指導老師：吳蘇仙 小組成員：諸宇佳 陳 俊 章佳寧 金靈鈺 林 芳 劉麗琴 周紫微,查房目標,一、掌握前置胎盤和產后出血的定義。二、了解前置胎盤和產后出血的病因。三、熟悉前置胎盤護理和治療四、掌握前置胎盤的分類和大出血的急救。五、了解產后出血量的估算方法。,病例分析,曹某，女，26歲，已婚，1-0-2-1，“停經36+周，要求入院待查”平素月經不規則，量中，色紅，無痛經，白帶無殊。末次月經2015-03-20，量與性狀同前。停經18周時無明顯誘因出現陰道血性分泌物，量少，未就診，自行好轉。停經25周本院B超提示胎盤下緣覆蓋宮頸內口，后定期復查B超均提示胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口。停經34周2015-11-19本院超聲提示羊水指數7.6cm。,病例分析,既往史：否認冠心病、高血壓、糖尿病等重大疾病，否認肝炎、結合等傳染病，否認其他重大手術史，否認食物及藥物過敏史。,月經史：,天,生育史：1-0-2-1,病例分析,產科檢查：骨盆外測量23-25-20-9cm,胎位ROA，胎心140次/分，估計胎兒體重3300g，宮高35cm，腹圍91cm。,病例分析,輔助檢查：2015-11-21本院盆腔磁共振平掃示：單胎，頭位，胎盤位于子宮后壁，胎盤下緣部分覆蓋宮頸內口，與子宮肌層分界清晰，未見明顯植入改變。2015-12-02我院B超：胎位ROA 胎心157次/分，中央性前置胎盤。,術后實驗室檢查,住院經過,12月3日在硬膜外麻醉下行剖宮產術，術中出血1000ml,術中尿量100ml，色清，血壓平穩。嬰兒性別男，體重2850g Apgar評分：1分鐘10分，5分鐘10分.術畢產婦送ICU，12月4日轉回病房。,疾病介紹定義,中央性前置胎盤 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低于胎兒先露部時，稱前置胎盤（placenta previa）。,前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一。發病率：國外0.3% 0.9% ，國內0.241.57。,疾病介紹病因,疾病介紹分類,1. 完全性前置胎盤（中央性前置胎盤）：初次出血時間多在妊娠28周左右，反復出血次數頻繁，量較多，甚至發生休克。2. 部分性前置胎盤3. 邊緣性前置胎盤,疾病介紹臨床表現,1無痛性陰道流血：妊娠晚期或臨產時，突發性無誘因、無痛性反復陰道流血是典型癥狀。2貧血、休克。3腹部檢查：胎先露高浮。,處理原則,根據陰道流血量、有無休克、妊娠周數、產次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產及前置胎盤類型等綜合分析，采取相應的處理。,治療方法,期待療法,目的：適用：前提：,在保證孕婦安全的前提下，使胎兒能達到或接近足月，提高成活率。,胎齡36w或胎兒體重0.30。多進食高蛋白和以及含鐵豐富的食物。,終止妊娠,方法：手術（剖宮術）適用： 孕婦反復發生大量出血甚至休克者。 胎齡=36周者或未達36周出現胎兒 窘迫征象者。目的：在短時間娩出胎兒，結束分娩，迅速止制止出血。,產后出血定義,胎兒娩出后24h內出血量超過 500ml。80%以上發生在產后2小時內。占分娩總數的2-3%。實際發病率更高。,產后出血病因,1、子宮收縮乏力,全身因素：過度緊張、體力衰竭、藥物因素等局部因素：子宮過度膨脹、子宮肌水腫、子宮肌纖維發育不良、子宮肌壁損傷、前置胎盤。,胎盤滯留、胎盤粘連或植入、胎盤部分殘留。,組織彈性差、宮縮過強、急產、胎兒過大、保護、操作不當。,妊娠合并血液病、產科并發癥。,2、胎盤因素,3、軟產道損傷,4、凝血功能障礙,產后出血臨床表現,1.休克癥狀：面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈。尤其是子宮出血滯留于官腔及陰道內時。2.尿頻痛或肛門墜脹感：軟產道損傷造成陰道壁血腫所致。3.陰道多量流血。,治療措施收縮乏力,1、按摩子宮2、應用子宮收縮藥物3、宮腔填塞紗布法4、結扎盆腔血管5、子宮切除,產后出血的急救措施,(1)囑產婦臥床休息，密切監測其生命體征、神志變化。觀察皮膚、粘膜、嘴唇、指甲的顏色，四肢的溫濕度及尿量，及早發現休克的早期征兆。密切注意子宮復舊情況。(2)迅速建立良好的靜脈通路，做好輸血前的準備工作，加快輸液速度，遵醫囑輸液輸血，以維持足夠的循環血量。(3)準確收集并測量出血量、顏色、氣味及有無凝血塊等。發生產后大出血時，準確收集測量出血量對積極糾正休克，減少產后出血的并發癥，降低死亡率有重要意義。(4)遵醫囑應用止血藥或宮縮劑。(5)密切配合醫生積極查找出血原因，爭分奪秒進行搶救工作。,出血量估計,l面積測量法：先將接生時接觸血染的布匹紗布敷料等進行已知血量的污染，從而求得一定面積污染所需的血量，如血染紗布l0cml0cm為10ml；15cm15cm、為15ml來計算。 2稱重測量法：先將接生用物稱重，接產后再行稱重，其所增加的重量(g)095(mg)=失血量(ml)。 3容積法：胎兒娩出后在產婦臀部放置清捆盤收集產道失血量。 4目測法：接生人員憑經驗由肉眼估算血量。,護理問題,護理措施-糾正貧血,1、為患者提供安靜的環境，保持平臥，吸氧，保暖。2、在失血過多尚未有休克征象者，應及早補充血容量，若出現休克應輸血，以補充同等血量為原則。3、嚴格觀察并詳細記錄患者的意識狀態，皮膚顏色，血壓，脈搏，呼吸及尿量,護理措施-糾正貧血,4、觀察子宮收縮情況，有無壓痛，惡露量，色，氣味。5、觀察傷口情況6、按醫囑給予抗生素控制感染。7、口服硫酸亞鐵，加強飲食營養指導，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動物肝臟，綠葉蔬菜以及豆類等。,護理措施-控制感染,產褥期應注意加強營養，糾正貧血。保持外陰清潔，每日消毒外陰兩次。更換護理墊，防止感染。留置導尿管應及時更換，及時倒掉，防止尿道逆行感染。按醫囑應用抗生素預防感染。,護理措施-控制感染,嚴密觀察產婦的生命體征，進行白細胞計數，了解是否感染。觀察子宮收縮情況，有無壓痛，惡露量、色、氣味；觀察傷口情況；嚴格會陰護理，做好六潔；觀察體溫、血象變化；嚴格無菌操作，按醫囑使用抗生素，做到現化現用。,護理措施,3、針對性處理：針對子宮收縮乏力者，排空膀胱，按摩子宮，子宮收縮藥物應用。必要時做好子宮切除術前準備。凝血功能障礙者，按輸血要求正確輸入新鮮血、補充血小板、顯微蛋白原或凝血酶原附和物、凝血因子等。對失血過多尚未有休克征象者，應及早補充血容量；對失血多，甚至休克者應輸血，以補充同等血量為原則。,護理措施,4、飲食指導：鼓勵進食營養豐富易消化飲食，多吃富含鐵、蛋白質、維生素的食品，如瘦肉、牛奶、綠葉蔬菜、水果等。注意少量多餐。口服硫酸亞鐵，加強飲食營養指導，建議孕婦多食高蛋白以及含鐵豐富的食物，如動物肝臟，綠葉蔬菜以及豆類等。,護理措施,5、心理護理：提供傾訴的環境和機會，估計恐懼的程度，予以相應的解釋和支持。提供心理支持，同時把病情及處理方案及時通知患者和家屬并予以必要解釋，使患者獲得理解，并能配合治