重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,重慶三峽中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 鄧丹,學(xué)習(xí)目標(biāo),熟悉重癥創(chuàng)傷的基本概念及表現(xiàn),了解重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,了解重癥創(chuàng)傷的救治程序,掌握重癥創(chuàng)傷病人的護(hù)理,創(chuàng)傷是指各種物理、化學(xué)、生物的外源性致傷因素作用于機體皮膚、粘膜、或體內(nèi)組織器官，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)完整性的損害，以及同時或相繼出現(xiàn)的一系列功能障礙和精神障礙。,一、概念,一、 概念,重癥創(chuàng)傷是指機體在嚴(yán)重的致傷因子作用下，發(fā)生一個或多個解剖位置或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，并因此引起一系列進(jìn)展性的生理、病理、免疫和代謝嚴(yán)重反應(yīng)，危及生命。其表現(xiàn)包括：,,LOGO,創(chuàng)傷的表現(xiàn),二、創(chuàng)傷的類別與分型,開放性創(chuàng)傷：包括擦傷、刺傷、切傷、砍傷等1、按傷口分 閉合性創(chuàng)傷：挫傷、擠壓傷、閉合性內(nèi)臟傷等2、按受傷部位分：顱腦傷、頜面頸部傷、胸腹傷、骨盆傷等3、按致傷因素分：火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、化學(xué)傷、放 射損傷等。4、按嚴(yán)重程度：輕度傷、中度傷、重度傷（無生命危險）、嚴(yán)重傷（可能存活，有生命危險）、危重傷（不一定存活）、致命性損傷（24小時死亡）,三、創(chuàng)傷的原因,我國常見的創(chuàng)傷原因有12種 ，占傷員總數(shù)的99.55%，高發(fā)原因可歸為三類，依次為：交通事故（40.2%）治安事件傷（26.7%）工業(yè)外傷（20.3%）其他傷因包括跌倒、燒傷、爆震和電擊等,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,機體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后會發(fā)生一系列的病理生理變化從而影響臟器功能，威脅病人的生命。主要表現(xiàn)在以下五方面：,,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,1.神經(jīng)應(yīng)激 表現(xiàn)蒼白、嘔吐、出汗、心率加速、心肌收縮加強、心排增加、外周血管收縮等，以維持游戲奧循環(huán)量，保護(hù)心腦重要臟器。2、內(nèi)分泌應(yīng)激 出現(xiàn)血糖高、生長抑素升高（使血漿游離脂肪酸增高、蛋白分解減少）、抗利尿激素（ADH）醛固酮增高、B-內(nèi)腓肽合成增加(鎮(zhèn)痛降壓)。3、代謝紊亂 高血糖、脂肪動員分解加強，血中游離脂肪酸和酮體明顯增高。蛋白分解加強，合成減少，機體負(fù)氮平衡。此外，還有水電解質(zhì)酸堿失衡。,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,4、低體溫 是嚴(yán)重創(chuàng)傷及液體復(fù)蘇后不可避免的病理生理結(jié)果，受傷現(xiàn)場的熱量丟失、復(fù)蘇措施、受傷的嚴(yán)重程度、年齡、術(shù)種部位暴露、傷后熱生成障礙、傷后低體溫密切相關(guān)，低體溫與病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)，應(yīng)注意保溫。5、凝血功能障礙 實驗證明創(chuàng)傷早期纖維蛋白溶解活性增高，但為時較短，隨之血液凝固性增高，表現(xiàn)為內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性的降低和抗凝血酶3含量減少。,四、重癥創(chuàng)傷的病理生理變化,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,1、 創(chuàng)傷性休克,2、創(chuàng)傷后ARDS,3、MODS,4、創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭,6、創(chuàng)傷后筋膜間隔綜合征,7、創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征,5、DIC,（一）、創(chuàng)傷性休克 概念：由于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷后機體大量失血、失液、感染等導(dǎo)致神經(jīng)體液失調(diào)、心排血量及有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)血液灌注量明顯下降，使組織器官缺血缺氧，發(fā)生多器官功能紊亂、代謝障礙等病理生理變化的一種綜合征。表現(xiàn)：通過皮膚黏膜、神志、脈搏與血壓、呼吸、微循環(huán)情況、中心靜脈壓的變化及其他表現(xiàn)判斷休克程度,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（二）創(chuàng)傷后的ARDS是創(chuàng)傷常見的并發(fā)癥，臨床特點為：進(jìn)行性的呼吸窘迫低氧血癥給氧治療不易糾正肺順應(yīng)性降低兩肺有彌漫性肺泡侵潤肺毛細(xì)血管楔壓正常,進(jìn)行性,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,ARDS的病因 （1）休克 （2）氧中毒 （3）脂肪栓塞 （4）液體超荷 （5）顱腦損傷 （6）感染 （7）誤吸（8）呼吸機使用不當(dāng),五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,ARDS的臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：急性突發(fā)性呼吸困難，鼻翼煽動，輔助 呼吸肌運動增強，吸氣費力。（2）呼吸頻率增加：頻率可達(dá)20-60次/min，呼吸極為窘迫。（3）嚴(yán)重缺氧：進(jìn)行性的低氧血癥，吸入高濃度純氧也不能糾正。（4）肺部體征:早期無體征，以后出現(xiàn)濕性啰音，肺X線檢查紋理增多。邊緣模糊，后期出現(xiàn)斑片狀陰影，或毛玻璃樣改變，晚期形成廣泛、大片致密陰影。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（三）MODS 創(chuàng)傷、休克、炎癥等打擊，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，繼而急性多器官系統(tǒng)功能損害，是創(chuàng)傷及感染后最嚴(yán)重、最危險的并發(fā)癥。特點：（1）致病因素與發(fā)生MSOF必需間隔一定時間（24h），常呈序貫子性器官受累；（2）MODS病死率可高達(dá)60%，4個以上器官受損幾乎100%死亡。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（四）創(chuàng)傷性的急性腎功能衰竭1、病因和分類（1）腎前性：是因雪容量減少，引起腎血灌注不足，不能維持正常腎小球濾過率，而出現(xiàn)少尿。早期無腎實質(zhì)損害。如不及時處理可發(fā)生腎臟器質(zhì)性損害。（2）腎后性：少見（尿路梗阻和反流）。（3）腎性：急性腎小管壞事是其主要形式，腎缺血和中毒是主要原因。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,2、臨床表現(xiàn) 少尿期：一般持續(xù)8-15天，此期越長預(yù)后越差。癥狀：（1）體液過多；（2）電解質(zhì)紊亂；（3），代謝性酸中毒；（4）氮質(zhì)血癥 多尿期：當(dāng)尿量400ml /d以上，即顯示進(jìn)入了多尿期一般1-2周，進(jìn)入多尿期，腎功能仍未完全恢復(fù)。 恢復(fù)期：多尿期數(shù)周后腎濾過率逐漸增加，但完全清除氮質(zhì)產(chǎn)物，腎功能恢復(fù)需數(shù)月。,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（五）DIC 1、病因（1）血管內(nèi)皮損傷（2）組織因子入學(xué)（3）紅細(xì)胞、血小板破壞（4）單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)損傷（5）微循環(huán)障礙,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,2、臨床表現(xiàn)（1）休克（2）出血（3）栓塞癥狀（4）溶血（5）實驗室指標(biāo)：血小板減少、凝血酶原時間延長、繼發(fā)性纖維蛋白溶解性增強,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（六）創(chuàng)傷后的筋膜間隔綜合征 1、病因（1）筋膜間隔有效容積縮小： 肢體擠壓傷、筋膜缺損閉合失當(dāng)、外敷料包扎過緊。（2）筋膜間隔內(nèi)容物體積增大： 肢體損傷后出血、筋膜間隔內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加、毛細(xì) 血管壓增加、輸血輸液藥物外滲,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,2.創(chuàng)傷后的筋膜間隔綜合征臨床表現(xiàn)（1）疼痛：最早出現(xiàn)癥狀（2）腫脹：表現(xiàn)肢體嚴(yán)重腫脹、肌肉堅硬（3）感覺及運動異常：變現(xiàn)為支配肢體末端的 感覺減退，肌 力減弱，支配區(qū)感覺完全喪失。（4）壓痛及牽扯痛：表現(xiàn)為被動活動受累肢體的腳趾或手指是出現(xiàn)前臂或小腿的劇烈疼痛（5）膚色改變：早期肢端潮紅皮溫高，進(jìn)一步呈暗紅或紫暗色，皮溫低，最后皮膚呈皮革樣改變（6）循環(huán)障礙（7）功能減退：早期肌力減退，晚期肢體攣縮畸形（8）全身癥狀：早期體溫高、心率快、白細(xì)胞增高、晚期肌紅蛋白尿。繼而發(fā)生擠壓綜合征,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,（七）創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征 指脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)栓塞于肺、腦、皮膚等器官而引起的以呼吸窘迫及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。 1、病因：骨折和軟組織損傷 2、臨床表現(xiàn) （1）肺栓塞：復(fù)蘇治療后，全身情況穩(wěn)定，傷后第2天或3天突然出現(xiàn)面色蒼白、心率增快120/min，呼吸30-40/min。體溫39，呼吸困難加重，可演變?yōu)锳RDS （2）腦栓塞：輕者頭痛，煩躁，重者昏迷 （3）皮膚出血點 （4）肺部啰音：胸片見暴風(fēng)雪樣彌漫性大塊浸潤影,五、重癥創(chuàng)傷的并發(fā)癥,一、評估（一）判斷危及生命緊急情況1、通氣功能障礙，保持呼吸道通暢2、循環(huán)功能障礙3、意識障礙,六、重癥創(chuàng)傷的救治,（二）檢診程序 1、緊急生命評估（ABCDE) A：Airway呼吸道，判斷呼吸道有無異物，保持通暢 B：Breating呼吸，按“望、聽、感覺”檢查，判斷病人有無呼吸停止，呼吸窘迫 C：Circulation循環(huán)，判斷有無大出血和休克 D：Disability神經(jīng)系統(tǒng)，觀察意識狀態(tài)，瞳孔等 E：Exposure暴露檢查。暴露全身部位以發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損害,六、重癥創(chuàng)傷的救治,2、系統(tǒng)的生命評估（CRASH PLAN）C：Cardiac心臟。評估循環(huán)狀況R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部S：Spine脊柱H：Head頭部P：Pelvis骨盆L：Limbs肢體A：Arteries動脈N：Nerves神經(jīng),六、重癥創(chuàng)傷的救治,二、救治（一）院前救治（二）院內(nèi)救治（原則：先治療、后診斷；邊治療、邊診斷）VIPCO救治程序1、V(ventilation)通氣 保持呼吸道通暢，保證正常通氣2、I（infusion）灌注 補充血容量和止血，嚴(yán)重休克，失當(dāng) 補充碳酸氫鈉，糾酸3、P（pulsation）搏動 監(jiān)測心搏動維護(hù)心臟功能4、C（control bleeding)控制出血5、O(operation)手術(shù),六、重癥創(chuàng)傷的救治,（三）ICU救治1、復(fù)蘇期 傷害24小時為復(fù)蘇期。處理重點糾正低灌注、低血氧、糾正低體溫、凝血功能障礙、血小板減少、控制顱內(nèi)壓、防止腎衰竭，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，了解有無隱匿性損傷。2、早期生命支持 傷害24-72小時。處理重點恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定、加強通氣支持、保證組織氧合，控制顱內(nèi)壓，開始營養(yǎng)支持，繼續(xù)檢查有無隱匿損傷3、后期生命支持 傷72小時后 處理重點對衰竭和功能障礙的器官進(jìn)行功能支持，控制炎性病灶，防止MODS和感染,六、重癥創(chuàng)傷的救治,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（一）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（1）CVP（2）動脈插管直接測壓（3）血流導(dǎo)向漂浮導(dǎo)管監(jiān)測（4）PICCO（連續(xù)脈搏輪廓心排血量度）監(jiān)測（5）動脈血壓（6）心率（7）血細(xì)胞比容（8）尿量（9）收縮時間間期（10）其他：超聲心動圖、放色性黑素檢查、心阻抗圖,（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測 1、常規(guī)呼吸功能監(jiān)測 主要通過望、觸、扣、聽進(jìn)行觀察，觀察病人面部、口唇等部位皮膚、黏膜顏色，觀察病人呼吸運動，通過呼吸監(jiān)測儀、氧飽和度監(jiān)測儀、等觀察 2、呼吸運動功能監(jiān)測（1）通氣功能（2）換氣功能,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（二）呼吸系統(tǒng)監(jiān)測3、肺氣體交換功能監(jiān)測 包括：氧分壓、血氧含量、血氧飽和度、血漿二氧化碳總量、血漿PH、碳酸氫鈉含量、緩沖堿、剩余堿4、放射影像學(xué)檢查5、機械通氣的監(jiān)測 包括：一般生命體征、動脈血氣分析、肺功能的監(jiān)測、呼吸力學(xué)監(jiān)測、 呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測、循環(huán)功能監(jiān)測,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（三）腎功能的監(jiān)測1、腎血流亮的監(jiān)測 尿量減少通過CVP、肺毛細(xì)血管楔壓降低，根據(jù)全身情況評估價2、腎小球濾過率監(jiān)測 （1）腎小球濾過率（GFP）：是最標(biāo)準(zhǔn)的測量腎功能的方法（2）肌酐清除率：評價腎功能常用方法。（3）血肌酐濃度：反應(yīng)腎小球濾過率最常用簡便方法。（4）血尿素氮：反映腎小球濾過功能常見指標(biāo)（5）血尿素氮與血肌酐比例：用于區(qū)別腎前性和腎性腎功能變化，比例增高時氮質(zhì)血癥由腎前因素引起，比例降低時提示腎本身因素引起。3、腎小管功能監(jiān)測 常用方法為監(jiān)測尿比重，正常尿比重 1.0151.030,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（四）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測1.意識與瞳孔的觀察 意識一般分模糊、嗜睡、昏睡、昏迷，瞳孔觀察其大小、光反射、雙側(cè)是否對稱。2、格拉斯哥評分 根據(jù)睜眼、語言、運動來判斷，共15分，意識正常者15分，凡積分小于8分預(yù)后不良、57分預(yù)后惡劣、4分罕見成活。3、顱內(nèi)壓監(jiān)測,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（五）代謝功能監(jiān)護(hù) 1、動脈血乳酸測定 正常動脈血乳酸2mmol/l乳酸的濃度與組織灌注高度相關(guān)，組織缺血越重，乳酸含量越高，但需注意，由于微循環(huán)灌流障礙，產(chǎn)生乳酸不能進(jìn)入血流中，乳酸濃度并不一定與休克程度平行。 2、電解質(zhì)酸堿平衡 休克時一般表現(xiàn)為低納高鉀。嚴(yán)重創(chuàng)傷大多存在酸堿平衡紊亂，多為代謝性酸中毒。 3、血糖 與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度呈線性正相關(guān)因素的只有兩個：血糖增高機滲透壓增高。嚴(yán)重創(chuàng)傷引起內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致高血糖（蛋白、糖代謝障礙中間產(chǎn)物增多；細(xì)胞成分崩解，血內(nèi)中小分子物質(zhì)增加）引起滲透壓增高,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（六）凝血功能的監(jiān)護(hù) 包括血液凝固時間測定、凝血因子活性的測定（ca的含量、凝血因子和血小板的計數(shù)和質(zhì)量）、凝血酶原激活的標(biāo)志物（纖維蛋白肽A、纖維蛋白肽B）、抗凝系統(tǒng)的測定（主要抗凝血酶3及其復(fù)合物）、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的測定、血栓彈力圖,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),七、體溫監(jiān)測 體溫異常可有高熱、低熱、體溫不升，引起的原因有感染和非感染兩大類。感染性法人占多數(shù)，包括全身和局灶性感染。非感染性發(fā)熱常見原因有：腦出血、腦外傷、嚴(yán)重失血、失水、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死和變態(tài)反應(yīng)。,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（八）周圍灌注情況的監(jiān)護(hù) 主要監(jiān)測皮膚及粘膜的顏色、溫度，這是對休克病人監(jiān)測的重要內(nèi)容。皮膚較正常溫暖且紅潤，提示小動脈阻力下降，可見于敗血癥休克早期及神經(jīng)性休克。皮膚蒼白濕冷提示毛細(xì)血管痙攣伴小動脈阻力增高。肢體與溫度差越大提示休克尚輕，反之則重。全身厥冷伴前額、四肢出汗，屬交感神經(jīng)極度興奮并趨于衰竭，病情危重。口唇及甲床微紫毛細(xì)血管再充盈時間延長，提示微循環(huán)血流不足或淤滯。膚色轉(zhuǎn)紅、出汗停止，四肢發(fā)涼范圍縮小，說明微循環(huán)改善，病情好轉(zhuǎn)。,七、重癥創(chuàng)傷的監(jiān)護(hù),（一）一般護(hù)理1、體位 正確的臥位可防止和減少并發(fā)癥，頸椎骨折、腰椎骨折、高位截癱的病人應(yīng)采取平臥位。半坐位適用于胸腹部傷，顱腦損傷的病人應(yīng)頭高腳低位，四肢傷和長期臥床的病人應(yīng)保持功能位。2、環(huán)境 保持清潔、安靜，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)“四輕”。3、皮膚護(hù)理 做好壓瘡風(fēng)險評估，防止發(fā)生壓瘡。4、傷口護(hù)理 根據(jù)傷口不同，制定換藥的頻率及次序，換藥時觀察傷口情況，有無出血、紅腫、臭味等5、輸血和輸液的護(hù)理 做到三防。防腎功能衰竭（快速輸液和輸血治療）、防心力衰竭、防呼吸衰竭6、體溫護(hù)理 保暖與降溫,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,（二）病情觀察 嚴(yán)密觀察尿的顏色。嚴(yán)重擠壓傷可出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿量減少，可適當(dāng)增加輸液量，堿化尿液，從而增加腎小球濾過率，增加尿量等,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,（三）防止各種并發(fā)癥的發(fā)生 1、預(yù)防肺部感染并發(fā)癥的護(hù)理（1）半臥位，安靜休息，病室宜空氣流通（2）嚴(yán)密觀察生命體征、精神、意識，如發(fā)生呼吸驟停或窒息，應(yīng)立即開放呼吸道并吸痰，同時加強供氧，進(jìn)行機械通氣等（3）保持呼吸道通暢，清除分泌物，鼓勵病人咳嗽，配合翻身拍背，防誤吸。（4）注意輸液速度，密切觀察尿量，預(yù)防心理衰竭。（5）做好基礎(chǔ)護(hù)理，防并發(fā)癥,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,2、預(yù)防心功能不全的護(hù)理（1） 囑病人臥床休息，盡量減少運動，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。（2）嚴(yán)密觀察傷情，注意神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫等改變 （3）定期測量心電圖（4）注意輸液速度，防止發(fā)生心力衰竭,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,3、預(yù)防肝功能不全的護(hù)理（1）適當(dāng)休息，減少運動量，避免疲勞。（2）不服氯丙嗪，巴比妥類對肝臟有損壞的藥物。（3）定期抽血復(fù)查肝功能。（4）給予高熱量、高維生素、低脂肪、低蛋白、易消化飲食。（5）密切觀察皮膚鞏膜及大小便情況，及時發(fā)現(xiàn)黃疸，并觀察黃疸的消退或加重等情況,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,4.預(yù)防消化道并發(fā)癥的護(hù)理（1）急性消化道出血和急性胃擴張?zhí)崾静∏槲Ｖ兀瑧?yīng)嚴(yán)密觀察傷情變化，準(zhǔn)確測量生命體征，避免誤吸。（2）休克病人取平臥位，立即抽血、合血、必要時輸血（3）給氧，應(yīng)用止血藥，必要時給予升壓藥（4）給予病人安慰，保持病室安靜、整潔（5）出血停止24小時后，給予低溫流質(zhì)飲食（6）急性胃擴張應(yīng)胃腸減壓。嘔吐者保持呼吸道通暢，防窒息,八、重癥創(chuàng)傷的護(hù)理,（四）營養(yǎng)護(hù)理1.創(chuàng)傷病人代謝特點（1）體內(nèi)總的代謝變化：1）血糖升高；2）胰島素水平下降，血酮體增加；3）蛋白分解加速，負(fù)氮平衡（2）能量代謝特點：能量代謝增加，表現(xiàn)為二氧化碳生成增多，氧耗增多。但創(chuàng)傷病人不能過多增加熱量補充