三門峽市中醫院創建三級甲等中醫院工作總結（2011年8月）尊敬的各位領導、各位專家：三門峽市中醫院按照河南省中醫醫院管理評價標準，以2010年中醫醫院管理年活動為載體，積極開展三級甲等中醫院的創建工作，在提高管理和服務水平、保證醫療質量和醫療安全的同時，重點提升中醫藥服務能力的可及性、可得性，以療效為目的彰顯中醫特色。在上級衛生行政主管部門的大力支持下，醫院在發揮中醫藥特色優勢、科室建設、服務水平等方面有了明顯提高，現將我院三級甲等中醫院的創建工作匯報如下：三門峽市中醫院是豫晉陜黃河金三角地區一所中醫特色鮮明的地市級二級甲等綜合性中醫院。擔負著該區域內的中醫臨床、教學、科研、預防、保健任務。占地面積16600平方米，建筑面積24000平方米。醫院設置床位400張，現開放病床350張，有骨傷、腦病、心病、外科、婦科等臨床科室和放射、檢驗、病理等醫技科室。骨傷科系我市唯一的國家級重點專科建設單位，腦病科系河南省第二批重點中醫專科。現有職工495人（其中博士1人、碩士28人、正高7人，副高34人），衛技人員占職工總數的 80.4 %，中醫類別醫師占醫師比例達 69.8 %，中藥學人員占藥學人員的70.5%。擁有核磁共振、16排螺旋CT、飛利浦大型彩超、免煎中藥電子調配系統等醫療設備以及106臺中醫診療設備。全年門診量21.6萬人次，住院病人6316人次，業務收入5000余萬元。一、創建三級甲等中醫院工作開展情況（一）提高認識，加強創建組織領導為認真做好三級甲等中醫院的創建工作，一是成立了以院長為組長、職能科長為成員的創建三級甲等中醫院領導小組；下設以班子成員為組長的九個專業小組（依法執業、綜合管理、醫療管理、藥品管理、醫技管理、護理管理、院感及傳染病管理、中醫特色、服務管理）和以科室主任為組長的科室工作小組。二是從“質量、安全、服務、費用”上入手，將創建三級甲等中醫院的內容規范落實為醫院建設和發展的長效機制，增強了全院職工主動的參與意識。三是實行責任制，各司其職，各盡其責，逐級簽訂責任書，形成了“管理責任大家挑，人人肩上有指標”的工作局面。四是領導小組成員定期深入科室督導整改，并通過院周會進行通報。逐漸形成了自查、督導、整改、完善提高的工作制度，以求取得實效。（二）突出重點 強化中醫特色建設中醫特色優勢的發揮是醫院管理年活動的重點和核心內容，也是三級甲等中醫院建設的主要內涵，近年來，醫院領導班子統一思想，以河南省中醫醫院評價標準為抓手，將工作重心放在體現中醫為主的發展方向上來，制定并出臺了強化中醫內涵建設的具體措施和規定。1、調整醫院核算機制。按照河南省中醫醫院評價標準的要求，將中醫特色優勢發揮的各項指標納入醫院的績效考核等考核體系，使中醫治療率、中醫非藥物療法、中藥占藥品的比重、中醫設備使用等與科室的績效工資掛鉤，促進了中醫藥特色優勢的發揮。2、認真落實中醫病歷書寫規范。重點強化臨床中醫辨證論治和中醫護理技術運用，定期檢查加強環節質控，提高病歷書寫質量。3、對重點專科或有發展前景的科室給予重點扶持，醫院從設備購置、人才培養給予重點傾斜，促進科室發展。4、不定期組織相應科室技術骨干外出參觀考察，2010年臨床科室主任25人次分批到北京東直門醫院、河南省中醫學院一附院、河南省中醫院、濰坊市中醫院學習借鑒專科專病建設經驗。 5、作為國家第三批“治未病”中醫預防保健試點單位，按照病人需求積極開展預防保健工作，醫院派出8人次到上海、廣州、鄭州學習“治未病”先進經驗，組建國醫堂，整合相關科室，引進中醫體質辨識評估系統等設備，成立了我院“治未病”中心。6、強化重點課題管理，針灸科的芒針配合鋒勾針火罐治療肩周炎（項目編號：2009ZL51）作為國家中醫藥管理局50項中醫特色臨床診療技術規范化示范研究課題，已經按照計劃完成了病例驗證工作，于今年4月1日順利通過了國家中醫藥管理局課題組的驗收。（三）夯實基礎 加強中醫知識培訓 醫院以“河南省中醫藥技術大比武”活動為載體，掀起了學習中醫基礎知識和加強中醫技能訓練的高潮，以河南省中醫臨床醫生應掌握的條文和方劑為藍本，每天一首方劑，三天兩條經典，每月組織一次常用方劑和經典條文考試，參加考試率達100，成績優良率達80%，強化基礎知識考核和應用；在全院舉辦西學中培訓班100學時；組織護士參加為期90天的中醫護理基礎知識學習和中醫護理操作培訓，考試、考核人人過關。全院西醫醫護人員中醫知識培訓考核合格率達100，提高了業務人員中醫基礎理論知識和臨床實踐中運用中醫手段治療疾病的能力。（四）建章立制 確保醫療質量安全 1、強化制度建設，修訂和完善了醫院工作制度和職責，下發了關于進一步加強醫療制度落實的補充規定，認真落實醫療質量和醫療安全的核心制度，制定了醫療事故防范處理預案，建立、健全了各項業務工作制度。2、強化院科兩級質控體系建設，做到周檢查、月考評，每月信息通報，嚴格獎懲。對達不到考評質量的科室和個人，初次戒勉談話，再次批評教育，三次經濟處罰，共獎勵24人次，處罰8人次。3、嚴格依法執業培訓，從制度上保證醫療安全。對全院職工進行衛生法律法規教育。制定了三門峽市中醫院加強依法執業的管理辦法和三門峽市中醫院關于加強執業資格管理的規定，嚴格執行醫療機構許可，嚴格按照核準的診療科目執業。科室規范設置，人員依法執業。對新分配學生、未能取得執業資格人員以及新調入人員的執業證沒有依法變更的嚴格限制其診療權限，加大了依法執業的管理力度。4、強化醫療安全培訓，從思想上消除隱患苗頭。通過對具有代表性的醫療糾紛案例進行分析，使醫務人員在實際工作中從法律意識、職業道德、服務觀念、醫療質量、責任心、遵守工作制度和操作規程、重點環節管理、醫患溝通、醫療文書書寫、醫療技術水平等十個方面，消除麻痹大意思想，確保醫療安全。每季度開展一次醫療安全培訓，人員參與培訓率達84。 加強住院患者管理，科室收住年齡大于80歲的患者必須以書面形式在住院4小時內向醫務科報告，醫務科接到科室報告后，2小時內查看患者，并協助制定治療方案和督導診療方案的落實。加強手術患者管理，重大手術以書面形式向醫務科報告，其中年齡大于80歲的或年齡大于70歲合并心、肺、肝、腎、腦功能異常的住院手術患者，科室必須以書面形式報告醫務科，醫務科在4小時內組織相關科室進行術前評估，決定是否手術、采取何種手術以及術中、術后管理預案，并督導落實，上半年接到報告79份，按照上述要求處理，沒有發生一起醫療意外。加大“六個重點對象”管理（重點科室、重點部位、重點環節、重點病人、重點時段、重點醫護人員），深入病房，落實“三看”（看療效、看記錄、看服務），積極消除醫療隱患苗頭。5、實行三級監督制度，了解社會各界的反映。每季度召開1次病員座談會、1次社會監督員會議，設立院長接待日，共接待26人次。發放病人滿意度調查問卷3000張，院科兩級電話回訪病人4000余人次，通過調查和回訪及時掌握了病人對醫院、醫療服務等各方面的意見和建議，了解情況，發現問題，解決問題。（四）加強管理 積極做好中藥藥事工作認真組織科室人員學習醫院中藥房基本標準、醫院中藥飲片管理規范以及醫療機構中藥煎藥室管理規范等文件，并積極加以落實。購置了中藥柜、不銹鋼藥架、自動煎藥機、煎藥鍋等相關設備。引進了中藥免煎顆粒，率先在全市推出中藥小包裝飲片，確保了我院中藥的質量。中藥房設置達到醫院藥房基本標準，實現了庫房分設，中藥房、煎藥室布局合理、操作流程規范。（五）彰顯特色 突出中醫藥文化建設根據國家中醫藥管理局關于加強中醫藥文化建設指導意見要求，我院制定了關于加強中醫藥文化建設的實施方案。以“和諧之愛”作為醫院文化的核心，制作了院徽、院旗、院歌。從醫院的外在建筑到科室的內部裝修都能將醫院文化建設滲透到每個環節，醫院成立了舞蹈隊、籃球隊，采用不同形式積極開展活動，展示了醫院形象，擴大了社會對中醫藥文化的認知度，形成了“自然、精湛、誠信、和諧”的醫院文化。二、取得的主要成效通過醫院管理年工作的深入開展和三級甲等中醫院的創建，醫院的凝聚力和向心力不斷增強，工作積極性顯著提高，人才培養得到了加強，專科建設突出重點，中醫特色成效顯著，達到了病人、職工兩滿意，醫院社會效益、經濟效益兩提高的總體目標。2010年全年業務收入、門診人次、住院病人數、床位使用率比2009年分別增加26.6%、24.2%、21.1%、7.6%，達到了醫院管理年的要求，推動了醫院的科學、健康發展。（一） 中醫藥特色優勢進一步顯現醫院制定以中醫為主的中長期發展規劃，配套了切實可行的發揮中醫藥特色優勢的多項措施，并將其作為重要指標體現在科室考核目標中，落實在科室分配方案中。目前我院非藥物療法已發展到中藥外貼、熏洗、灌腸、針灸、推拿、穴位注射、督灸等90種，門診中醫治療率達到 85.3 %，住院病人中醫治療率 85.8 %以上，全院中藥收入占藥品總收入的 52.9 %，其中中藥飲片收入占中藥收入的 50.3 %，門診處方中，中藥處方占63.03 %，中藥飲片處方占35.68%。治療手段的多樣性為每位病人提供了低廉、高效、優質的醫療服務。（二）人員隊伍建設得到進一步加強醫院領導班子、職能科室、重點專科人員的配備達到了關于中醫醫院發揮中醫藥特色優勢加強人員配備的通知要求。為提升全院整體素質和業務技能，一是我們制定了中醫藥人員隊伍建設規劃，想方設法優化中醫藥人員結構，同時開展好中醫藥知識和技能培訓及崗位練兵。二是面向全國招聘學科帶頭人，定期參加高等院校畢業生招聘會，近幾年來共招聘碩士研究生28人，其中2011年引進碩士研究生12名。三是返聘我市醫療界具有影響力的張世峰、姚沁、郭秋芬等名老中醫坐診，開展傳幫帶和技術指導，同時聘請上級醫院專家來院講學和進行學術交流，2010年至今共舉辦學術講座20余次，參加人數達業務人員的95%以上；四是每年選派多名具有發展前途的業務骨干到北京、上海、西安等國家級醫院進修深造，不斷更新和提高醫療技術水平；五是鼓勵醫院職工參加高學歷教育，中醫、西醫醫生攻讀中醫、中西醫結合研究生，護士學習中醫護理本科教育，醫技人員攻讀專業對口的碩士研究生，并按時畢業取得相應學歷證明的，醫院提供假期并報銷50%的學習費用，目前已有10人報考中醫、中西醫結合研究生。（二） 臨床科室建設進一步規范我們對全院設置的臨床科室，嚴格按照國家中醫藥管理局和河南省中醫管理局關于規范科室名稱的通知要求，醫院門診、病房、急診每個區域的命名符合要求，按照相關要求開展中醫特色服務項目，每個科室開展病例討論，提高中醫診治急慢病、疑難病的水平。按照省中醫管理局關于在全省中醫醫院開展特色病癥管理通知要求，制定了關于開展特色病癥管理的實施方案，每科制定了三個特色病癥管理規范和特色病癥療效評價標準，明確了各科特色病癥的中醫治療率、治愈率、診斷符合率、平均費用等質控指標。（四）重點專科建設明顯加強近年來，始終堅持“科技興院、專科強院”的發展思路，積極實施“三名”戰略。1、骨傷科是國家十一五重點專科建設單位，醫院投資300余萬元購置了設備，完善了服務功能，拓寬了業務領域。目前設五個病區，開放病床185張，擁有高級專業技術人才9名，中級業務骨干20余人，碩士研究生 10 名，所開展的多項新技術項目填補了我市的空白，在省級以上報刊發表論文30余篇，獲得國家級科研成果一項，省級科研成果一項。骨傷科收治的病人占全市骨傷科病人數的一半以上，各病區床位使用率常年保持在95%以上，社會影響力連年攀升。2、腦病科經過3年的積極創建于2011年6月被河南省中醫管理局命名為第二批省級重點中醫專科，人員梯隊合理，科室高級職稱3人，腦病碩士3人，在充分發揮中醫優勢的同時，與現代醫學知識有機的結合，以其先進的治療手段和獨特的治療效果，贏得了很多患者的信賴，通過3年的創建和發展在本地區同行業中處于領先地位。3、對腫瘤科、婦科、結石科、肛腸科、推拿科等五個市級重點專科/特色專科，增加投入，充實人員，擴大規模，通過幾年的努力已走上系列化、規模化、特色化的發展之路。（五）中藥藥事管理逐步規范一是醫院高度重視中藥技術隊伍建設，在引進臨床人才的同時，注重中藥人才的培養和引進，近年來共引進碩士研究生1名，中醫藥本科生5名，有效改善了中藥人才隊伍。二是狠抓中藥質量，率先在全市推出精優小包裝飲片，中藥質量得到了保證。三是完善各項制度，嚴格管理，加大考核和檢查力度，杜絕差錯事故發生。中藥飲片處方調劑復核率達到100%。設立了藥品咨詢窗口，為患者提供藥學咨詢服務，2010年解答患者咨詢800余次；通過藥師查房督導臨床合理用藥，有效地控制了患者的藥品支出，2010年共抽查病例1150份，不合格用藥87份。開展中西藥臨床配伍禁忌研究、藥品不良反應監測報告、處方審核分析、院內病原菌流行情況及耐藥性分析等工作，8人次參加各種關于中藥知識的培訓班，積極抓好中藥藥事規范化管理和建設。（六）中醫護理質量得以提高一是確定內科二病區、骨傷科二病區、骨傷科三病區為試點病區開展優質護理服務工作。二是嚴格執行護士管理條例，執業注冊率達100%。三是實施了分級護理負責制，落實了分級護理指導原則，強化等級護理質量。四是進一步完善護理質量管理體系，完善了護理質量考核標準，明確八個質控小組職責，每月對全院護理質量進行動態監控。召開質控分析會，編發護理質量簡報予以通報。五是落實十六項護理核心制度，制定了35項護理工作流程，舉辦了“護理服務流程”比賽，進一步規范了護理人員的服務行為，病人對護理工作滿意度保持在98%以上，基礎護理合格率95.2%，健康教育覆蓋率達100，危重病護理合格率93.7%，六是加強護理安全管理，采取安全措施，落實各項護理安全制度，確保護理安全。三年來無一例差錯事故發生，未發生一例褥瘡；六是加強護理技術培訓和中醫護理技術的臨床應用。在臨床工作中先后開展了中藥熏洗、藥浴、拔罐、穴位注射、艾灸、督灸等中醫護理技術，對住院病人進行康復及膳食指導，全院共開展中醫護理技術操作24項。七是中醫護理文書書寫合格率達98.6%。八是加強急救物品管理，急救設備齊全，性能良好，急救用品實施“五定”，完好率達100。（七）中醫藥文化建設進一步加強我院高度重視中醫文化建設，按照中醫醫院中醫藥文化建設指南的相關要求，采取展牌、院內大屏幕、電視專題、養生保健知識系列手冊等多種措施，大力宣傳中醫藥文化，突出中醫特色，秉承中醫藥文化精華，彰顯特色和優勢。確立了“傳承創新、厚德為民”的醫院宗旨；制定“博學敬業、厚德至善”的院訓；提出了“以人為本、精中通今、專科強院、追求卓越”的發展戰略。醫院經常舉辦中醫知識健康講座，使廣大群眾了解中醫，感受中醫文化。在醫院內部的裝修、庭院綠化等方面，盡可能的體現中醫藥文化的元素和特點。2010年度被河南省衛生廳授予中醫文化建設先進單位。（八）服務水平進一步提高醫院組織護理、醫生、后勤、窗口服務人員進行了為期1個月的“職業禮儀”培訓、考核活動，規范了待人接物禮儀，并結合“星級醫生”、“護理規范化服務”和“星級崗位”三項主題活動使服務更加人性化。在日常工作中注重醫患溝通和文明用語的使用。醫院進一步優化服務流程，在門診增設劃價、收費及取藥窗口，修訂科室分布圖，懸掛專家一覽表，設立了簡易門診，為病人提供立等可取的服務。醫院成立了有96人參加的志愿者服務隊，為老、弱、孕、幼、老干部、軍人提供陪診、劃價、取藥服務。加強醫德醫風教育，醫院制訂了三門峽市中醫院精神文明考核方案及實施細則，將醫德醫風考核結果與個人年度考核、晉升、評先及醫護人員的再注冊掛鉤，患者滿意度，滿意率達98.8%。多次被上級衛生行政主管部門授予行風建設先進單位。（九）中醫預防保健工作有序進行“治未病”中心按照建設要求設專職醫護人員6人，中醫類別占70%，開展“冬病夏治”、“冬病冬治”工作，貼敷達6800人次。2010年度接受民眾咨詢9000余人次，舉行健康講座12場，開展義診20次。三、存在的問題與不足盡管醫院規模、管理水平