荷1： 阿托伐他汀40-80mg,1. 2014ACS強化他汀治療專家共識,溶栓后轉運PCI病例分享,男性，68歲，胸痛2h，立即送到當地醫院,2015-11-3 8:21 AM第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波,2015-11-3 10:13 AM第二份ECG（溶栓前）V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波,2015-11-3 0:11 PM第三份ECG（溶栓后）癥狀緩解V1-4抬高ST的回落50%，T波下降，V1-3 Q波,溶栓后轉運PCI病例分享,溶栓后6h轉入重醫一院,2015-11-4 00:10PM 行CAG，LAD近段95%狹窄，TIMI3級，植入一枚支架,溶栓后轉運PCI病例分享,PCI術后24小時轉回當地醫院,PCI術前,支架術后,院本部：重慶市渝中區袁家崗友誼路1號 科室門診：2號樓2樓224-231診室 科室住院部：5號樓B棟11-14樓 心內科導管室