子宮脫垂病人的護理,主講人：應光璐 日期：2015年5月27日,病史介紹：,患者：33床沈根菊，女，69歲，已婚，3-0-1-3 住院號：51506816 因“絕經18年，發現陰道口有腫物脫出5年余”入院。患者18年前絕經，絕經后無陰道異常流血流液史。5年余前無明顯誘因下發現陰道口有腫物脫出，當時約“葡萄”大小。行走、勞動、下蹲或排便等腹壓增加活動時加重，休息時可回納，無腹痛，無陰道出血等不適。曾至岱山當地醫院及浙江大學附屬醫院就診，考慮“子宮脫垂”，當時未行手術治療。5年余來患者陰道腫物脫出較前逐漸加重。現約“鵝蛋”大小，感排尿困難，現患者無腹痛，無陰道出血，無尿頻尿急，無肛門墜脹感，今為求手術治療，門診擬“子宮脫垂”于2015年5月19日9:31收住入院。入院查體：T36.8，P88次/分，R18次/分，BP116/76mmHg，心肺聽診無殊，腹部外形平坦，腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，無包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及，無腎區叩擊痛，移動性濁音陰性。神經系統檢查無殊。婦科檢查：外陰萎縮狀，已婚經產式；陰道暢，粘膜紅，無破損，分泌物不多，稀薄，淡黃色，無異味；陰道前臂呈秋狀，屏氣時完全脫出于陰道口外，咳嗽時尿道口未見尿液流出；宮頸充血，無舉痛及搖擺痛；子宮萎縮，活動佳，無壓痛，屏氣時宮頸及宮體脫出于陰道口外，雙附件區未觸及包塊及增厚，無壓痛。,輔助檢查：2015-4-1浙江大學附屬婦產科醫院TCT：未見惡性細胞和上皮內病變細胞（NILM）30年前曾在岱山人民醫院因“闌尾炎”行“開腹闌尾切除術”，7年前在413解放醫院因腰椎間盤突出行手術治療，術中順，術后恢復可。5-19查心電圖示：竇性心律，ST段改變5-20急診血氣分析：氧分壓81mmHg，氧飽和度96%。晚清潔灌腸后解水樣便1次，后感發力，醫囑予靜脈補液對癥治療，后緩解。5-21動態心電圖示：竇性心律，偶見房性早搏，偶見短陣性房性心動過速，偶見室性早搏于9：55送手術室在全身麻醉下行陰式全子宮切除+陰道前后壁修補術，術后診斷：子宮脫垂三度，陰道前壁脫垂三度。于13：00返回病房。患者神志清，取去枕平臥位6小時，頭偏向一側，留置導尿管固定通暢，尿色清。跌倒評分4分，壓瘡評分19分，予上床欄。醫囑予一級護理，禁食6小時后改流質，抗炎止血支持治療，心電監護24小時，吸氧6小時，陰道紗布卷填塞24小時。6小時后予翻身，進流質飲食，復評跌倒評分1分，壓瘡評分22分。5-22自訴感咽喉不適，醫囑予霧化吸入，并取出陰道紗布填塞后，陰道少量出血，血化驗提示：WBC11.4 D-二聚體517，最高T37.8。5-23術后肛門已排氣，醫囑改二級護理，繼續抗炎對癥治療，最高T37.75-24咽喉不適減輕，無腹痛及陰道出血，醫囑改半流質飲食，停霧化吸入，并予潔尿培養，現報告未到，今體溫正常，現患者無腹痛及陰道出血，留置導尿管固定通暢，尿色清，尾骶部皮膚清潔干燥。,提問1 ：子宮脫垂的定義,子宮從正常位置沿陰道下降或脫出，當宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出陰道口以外，稱子宮脫垂。,提問2：病因,分娩損傷 （30%）： 是發生子宮脫垂的解剖學基礎。分娩造成宮頸，宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩后支持組織未能恢復正常為主要原因，此外，產褥期產婦多喜仰臥，且易并發慢性尿潴留，子宮易成后位，子宮軸與陰道軸方向一致，遇腹壓增加時，子宮即沿陰道方向下降而發生脫垂，產后習慣蹲式勞動(如洗尿布，洗菜等)，都可使腹壓增加，促使子宮脫垂。腹腔內壓力增加（25%）： 在上述病因基礎上，患有長期慢性咳嗽，便秘，腹水或盆腹腔巨大腫瘤均可引起。便秘是臨床常見的復雜癥狀，而不是一種疾病，主要是指排便次數減少、糞便量減少、糞便干結、排便費力等。必須結合糞便的性狀、本人平時排便習慣和排便有無困難作出有無便秘的判斷。如超過6個月即為慢性便秘。生殖器官支持組織發育不良（20%）： 未產婦發生子宮脫垂者，系因生殖器官支持組織發育不良所致。,提問3：臨床表現,1）腰骶部酸痛 尤以骶部為甚，勞動后更加明顯，臥床休息后可緩解，此外，患者感下腹，陰道，會陰部下墜，也以勞累后加重。2）陰道脫出腫物 患者自述有球形物自陰道內脫出，于行走，體力勞動時更加明顯，臥床休息后自行還納，脫垂嚴重者，終日掉在外面，不能自行還納，由于行走活動，與衣褲摩擦而感不適，久經摩擦而發生潰瘍，感染，分泌物增多，甚至出血，日久局部組織增厚角化。3）泌尿道癥狀 多數子宮脫垂患者，當其大笑，劇烈咳嗽，體勢用力時，腹腔壓力突然增加，引起尿失禁而尿液外溢，子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出，但是否出現壓力性尿失禁，取決于膀胱與尿道的解剖關系是否改變，少數子宮脫垂患者，排尿困難，導致尿潴留，需用手指將膨出的膀胱向前推舉后，方能排尿，其原因為膀胱膨出嚴重，脹大的膀胱位置低于尿道。4）月經改變，白帶多 由于盆腔臟器脫垂，導致血循環障礙，局部淤血，影響正常月經，可使月經過多，此外，由于血循環障礙脫出臟器并發潰瘍，感染，致使白帶增多，并伴有血性分泌物。一般也不影響受孕，妊娠和分娩，但子宮脫垂不能還納者，臨產后可出現子宮頸水腫而宮頸擴張困難致難產。體征：不能回納的子宮脫垂常伴有陰道前后壁膨出、陰道黏膜增厚角化、宮頸肥大并延長。,提問4：分度,根據1981年在青島召開的部分省，市，自治區“兩病”科研協作組的意見，檢查時以患者平臥用力下屏時子宮下降的程度，將子宮脫垂分為三度：度：子宮頸下垂距處女膜4cm，但未脫出陰道口外。 輕型：宮頸外口距處女膜緣4cm，未達處女膜緣。 重型：宮頸已達處女膜緣，陰道口可見子宮頸。度：子宮頸及部分子宮體已脫出陰道口外。 輕型：宮頸脫出陰道口，宮體仍在陰道內。 重型：部分宮體脫出陰道口。度：子宮頸及子宮體全部脫出陰道口外。,檢查：,婦科檢查 注意評估脫垂子宮的程度，宮頸、陰道壁有無潰瘍及潰瘍面的大小、深淺等。同時，應注意有無直腸膨出。 張力性尿失禁的檢查 讓病人先憋尿，在膀胱截石位下咳嗽，注意觀察有無尿液溢出。如有，檢查者用食、中兩指分別置于尿道口兩側，稍加壓再囑病人咳嗽，如能控制尿液外溢，證明有張力性尿失禁。,治療：,一、非手術治療(一)子宮托療法1）適應癥 （1）因全身情況或嚴重的心、肝、腎等疾患，而不宜手術治療者。 （2）拒絕手術治療，或因環境、經濟等無條件施行手術治療者。 （3）輕度子宮脫垂合并腰背酸痛等癥狀嚴重的患者，先采用子宮托保守治療后，癥狀緩解者，可作為手術治療的適應癥。2）禁忌癥 （1）陰道、宮頸明顯有炎癥或潰瘍者，須在治愈后放置。 （2）陰道口寬敞，陰道短淺，四周穹窿部變淺或消失，不能支持子宮托于生殖裂孔之上。 （3）盆腔有明顯炎癥或腫瘤者。 （4）會陰度裂傷，或有尿瘺、糞瘺者。 （5）月經期、妊娠期、產褥期均不宜用子宮托。3）類型：國內常用及近年研制的子宮托有如下四種：喇叭花型子宮托;環型子宮托;球型子宮托;球腹蘑菇頭子宮托。4）子宮托的使用：按子宮托的不同類型，均可分大、中、小三種，經配放子宮托后，脫垂的子宮與陰道壁能回納于陰道內，患者立感舒適而子宮不脫出者為配放合適，并需教會患者放取與叮囑患者每晚取出洗凈，晨間再行放置、一般放置時患者平臥，兩腿屈曲分開，將托的后緣偏斜，沿陰道后壁推入至陰道頂部，再將子宮托的前緣推至恥骨聯合的后面，然后讓患者迸氣，使子宮下降，檢查托的位置是否正確，取托時應輕輕側斜方向取出。,（二）宮旁藥物注射 此法作用在于激起化學性炎癥，形成疤痕，疤痕攣縮后，縮短松弛的主韌帶，使子宮上提。這一療法對輕度子宮脫垂有效，重度無效，且副作用較大，故未被廣泛應用。（三）體育療法 用體操方法進行有關肌肉的運動和鍛煉，使松弛的肌肉經過鍛煉而恢復功能，常用的有提肛肌運動法、膝胸臥式，每天早晚各行一次，每次515分鐘，早晨鍛煉應在起床前進行。有壓力性尿失禁者，每次排尿時，有意識地停頓排尿動作數次，并使之形成習慣，對加強提肛肌的張力，甚為有益。（四）理療 此法并非是治療子宮脫垂的方法，僅能協助治療其并發癥，常用的方法是熱水坐浴、紅外線照射及透熱電療等。,二、手術療法（一）適應癥 一般應用于二度重、三度及/或陰道壁中度膨出，或非手術治療無效而自覺癥狀重的患者。（二）禁忌癥 心臟功能不全，腎功能不全，肝硬化或肝功能損害，活動性肺結核、肺功能不全，糖尿病，精神異常，嚴重貧血，慢性咳嗽及出血性疾病，惡性腫瘤，全身性傳染病等。泌尿系炎癥，重度宮頸糜爛，宜在治療控制后施行手術。（三）術式選擇 1、陰道前后壁修補術：適合于無明顯宮頸延長及宮頸、宮體無病理改變的患者。 2、曼市手術(陰道子宮頸部分切除及陰道前后壁修補術)：適合于具有宮頸延長的患者。 3、經陰道全子宮切除及前后陰道壁修補術：適合于年老子宮脫垂患者，子宮脫垂且伴有宮頸非典型增生，功能性子宮出血，小的子宮肌瘤或子宮脫垂伴有陰道壁角化嚴重不能回納者。 4、陰道縱(磺)膈成形術：適合于絕經后，宮頸光滑，無性生活要求，且陰道前后壁中度或重度膨出的患者。中醫治療子宮脫垂的原則是補氣提升，溫陽益腎，益氣固脫。治法上應按“虛者補之，陷者舉之，脫者固之”的原則，臨床上根據辨證，以補中益氣，升陽舉 陷，補腎固脫為主，即氣虛者著重益氣升提，腎虛者著重補腎固澀，虛中挾濕熱者，先清濕熱以治其標，繼用升提固澀以治其本。,提問5：護理診斷,術前： 1焦慮：與長期的子宮脫出影響正常生活及不能預料手術效果有關 2慢性疼痛：與子宮下垂牽拉韌帶、宮頸，陰道壁潰瘍有關 3知識缺乏：缺乏子宮脫垂及術后護理的知識術后： 1舒適的改變：與手術損傷、術后留置導尿管有關 2有感染的危險：與手術、留置尿管有關 3疼痛：與手術有關 4營養失調：低于機體需要量 5潛在并發癥：陰道殘端的感染，排尿困難，泌尿道的感染，膀胱損傷,提問6：護理措施,術前護理：心理護理：患者長期子宮脫出并陰道壁彭出，行動不便，排尿困難，醫護人員應給予引導和安慰，并耐心向患者解釋手術的必要性和安全性，同時多關心老人，盡量滿足患者各方面的需求。陰道準備：該患者術前每日予陰道碘伏棉球擦洗。一般患者術前13天用1：5000高錳酸鉀坐浴，金霉素軟膏+乙底酚2ml涂抹陰道壁，可以減少術中出血，預防術后切開感染和促進傷口愈合。腸道準備：由于老年人盆底組織松弛嚴重、控制力差，灌腸時應準備好便盆，肛管要細，插管要深，少量多次，以達到清潔腸道的目的。術前常規禁食12h，禁飲4h。,術后護理 訓練患者有效咳嗽，練習深呼吸和床上使用便器，以減少術后并發癥的發生。繼續監測心肺功能，控制輸液量，避免輸液超負荷；術后應鼓勵患者適當活動，可定期腿部按摩等護理，加強下肢血液循環，以防血栓性靜脈炎。 會陰傷口的護理：特別要注意保持外陰清潔、干燥，該患者術后陰道填塞無菌紗布，以保護陰道內傷口，壓迫止血，24h后取出時應注意敷料的干燥與清潔，若發現敷料滲血或感染，及時報告醫生予以處理。同時觀察患者陰道出血情況，若出血較多，也應立即通知醫生。 留置尿管的護理：陰式全子宮切除術后，患者常規留置尿管57天，做好尿道口的護理，防止尿道感染，觀察尿量及顏色性質，囑患者多飲水，并根據醫囑應用抗生素，謹防泌尿系統感染，間歇閉管，4h排尿1次，以鍛煉膀胱功能，拔出尿管后應鼓勵患者早期排尿。 飲食與排便 ：禁食水6h后可適量給予患者飲流質，少食多餐，促進腸蠕動，有利于通氣，但應禁食奶、糖等產氣食物，以防加重腸脹氣。肛門排氣后，給予高蛋白、高熱量、高維生素半流質的食物，忌生冷、辛辣的飲食，預防便秘。 全麻術后患者感喉部不適，有痰難以咳出者，囑其多飲水，遵醫囑予霧