出院后早產兒醫學、生長和發育異常的早期識別和處理,海口市婦幼保健院林 堯,早產兒發育特點,各器官生理功能未發育成熟-早產相關疾病和并發癥生長加速 較高的代謝需求 營養儲備少,早產兒特點,神經系統大腦皮層興奮性低，對外界刺激反應易于疲勞，以睡眠狀態為主；皮層下中樞興奮性高，呈蠕動樣動作神經系統未發育完善，容易并發： 顱內出血-腦室內出血（IVH)腦室管膜下出血 腦室周圍白白質軟化 腦白質發育不良 宮內發育遲緩（IUGR),早產兒特點,循環系統（circulationsystem)：胎兒循環(fetal circulation)-過渡循環(transitional circulation)-“成人”循環(adult circulation) 肺循環阻力的下降 卵園孔的關閉-卵園孔 PaO2增加，動脈導管的關閉-動脈導管未閉? 先天性心臟病?,早產兒特點,呼吸系統呼吸頻率40-45（60次/分）膈肌運動為主-腹式呼吸早產兒： 常出現周期性呼吸，即呼吸停止20秒，伴有心率緩慢20秒，伴有心率緩慢100次/分及發紺 呼吸費力，有吸氣性凹陷 呼氣相延長或呼氣性喘鳴、肺部羅音輔助檢查：胸部X 線或CT,早產兒呼吸系統疾病的管理和處理,管理和處理如有上述警告體征，及時轉診至專科，與專科醫生協同管理指導喂養：注意體位、液體限制、提供足夠熱能和營養素，監測體重增長指導父母監測呼吸頻率、胸部物理治療避免呼吸道刺激物，避免呼吸道感染提高父母的護理技能,早產兒醫學問題的早期識別,消化系統 如黃疸、胃食管返流（GERD）、小腸綜合征（短腸）、腸吸收不良綜合征、TPN 出院的嬰兒早期識別： 病史：了解住院期間有無以上情況，出院時的喂養情況、藥物治療 特別了解出院后喂養情況、大便次數、性狀，睡眠和養育，體格生長,早產兒消化系統疾病的早期識別,早期識別臨床“警告”指征：嘔吐或返流體格生長不良，伴有嘔吐或反流的臨床指征：持續吐出、拒吃，喂養時呼吸暫停，伴或不伴有背部后仰（角弓反張樣），僅在睡眠時接受喂養持續嘔吐，尤其是伴有其他體征和癥狀，如腹瀉、脫水疼痛或明顯的不舒服，或頻繁的呼吸道感染（常是胃食道返流或GER的癥狀）,早產兒消化系統疾病的早期識別,早期識別臨床“警告”指征： 體格生長不良，伴有便秘、腹脹 頻繁/慢性的大便稀、水樣，量多，或有惡臭，尤其是伴有其他體征和癥狀時，如脫水、嘔吐 臀部皮膚糜爛或脫落 大便色灰、白或淺，或帶血,早產兒消化系統疾病的管理和處理,管理和處理如有上述消化系統臨床“警告”指征，及時轉診至專科，了解專科診治情況并隨訪指導喂養：注意指導配方粉的沖調、喂養姿勢、喂養后體位、喂養次數和量，監測體重增長指導父母監測喂養后的過敏表現、大便性狀、次數和喂養耐受情況提高父母的護理技能,早產兒體格生長異常的早期識別,體格生長監測指標： 體重、身長、頭圍 校正年齡40周的早產兒-“中國兒童生長標準”或“世界衛生組織兒童生長標準” 根據早產兒體格生長趨勢和速度，結合早產兒的胎齡、出生體重、喂養情況進行綜合評價 原則上2歲以內應使用矯正月齡進行評價,宮內生長曲線最常用Fenton曲線,宮內生長曲線是當前早產兒早期生長評價的最主要方法,張亞欽,等.中國兒童保健雜志.2013;21(8):820-823,體格生長異常的早期識別,體格生長“警告”指征體重下降或明顯低于百分位范圍(落后于期望的百分位生長曲線)：體重生長曲線走向落后于參考曲線的走向過多的體重增長:在短期內跨越2個百分位按矯正年齡的體重增長不良:(見表) 生長速率緩慢，平行于P3,體重增長不良指標,矯正年齡 轉診指征36-40 周(weeks) 低于25g/d 750g/月足月-3月齡 低于20g/d 600g/月3-6月齡 低于15g/d 450g/月6-9月齡 低于10g/d 300g/月9-12月齡 低于6g/d 180g/月1-2歲 低于1kg,早產兒喂養問題的早期識別,喂養“警告”指征2個月矯正年齡，24小時喂養次數8次,或排濕尿片30分鐘,6次/天未按要求稀釋奶粉,配方奶濃度過濃或過稀用豆奶粉或羊奶喂養嬰兒喂養容量沒有隨年齡增加,反而下降喂養時嬰兒哭鬧、不舒服，呼吸不暢，很難完成喂養,體格生長異常的管理和處理,管理和處理如有體格生長異常的警告指征，鑒別尋找原因(各系統相關病史、癥狀、體征）轉專科增加能量密度如有喂養“警告”指征，鑒別尋找原因指導喂養：注意指導配方粉的沖調、喂養姿勢、喂養后體位、喂養次數和量，監測體重增長提高父母的護理技能增加隨訪次數1次/月，定期監測體重。如連續2次無明顯改善，轉上級醫療機構或各專科會診,早產兒發育異常的早期識別,神經心理行為發育監測與評估發育監測：每次隨訪時進行發育監測，如發現可疑異常或行為偏異，采用標準化的發育篩查或發育評估量表進行發育評價。發育評價：定期使用標準化的發育篩查與評估量表進行發育評價。使用矯正月齡對2歲以內早產兒進行評價,定 義,發育監測（Developmental surveillance) 發現、鑒認具有發育遲緩風險兒童的過程發育篩查(Developmental screening) 應用標準化篩查工具鑒認已發現的風險、或需要進行復雜或綜合評估的兒童。 不能準確描述功能障礙或殘疾的性質或程度，不能用以診斷兒童發育遲緩發育評估(Developmental evaluation)鑒別并確定影響兒童的特殊發育性疾病的綜合、復雜過程,發育監測（Developmental surveillance),發育監測（每次隨訪）： 引起家長對兒童發育的關注和重視 從家長的觀察和經驗中獲取信息，如“對孩子的發育、行為有無擔憂？” 記錄并保存兒童發育史-詢問與年齡相關的發育問題“自從上次體檢自今，孩子的發育有什么變化？能做什么？”發育是否明顯落后于年齡里程碑？發育組分是否偏離正常軌跡？是否發育倒退？ 對兒童發育進行準確觀察？詳細的體格和發育檢查 鑒認影響兒童發育的危險和保護因素環境，基因，生物，社會人口學 準確記錄并保存發育監測過程及發現-包括是否需要轉診至專科，或早期干預，預定隨訪時間等,早產兒發育篩查和評估,發育評價內容： 神經行為測定和神經運動檢查：矯正胎齡40周時進行新生兒神經行為測定；每次隨訪時應進行兒童神經運動檢查。 發育篩查:矯正3、6、9、18月齡，實際年齡30月齡,采用標準化的發育篩查量表 發育評估:矯正12月、24月齡、實際36月齡發育評估（Gesell 或Baley) 其他:矯正18月齡，30月齡M-CHAT 或ABC 孤獨癥篩查,神經運動評估和標準化的發育篩查,新生兒行為神經評定(NBNA) 神經運動評估：新生兒20項行為神經評估INFANIB(20項） CDCC一般發育篩查： 年齡階段發育監測問卷（ASQ家長用），DDST, Bayley嬰兒精神發育篩查量表孤獨癥篩查：CHAT(兒童孤獨癥篩查量表）語言發育篩查：早期語言發育篩查量表,常用發育評估方法,嬰幼兒發育評估：Gesell, Bayley運動發育評估：Peabody 運動發育量表語言發育評估：CDI孤獨癥評分量表：CARS社會適應能力：社會適應量表,醫學評估（Medical Evaluation),醫學診斷評估-鑒別診斷病因評估內容： 病史：早產原因、住院診斷、視覺和聽覺評估；回顧代謝性疾病的篩查和生長曲線圖；綜合判斷大腦影像學、EEG、遺傳（基因）、代謝實驗室檢查請專科人員會診，制定綜合干預方案：兒童神經科醫生、發育行為兒科、康復科、其他相關科室。,3月齡6月齡監測重點,視覺和聽力 視覺、聽力檢測 視聽行為神經運動發育-發育里程碑 肌張力、四肢活動度、對稱性、姿勢 神經反射： 原始反射-由大腦低級中樞延髓和中腦所控制，在出生時已發育完善，隨大腦皮層發育，高級中樞控制占優勢而消失 姿勢反射（保護性反射）-隨大腦皮層發育，高級中樞控制占優勢，姿勢反射逐步形成，反映大腦成熟度提供早期干預指導和轉診信息,運動發育遲緩的早期識別,運動發育里程碑：有無運動發育遲緩？ 腦癱通常表現為嚴重的運動發育遲緩，雖然這些遲緩在生后幾個月才逐漸表現出來神經運動檢查： 包括肌張力、肌力、深腱反射，協調性，姿勢、步態的觀察 觀察運動的質量：姿勢的控制、運動、操作，動作、軀干是否對稱、平衡、協調？大腦神經運動成熟度（原始反射和姿勢反應）,9月齡監測重點,運動發育技能視覺和聽力早期語言和交流-孤獨癥的早期征象 目光對視交流，對名字叫喚的定向，互動的游戲運動、語言、認知和社會情緒的快速發育期關注交流和語言技能的發育社會和非詞匯交流、發音、手勢提供早期干預或轉診信息,18月齡監測重點,18月齡時，交流和語言發育遲緩常明顯表現9月齡時未發現的輕微運動遲緩在18月齡時更為明顯對語言發育遲緩的早期干預也更為有效孤獨癥癥狀在這個年齡階段出現或明顯，實施早期干預較為有效篩查內容 全面的發育篩查 特殊針對孤獨癥的篩查工具,30月齡監測重點,建議該年齡的發育篩查用于在以往發育監測中都提示正常的兒童采用標準的篩查工具，遠比臨床監測印象準確通過篩查工具，可以鑒認大部分的運動、語言和認知功能發育遲緩對發育遲緩/障礙的兒童可以進行評估和早期干預發育監測貫穿整個兒童系統管理期對任何常規隨訪年齡疑似發育遲緩和/或發育偏異的兒童，均應及時進行發育篩查,管理要點,項 目 要 點與疾病相關的問題 是否需要藥物治療,監測藥物療效等喂養和體格生長問題 有無喂養困難，指導喂養方法或轉診至專 科醫生診治；定期監測體格生長，包括身 長、體重和頭圍，描繪生長曲線圖；視、聽感覺系統 定期聽力、視力檢查，進行視網膜病篩 查，必要時轉診至專科醫生；發育問題 定期發育神經運動檢查和發育篩查（見 隨訪監測內容）；,管理要點,項目 要點 家庭環境