兒科臨床營養支持管理,例1,10kg NEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血氣：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:+10mmol/L。,2,如何進行TPN,兒科臨床營養應用指南制定背景,影響營養攝入的危險因素臨床常見發育不成熟（尤其消化道、腎臟）腸道功能障礙（先天性、后天性）伴發疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負擔合理營養支持和管理仍非常缺乏缺乏相關的臨床經驗和體會許多臨床大夫仍不會合理選擇營養途徑和制劑,中國新生兒營養支持臨床應用指南（2005年),中國兒科腸內腸外營養支持臨床應用指南（2010年）,臨床營養支持指南解讀,第一部分 兒科營養評估第二部分 腸內營養支持第三部分 腸外營養支持,第一部分 兒科營養評估,推薦意見：身高、體重和體重變化是營養篩查基本內容。生長曲線是監測生長的簡單、直觀而有效方法。（D）營養評估包括既往病史、飲食調查、體格檢查、人體測量，及實驗室檢查。住院期間應進行定期營養評估。(D)建議選擇(C)我國2005年九省市 “018歲兒童生長參照標準”,80%,20%,20%,80%,70年代,EN與PN的應用比例（美國）,90年代,10%,90%,2000年,長期禁食后腸功能改變,長時間禁食,第二部分 腸內營養支持 -適應癥與禁忌癥,適應征（B）：經口攝入不足持續37 d 經口攝食能力降低神經系統疾病，如昏迷、腦癱等 解剖異常，如食管氣管瘺等 經口攝入不足能量需要增加，如嚴重燒傷等。食欲減退，如腫瘤、內分泌疾病吸收障礙或代謝異常吸收障礙，如慢性腹瀉、SBS等代謝性疾病，如PKU和糖原累積病等其它疾病，如食物過敏、胰腺炎和乳糜癥等,第二部分 腸內營養支持 -適應癥與禁忌癥,禁忌證(B) 完全性腸梗阻，如腸閉鎖等消化道畸形壞死性小腸結腸炎嚴重感染、創傷及消化道麻痹所致腸功能衰竭高流量小腸瘺相對禁忌證機會性感染可能：如上顎-面部手術等推薦意見腸道有功能，就應予合理EN（A）首選EN（B）經口攝入不足持續或預計達3-7天應開始EN（C）,第二部分 腸內營養支持 -應用途徑與方法,口胃管多用于早產兒，或鼻后孔閉鎖者鼻胃管短期應用（4-6周）且無吸入風險的患者鼻空腸管易發生吸入者；胃排空延遲；嚴重胃食管返流胃造口適用于需長期腸內營養的患兒空腸造口需長期EN同時伴有胃排空延遲或易吸入的患者胃空腸管用于胃內減壓+空腸內連續輸注,第二部分 腸內營養支持 -應用途徑與方法,胃管喂養(首選方法)推注法：成熟且胃排空基本正常間歇輸注法：間隔14小時輸注適于胃食管反流、胃排空延遲和吸入高危者持續輸注法：連續2024小時輸液泵輸注僅建議上述兩種管飼方法不能耐受者,第二部分 腸內營養支持 -應用途徑與方法,腸管喂養(非首選方法)適于胃動力障礙、肺吸入高危者幽門后喂養外科手術時可行空腸穿刺造瘺置管必須用輸液泵，無菌要求更高,第二部分 腸內營養支持 -EN制劑選擇,新生兒和嬰兒母乳喂養是最好的腸內營養其次是母乳化的嬰兒配方乳特殊配方乳早產兒/低體重配方乳(特別能恩）去乳糖配方乳（AL110）整蛋白配方乳（佳膳）短肽或氨基酸配方乳（小百肽、藹兒舒）代謝病專用配方,第二部分 腸內營養支持 -EN制劑選擇,幼兒和兒童多聚配方（完整營養素）低聚和單體配方（不同程度水解制劑）專病配方（疾病專用）組件配方（單一或混合宏量營養素組成）,第二部分 腸內營養支持 -EN制劑選擇,推薦意見母乳是嬰兒最佳食品（B）母乳喂養禁忌時，選擇鐵強化配方奶（B）液體受限時可選擇高能量密度EN制劑（D）EN制劑（包括母乳）應采用無菌技術處理和儲存（B）嬰兒管飼期間應鼓勵非營養性吸吮（A）富含可溶性纖維的EN有助于改善腸道運動（B）,第二部分 腸內營養支持 -并發癥及其監測,技術性、胃腸道，代謝性并發癥推薦意見（1）喂養有困難患兒開始EN時,從1020ml/kg.d的速度開始，以1020ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期應密切監測不良反應和并發癥跡象（B）,第二部分 腸內營養支持 -并發癥及其監測,第三部分 腸外營養支持 -適應證與禁忌證,適應證（B）經腸內未能獲得所需足夠營養5 d以上的患兒，則應考慮腸外營養PN支持禁忌證（C）休克，嚴重水電解質和酸堿平衡失調者，未糾治時禁用以營養支持為目的的PN補液,第三部分 腸外營養支持 -適應證與禁忌證,推薦意見（C）（1）嚴重感染，嚴重出血傾向，出凝血指標異常者慎用脂肪乳劑（2）停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營養液46 h 后測定血清甘油三酯濃度，若2.5mmol/L (227mg/dL) ，應暫停使用脂肪乳劑（3）嚴重肝腎功能不全者慎用脂肪乳劑，以及非肝腎病專用氨基酸配方,第三部分 腸外營養支持 -輸注途徑與方法,推薦意見（1）周圍靜脈不建議連續輸注時間超過1014 天（C）（2）當PN配方滲透壓超過900mOsm/L時，建議采用中心靜脈置管途徑（B）（3）中心靜脈導管應由經驗豐富團隊在嚴格無菌條件下放置，麻醉下實施效果更好（B）（4）中心靜脈置管后（包括PICC ）應常規行影像學檢查，確定導管尖端部位，并排除氣胸；超聲導引穿刺例外（A）,第三部分 腸外營養支持 -能量供給需要,推薦意見（1）簡單手術后不需增加能量（B）（2）營養不良患兒可給130%150%的REE（D）（3）應從低劑量開始，逐步增加，直至達到目標值（D）（4）病情穩定的患兒總腸外能量需要（包括蛋白質）粗略估計（D）,第三部分 腸外營養支持,PN時能量、氨基酸和脂肪推薦用量表,第三部分 腸外營養支持 -氨基酸供給需要,嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸小嬰兒的必需氨基酸還應包括組氨酸、牛磺酸、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨酸和甘氨酸推薦意見（D）3歲的兒童和青少年可選用成人配方,第三部分 腸外營養支持 -脂肪供給需要,推薦意見（1）若嬰兒TG227mg/dl或較大兒童400mg/d 應考慮減少脂肪用量（D）（2）血總膽紅素170umol/L（10mg/dL） 慎用脂肪乳劑（C） PN時有高膽紅素風險的嬰兒應監測血脂、血膽紅素和白蛋白水平，必要時調整脂肪用量（D）,第三部分 腸外營養支持 -脂肪供給需要,（3）嚴重呼衰時不推薦使用高劑量（2g/kg.d）脂肪乳劑，但應保證必需脂肪酸攝入量（D）（4）嚴重血小板減少患者應慎用脂肪乳劑（D）（5）建議使用20%脂肪乳劑（A）；肝功能異常、及需長期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長鏈脂肪乳劑，如有條件，也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑（D）,第三部分 腸外營養支持 -碳水化合物供給需要,靜脈輸注葡萄糖推薦量（g/kg.d）,第三部分 腸外營養支持 -碳水化合物供給需要,推薦意見嬰兒GS攝入不18g/kg.d (B)可能發生應激性高血糖的重癥患兒GS 攝取須限制在5 mg/kg.min (7.2g/kg.d)（D）GS攝入通常應占非蛋白熱卡的60%75% （C）,第三部分 腸外營養支持 -碳水化合物供給需要,周圍靜脈輸注GS濃度應12.5%， 而中心靜脈輸注GS濃度可達25%在開始和停止PN時，GS輸注速率必 須逐步增加和降低以避免高糖血癥和 低糖血癥,必須監測血糖濃度（D）當出現GS合理輸注仍不能控制高血 糖時，應考慮用胰島素（D）,第三部分 腸外營養支持 -水、電解質、維生素,PN時需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。水/脂溶性維生素應加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN混合劑中，可增加維生素穩定性（D）,第三部分 腸外營養支持 -微量元素,推薦意見（1）長期PN時，應補充微量元素，并定期監測；(D)（2）接受長期PN（大于3周）的患者應補充鐵；(C)（3）長期接受靜脈鐵劑患兒需監測鐵蛋白和血清鐵，避免過量；(B)（4）嬰兒和兒童每天補充鐵50100g/L；(D),第三部分 腸外營養支持 -微量元素,第三部分 腸外營養支持 -并發癥及監測,推薦意見（1）嚴格遵循PICC置管與護理原則，由經過培訓、有資質的醫護人員進行操作，避免導管相關并發癥（A）（2）有原因不明的發熱或疑似導管相關感染癥狀時，血培養之后迅速通過靜脈應用廣譜抗生素，明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時間應根據血培養結果來定；（D）（3）經中心靜脈導管輸液后應常規用生理鹽水沖管，不使用時應用肝素沖洗至少每周1次；（D）,第三部分 腸外營養支持 -并發癥及監測,(4)對患兒、家屬以及護理人員（照護人員）都應該進行中心靜脈導管安全教育；（D）(5)避免藥物和PN營養液在輸液管里混合，除非有研究證實兩者可以混合；（D）(6)如結合膽紅素逐漸升高，考慮暫時減少或停輸脂肪乳劑；（D）（7)長期PN患兒需要常規監測生長和機體組份；（D）,腸外營養支持 -監測,監測三大常規每周1次；肝功、腎功、血脂每周1次；電解質每周2次；血糖每天1次；每周測身高、體重1次；,電解質,腸內聯合腸外營養支持,腸外營養補充熱卡計算公式（嬰兒） PN=（1 - EN/110）70110為完全經腸道喂養推薦的理想熱卡70為完全經腸外營養推薦達到的熱卡 PN、EN的單位均為 (kcal/kg.d),舉例：患兒體重2.5kg全天完成早產兒配方奶80ml（70kcal/100ml）56kcal (約22kcal/kg)PN熱卡 =(1-22/110) 7055 kcal/kg,腸內聯合腸外營養支持（續）,例1,10kg NEC患兒入院第二天，胃腸減壓出黃綠色液體100ml，血鈉120mmol/L，血糖：2.1mmol/L，血氣：PH：7.53，HCO3:34mmol/L，BE:10mmol/L，如何進行TPN。,42,1，糾正低血糖：50GS 1ml/kg.稀釋1倍后緩慢靜脈注射。2.用生理鹽水補充胃腸引流量： NS：100ml3.補酸： 25%鹽酸精氨酸（ml ) = ABE x體重(kg)x0.8 x0.3=10X10x0.24 = 24ml，先給半量12ml。稀釋成5% 5% GS48ml 25%鹽酸精氨酸12ml 微泵給藥4.補鈉:3% 氯化鈉12ml/kg提高血鈉10mmol/l 120ml，暫補半量60ml，10 % 氯化鈉18 ml，注射用水42ml,43,4.補鈉:3% 氯化鈉12ml/kg提高血鈉 10mmol/l，120ml，暫補半量60ml，為10 % 氯化鈉18 ml，注射用水42ml。5.常期液體250ml,靜脈營養,計算PN液體量（總液量常期液體量）分別計算出每天所需脂肪乳劑、氨基酸、維生素、微量元素的液體量按100 ml總液量中給10%氯化鈉2-3 ml ， 10%氯化鉀1-2 ml ，計算出每天所需10%氯化鈉，10%氯化鉀液體量最后計算出葡萄糖液體量 50% GS （ml）=所有非糖液體（2+3）/4 剩余量（1-2-3-4）由