慢性阻塞性肺疾病 COPD 診治規范中華醫學會呼吸病學分會1998年9月 北京 前言 慢性阻塞性肺病 COPD 是一種非常普遍但又未引起足夠重視的慢性呼吸系統疾病 患病人數多 病死率高 呈緩慢進行性發展 嚴重影響患者的勞動能力和生活質量 COPD有些癥狀與哮喘相似 故許多病人被誤診為哮喘 因而未得到合適的治療 因為他們對哮喘的用藥 如吸入激素及 2受體激動劑 反應不好 所以癥狀持續且生活質量受到損害 概念 慢性阻塞性肺病是具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和 或 肺氣腫 氣流阻塞呈進行性發展 但部分有可逆性 可能伴有氣道高反應 病人主訴癥狀常為 氣喘增加 上氣不接下氣 運動耐性不良 呼吸道阻塞等 慢性支氣管炎是具有慢性咳嗽 咳痰特征得一種疾病 咳嗽 咳痰每年至少3個月 連續2年并除外其他原因所致的慢性咳嗽 肺氣腫指終末細支氣管遠端氣腔持續性異常增大 伴有肺泡壁破壞 但無明顯纖維化 由于氣道周圍肺泡破壞 所受到的牽引力喪失 從而造成氣道狹窄 支氣管哮喘的氣流阻塞具有可逆性 現已認為它是一種具有復雜的細胞與化學介質參與的特殊炎癥性疾病 不屬于COPD 但也有某些支氣管哮喘患者 在疾病進程中發展為不可逆性氣流阻塞 當支氣管哮喘與慢性支氣管炎和 或 肺氣腫重疊存在或難以鑒別 也可列入COPD范疇 吸煙職業性粉塵 煙霧和有害氣體接觸抗 1抗胰蛋白酶缺乏氣道高反應性兒童時期呼吸道感染 引起COPD的因素 病史 咳嗽 初期早晨加重 以后晚上也明顯咳痰 粘液性痰 合并感染時有膿性痰氣短 逐漸加重 活動后明顯喘息 有的患者發生吸煙史 多有長期較大量吸煙職業史 長期粉塵 煙霧 有害氣體接觸史 發病過程中 常有反復呼吸道感染史 冬季發病多 疾病進展 急性加重變得頻繁 COPD后期低氧血 高碳酸血癥 并可發生肺源性心臟病 體征 1 早期 不明顯 胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時有干羅音2 隨疾病進展 胸部過度膨隆 前后徑增加 橫膈運動受限 呼吸音減低 心音遙遠 3 晚期 呼吸困難加重 常采取身體前傾位 頸 肩部輔助呼吸肌參加呼吸運動 呼吸時常呈縮唇呼氣 有口唇發紺及右心衰竭體征 病程 1 氣流阻塞的程度逐漸加重 呈不可逆性2 半數患者在確診后10年內因呼吸衰竭和肺源性心臟病死亡3 反復下呼吸道感染是病程中最常見伴發癥 是導致COPD急性加重的重要原因之一4 下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危險因素 檢查 1 胸部X線檢查2 CT檢查3 肺功能檢查對COPD的診斷及定量估計其疾病嚴重度 病程進展和預后有重要意義4 化檢 FEV1 ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond 用力呼氣第一秒的排氣量 應為肺活量 ForcedVitalCapacity 的75 以上 COPD病人FEV1與FVC均降低 且FEV1降低得更多 升 FEV1 FVC FVC FEV1 正常FEV1 4 0FVC 5 0 80 阻塞性FEV1 1 3FVC 3 1 42 分級 治療目的 1 阻止癥狀發展及疾病反復加重2 保持最適當的肺功能 延長壽命3 改善活動能力 提高生活質量 1 停止吸煙2 控制職業性和大氣污染3 抗菌藥的應用4 支氣管擴張劑治療 治療方法 5 糖皮質激素治療6 祛痰藥7 呼吸興奮劑8 氧療9 康復治療 支氣管擴張劑治療目的 常用支氣管擴張劑 1 抗膽堿能藥物 主要品種為異丙托品 2 2受體激動劑 主要有沙丁胺醇 非諾特羅等 1 2 抗膽堿能藥物與 2受體激動劑聯合治療 作用加成而不增加副作用 3 茶堿 支氣管擴張作用與抗膽堿能藥物及B受體激動劑比稍差 由于COPD的氣流阻塞多為不可逆性 故需長期用藥以控制 抗膽堿能藥物阻斷 副交感神經釋放乙酰膽堿 乙酰膽堿激活氣道膽堿能受體 鳥苷酸環化酶釋放 增加了cGMP含量 刺激肥大細胞脫顆粒 支氣管平滑肌痙攣 增加粘液分泌 不經過GTP 直接擴張支氣管 加重炎癥 1 抗膽堿能的作用機理 起效雖略慢于 2受體激動劑 但對COPD患者FEV1改善優于 2受體激動劑 且持續時間長安全而無耐受性 敏感性不隨年齡變化尤其適合有心血管疾病的患者急性加重期必不可少穩定期維持治療的常規用藥適合長期使用 改善肺功能與 2受體激動劑聯合治療 效果加成 不增加副作用應為COPD首選支氣管擴張劑 交感神經釋放去甲腎上腺素 去甲腎上腺素激活 腎上腺素能受體 腺苷酸環化酶釋放 增加了cAMP含量 抑制肥大細胞脫顆粒 松弛支氣管平滑肌 增強粘液的清除功能 抑制炎癥 2 2激動劑的作用機理 起效快 但持續時間短對COPD病人FEV1的改善不如抗膽堿能藥物長期使用會有減敏 不能長期使用年紀大的病人敏感性低會有心血管及系統方面副作用與抗膽堿能藥物聯合治療 效果加成 不增加副作用 5 AMP 茶堿 磷酸二酯酶 3 茶堿的作用機理 與抗膽堿能 2相比支氣管擴張作用較弱有改善心搏量 擴張血管 增加水 鹽排出量及某些抗炎作用與 2或抗膽堿能共用 可達到最大解痙作用無吸入制劑治療范圍狹窄 須經常監測血濃度與多種藥物相互作用惡心 嘔吐 震顫 心悸潛在生命威脅 支氣管擴張劑的給藥方法 1 定量吸入器 MDI 或儲霧器 SPACER 吸入2 干粉吸入3 水溶液霧化吸入4 口服 普通型與緩釋 控釋型 劑量起效速度副作用用藥方法作用時間作用點預防運動性哮喘 口服與吸入給藥方式的優缺點 吸入法 口服法 小快少需指導病人5 6小時直接效果好 大慢多容易5 6小時間接效果差 病情嚴重情況 中度 重度 抗膽堿能 茶堿 吸入激素 定量噴霧劑 霧化吸入 霧化吸入 霧化吸入 定量噴霧劑 階梯形給藥 以得到最佳方案 茶堿 茶堿 2 agonist 抗膽堿能 2 agonist 抗膽堿能 2 agonist 抗膽堿能 2 agonis