附件5：申請社會救助家庭經濟及財產狀況申報表和聲明書（授權書）三鄉鎮 村（社區）1救助類別 最低生活保障 重特大疾病醫療救助 臨時困難救助 低收入救助 特困供養（三無、五保） 其它 請在前小框內勾選2家庭基本情況家庭成員基本信息姓名與申請人關系身份證號家庭居住地址戶籍所在地法定贍養、扶養、撫養義務人基本信息姓名與申請人關系身份證號家庭居住地址戶籍所在地3家庭收入信息就業所獲得的收入 就業者姓名 過去（一年/半年/平均每月）工資及獎金、津貼總收入 元 就業者姓名 過去（一年/半年/平均每月）工資及獎金、津貼總收入 元就業者姓名 過去（一年/半年/平均每月）工資及獎金、津貼總收入 元就業者姓名 過去（一年/半年/平均每月）工資及獎金、津貼總收入 元經營凈收入 經營者姓名 過去（一年/半年/平均每月）收益 元 退休金 領取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元 領取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元養老保險金 領取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元領取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元失業保險金 領取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元獲得贍養、扶養、撫養費 獲取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元獲取人姓名 過去（一年/半年/平均每月） 元農村農副業生產收入 家庭過去（一年/半年/平均每月）收入 元村集體分紅等收入 家庭過去（一年/半年/平均每月）收入 元其它需要登記的收入 備注：申請最低生活保障、低收入救助以“半年”填報； 申請重特大疾病醫療救助、臨時困難救助以“一年”填報； 4家庭財產信息現金 元 股票 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 基金等有價證券 總市值 元 賬戶持有人姓名 總市值 元 賬戶持有人姓名 銀行儲蓄 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 金額 元 戶名 銀行名稱 銀行賬號 公積金 繳存人姓名 余額 元繳存人姓名 余額 元繳存人姓名 余額 元房產 產權人姓名 面積 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）產權人姓名 面積 平方米 自住 商用 出租（每月收益 元）車輛 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現估價 元 行駛證持有人 品牌型號 購置時間 現估價 元商業保險 保險名稱 被保險人姓名 每月/年繳納保險費用 元 保險名稱 被保險人姓名 每月/年繳納保險費用 元其它需要登記的貴重財產及價值 5聲明及授權聲明書（授權書）本人鄭重聲明，上述登記的家庭基本情況和家庭經濟狀況屬實。如有不實，愿停止申請或停止享受社會救助，并承擔相應法律責任。上述資料如有變動，本人或本人家庭成員將向當地民政部門主動報告。同意中山市民政局和本人所提出申請的鎮區民政部門向所有涉及到本人家庭經濟狀況信息的部門或機構查詢、核對本人家庭財產和家庭收入狀況。本人亦同意所有涉及到本人家庭經濟狀況信息的部門或機構將所需資料和信息提供給中山市民政局或本人所提出申請的鎮區民政部門。特此聲明。聲明人（家庭成員）簽字： 1 （指模 ） 2 （指模 ）3 （指模 ） 4 （指模 ）5 （指模 ） 6 （指模 ）7 （指模 ） 8 （指模 ）入戶