護理病歷一、病人基本情況姓名：李國紅性別： 女 年齡：49歲民族： 漢職業： 待業籍貫：四川省南充市婚姻：已婚 文化程度：高中宗教信仰：無入院時間：2013-2-27 9：00 病案號：608199主管醫師：入院方式： 步行醫療診斷：右腎結石收集資料日期：2013-5-12二、病史（一） 既往史1、 平素健康狀況：一般。2、 傳染病史：無“結核，傷寒”等傳染病。3、 外傷史： 無重大外傷史。4、 手術史： 無手術史。5、 過敏史： 無藥物，食物過敏史。6、 其他疾病史：預防接種史不詳, 其余無（二） 個人史1、 飲食與營養：喜喝濃茶，喜歡吃紅肉，不愛吃蔬菜，不愛喝水2、 休息和睡眠：一般。3、 排泄習慣：正常。4、 活動與運動：較少。5、 嗜好：無吸煙嗜好，喜喝濃茶。6、 藥物依賴：無藥物依賴。（三） 家族史：家族中無精神病、遺傳性、傳染病等病人。（四） 用藥史：不詳。三、 體格檢查2、現時病情概況（1）主訴：出現反復肉眼血尿持續5個月。（2）現時健康史：患者4個月前活動后出現解肉眼血尿，為全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛、無發熱。當地醫院診斷右腎結石予治療（具體不詳）后，排尿轉清，但反復發作。本院門診以“右腎多發性結石并積液”收入院作進一步治療。入院體查全腹平軟，無壓痛及反跳痛。輸尿管行程無壓痛，右腎區叩痛（+）?；颊咂鸩∫詠恚瑹o畏寒、發熱，無心悸、氣促，無咳嗽、咳痰，精神、胃納一般，體重無急劇下降。2、日常生活狀況：（1）飲食與營養 ：1）普食，食欲正常，營養中等。2）每天飲牛奶，飯餐以肉類為主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝濃茶。（2）休息與睡眠：休息后體力容易恢復，但較難入睡，睡眠質量欠佳。（3）排泄： 泌尿系統：能自行排尿，尿液呈暗紅色血尿，量1500-2000ml/日，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛。 消化系統：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次 。（4）生活自理：生活能自理。（5）活動與運動：活動能力正常，步態穩。四、實驗室及特殊檢查（一）檢查方式儀器以及人工檢查（一） 生命體征T：37P：87次/分R：23次/分 BP：114/64mmHg身高158cm：體重：60kg（二） 一般狀況發育： 正常營養：中等 面容：無痛苦面容表情：自然體位： 自主體位步態： 平穩神志：清晰精神：疲倦（三） 皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點，淤斑。（四） 淋巴結 ：全身淺表淋巴結未觸及腫大。（五） 頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側鼻唇溝對稱，唇無發紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。（六） 頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。（七） 胸部：對稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側胸廓擴張對稱，雙側語顫對稱。（八） 肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。（九） 心臟：心前區未見隆起，心尖部未觸及震顫、磨擦感及抬舉樣搏動，心界未見明顯擴大，心率86次/分，律齊。心臟各瓣膜區聽診未聞及病理性雜音。（十） 脈搏：正常。 （十一） 腹部：腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛，反跳痛，全腹未捫及異常包塊，麥氏點無壓痛、反跳痛，肋脊點無壓痛，肝脾肋下未觸及。輸尿管行程無壓痛，右腎區叩痛（+），移動性濁音（-），腹部叩診腸鳴音正常，約5次/分。（十二） 肛門、直腸： 未查。（十三） 脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關節無積液，無壓痛，生理反射存在，病理反射無未引出，活動未見明顯受限，無靜脈曲張。神經系統：意識狀態清晰，精神狀態定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統，運動系統檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。五、檢查結果2013-2-27 腎盂造影示：“右腎中下盞處是一半圓壓逆影，性質待查。”2013-2-27 B超示：“右腎局部積液，結石,結石直徑約為2cm?！?013-2-27 上腹部CT示：“右腎多發性結石，腎盂旁囊腫與積液相鑒別?！?013-3-1 尿檢：RBC（+），WBC（+）。2007-5-12 復查B超示：“右腎局部積液減輕，結石明顯減少。”六、病例摘要（一）定義：結石是由于機體內膠體和晶體代謝平衡失調所致，與感染、營養代謝紊亂、泌尿系統異物、尿郁積以及地理氣候等因素有關。腎及輸尿管結石為上尿路結石。（二）病理生理：尿路結石所致之病理生理改變，與結石部位、大小、數目、繼發炎癥和梗阻程度等因素有關。尿路結石在腎和膀胱內形成。絕大多數輸尿管結石和尿道結石是結石排出過程中，停留在該處所致。尿路結石可引起泌尿系統直接損傷、梗阻、感染和惡性變。（三）流行病學：包括年齡、性別、職業、社會經濟地位、飲食成分和結構、水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結石好發于20-50歲，男性多于女性，約31。男性發病年齡高峰為35歲。女性有兩個高峰，30 歲及55歲。（四）常見病因：腎結石的形成過程是某些因素造成尿中晶體物質濃度升高或溶解度降低，呈過飽和狀態，析出結晶并在局部生長、聚集，最終形成結石。在這一過程中，尿晶體物質過飽和狀態的形成及尿中結晶抑制物含量減少是最重要的兩個因素。具體有以下因素：1、尿液因素1） 形成結石物質排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。長期臥床，甲狀旁腺機能亢進，特發性高尿鈣癥，其他代謝異常及腎小管酸中毒等，均使尿鈣排出增加。痛風，尿持續酸性，慢性腹瀉及噻嗪類利尿劑均使尿酸排出增加，內源性合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，可引起高草酸尿癥。 2） 尿酸性減低，pH增高。 3）尿量減少，使鹽類和有機物質的濃度增高。 4） 尿中抑制晶體形成物質含量減少，如枸櫞酸、焦磷酸鹽、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。 2、解剖結構異常,如尿路梗阻，導致晶體或基質在引流較差部位沉積，尿液滯留繼發尿路感染，有利于結石形成。 3、尿路感染 大多數草酸鈣結石原因不明。磷酸鈣和磷酸鎂銨結石與感染和梗阻有關。尿酸結石與痛風等有關。胱氨酸結石是罕見的家族性遺傳性疾病，尿中排出大量胱氨酸所致。本病人緣于兩年前患甲狀旁腺機能亢進，且長期關節反復疼痛，平常每天飲牛奶，飯餐以肉類為主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等含草酸量高的食物外，好喝濃茶，少飲水（500ml/日），偶有外陰瘙癢，尿急，尿頻等尿道感染癥狀，自行服用抗生素藥物后，癥狀?？删徑?，未予重視。七、護理診斷1、疼痛腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。疼痛常位于腰部和腹部，多數呈陣發性，亦可為持續疼痛。腎結石絞痛呈嚴重刀割樣痛，常突然發作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內側，女性則放射至陰唇。發作常持續數小時，亦可數分鐘即緩解。腎絞痛嚴重時，面色蒼白，全身出冷汗，脈細而速，甚至血壓下降，呈虛脫狀態，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘。2、血尿疼痛時，往往伴發肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，大量肉眼血尿并不多見，體力活動后血尿可加重。腎結石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發作時，尿內混有沙粒或小結石。結石通過尿道時，發生阻塞或刺痛。腎結石的常見并發癥是梗阻和感染，梗阻則可引起腎積水，出現上腹部或腰部腫塊。3、膀胱刺激征結石合并感染時可有尿頻、尿急、尿痛，如繼發腎積膿、急性腎盂腎炎時可有畏寒、發熱。4、 腎積水和腎功能不全上尿路結石可引起梗阻、腎積水，尤其是兩側上尿路結石引起兩側腎積水，可導致無尿，造成急性腎功能不全。本病人出現以下臨床表現：患者4個月前活動后出現解肉眼血尿，為全程暗紅色，間有排尿灼痛，無尿頻、尿急、排尿困難，間腰腹痛、無發熱。入院當天19：00出現腎絞痛一次。X線檢查結果示右腎結石，局部積液。八、 輔助檢查1、 X線檢查：是診斷腎結石最主要的方法，可了解結石大小、形態、部位、腎臟外形、腎盂形狀、腎功能等。主要的X線檢查包括： 尿路平片：95%以上顯影。純尿酸和胱氨酸石可不顯影。 靜脈腎盂造影（IVP）：對陰性結石、腎盂積水及腎臟結構異常有診斷幫助。 逆行尿路造影和膀胱鏡、輸尿管鏡檢查：適用于以上方法診斷不明的病例。2、B超：了解結石的位置、數目和大小；了解腎臟的位置、形態和大??；對腎盂積水和膀胱結石作出診斷。 3、 上腹部CT：可了解結石大小、形態、部位、腎臟外形、腎盂形狀、腎功能等。4、尿檢：尿常規可見紅細胞；伴尿路感染需作尿培養加藥敏；24小時尿中鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、肌酐等。 九、護理措施根據病人的全身情況、結石的大小、數目、位置、成分、有無梗阻、感染、腎積水、腎實質的損害程度綜合考慮治療方案。1、非手術治療 適用于結石直徑小于0.6cm，表面光滑無尿路梗阻、無感染的病人。主要治療原則：西藥解痙止痛、利尿，中藥排石等綜合方案。（1）腎絞痛的治療 肌注哌替啶50mg或合并用異丙嗪25mg。癥狀無緩解時每4小時可重復一次。輕者可給予654-2、消炎痛、黃體酮、曲馬多、杜冷丁。（2）大量飲水，增加尿量，促進結石的排出 保持每天飲水3000ml以上，尤其睡前及半夜也應飲水，以保持尿液呈稀解釋狀態。（3）適當運動 采用跑步、跳躍、跳繩、上下樓梯、打球、騎車等。（4）飲食調節 少食含鈣及草酸成分豐富的食物，多食纖維素高的食物。（5）控制感染 可根據尿細菌培養結果選用針對性抗生素。（6）調節尿液PH 尿酸及胱氨酸結石可服用堿化尿液的藥物，有利于防止感染性結石的生長。（7）中藥排石 如口服排石沖劑等。2、體外沖擊波碎石ESWL 此方案安全、有效。通過X線、B超對結石定位，利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內的結石，使之隨尿液排出體外。大多數上尿路結石均適用此法，最適宜于直徑小于2.5cm的結石。3、手術治療 （1）非開放性手術治療1）輸尿管腎鏡取石或碎石術 適用于輸尿管中下段結石，可經輸尿管腎鏡直視下取出或經超聲、液電、激光、彈道等碎石后取出。2）經皮腎鏡取石或碎石術 先行腎穿刺造瘺，反復擴張皮膚至腎內通道，插入腎鏡或輸尿管，直視下取出腎及輸尿管上段結石，結石較大者可先行碎石后取出。（2）