急危重癥病人生命體征監測 2020 3 7 2 通過嚴密的臨床觀察和利用先進的 精密的醫療設備 對危重病人進行持續多方面的監測 根據所得的資料 進行綜合分析及時采取相應的治療措施 從而達到挽救生命 治愈疾病的目的 同時還可以有效地防止意外事件發生 目前臨床上常用的監測項目有 多項 合理地應用監測技術對減輕病人經濟負擔 指導治療均十分重要 是護士一定要掌握的一項基本技能 2020 3 7 3 監測指標 心率動脈血壓心電圖CVPPCWP心排血量SpO2Hb及HCT體溫尿量血漿電解質腦電圖動脈血氣分析 2020 3 7 4 體溫監測 體溫是反映病情變化的綜合指標 能引起體溫異常改變的原因很多 體溫的變化 往往與病人的病情有直接關系 甚至可以直接反映病人病變的嚴重程度和預后 尤其危重病人病情嚴重 機體抵抗力低下 加之各種有創操作的應用 人工氣道的建立 不斷吸痰及肺不張等易感因素的存在 常導致各種感染 尤其是肺部感染 機械通氣相關性肺炎VAP 表現為體溫增高 2020 3 7 5 體溫增高可以使機體代謝率增高 氧耗增加 呼吸加深加快 易致呼吸疲勞 呼吸衰竭 機械通氣的患者容易造成人機對抗 監測體溫改變有利于綜合評定和分析病情 了解病情的危重程度和加重的原因 體溫監測 2020 3 7 6 體溫監測目前最常用的方法是應用體溫計做腋溫的間斷測試 腋溫監測實施較為方便 但容易受外界因素的干擾 準確性較差 另外一種方法 是用溫度傳感器持續監測體溫的變化 主要包括皮溫和內臟溫 肛溫 食管溫 兩種 內臟溫能較好地反映體內真實溫度 準確性也較皮溫要高 有條件時應盡量采用這種方法 尤其是對危重和接受低溫療法的病人 體溫監測 2020 3 7 7 循環監測 2020 3 7 8 心率 律 是反映心血管功能狀態的最敏感指標之一 在排除病人因體溫過高 情緒波動和藥物影響外 其在原基礎水平上逐漸增快 可能提示存在循環血量不足 正常心率應該在60 100次 min 節律規整 心電示搏大小一致 各種波形形態正常 如果心電活動發生異常 首先表現為心率 律 波形紊亂 據此可以判斷病人心臟的情況 循環監測 2020 3 7 9 一般心率加快發生在血壓未降低之前 且早于中心靜脈壓 CVP 的變化 因此 有人認為將心率與血壓結合起來考慮病人的循環狀況 比各自單獨考慮更有臨床意義 危重病人容易發生心律失常 常規心電監測是觀察病人病情變化的重要指標 但由于一般心電監護只做胸前導聯 因而只能反映心臟部分情況 因此 應根據病人的情況 適時做全導聯的心電圖 以觀察心臟的整體情況 特別對危重病人或原有心臟病疾患的病人更應如此 循環監測 2020 3 7 10 心率 律 監測的主要目的 及時診斷和發現心律失常 找出心肌缺血的原因 診斷電解質紊亂 估計起搏器功能 循環監測 2020 3 7 11 血壓動脈血壓是最常用 最容易測量的生命體征之一 它反映了循環系統的功能狀態 呼吸機治療的本身就可能引起血壓變化 危重病人原發疾病所致的血壓波動更加明顯 這些均決定著監測血壓的重要性 血壓變化未及時發現 輕者可能僅引起某臟器的功能障礙或衰竭 如腦和腎臟等 重者能直接導致病人死亡 循環監測 2020 3 7 12 無創性壓力監測由袖袋及監護儀內的加壓組件構成 加壓組件可按預設時間間隔定期向袖袋送氣 所測的數值會自動顯示于示波器上 監護儀設有報警系統 該系統設有報警上限及下限 當血壓超過預設限制時 報警系統被啟動并會自動發聲和閃爍 它操作簡單 不增加病人任何痛苦 是臨床最常用的血壓監測方法 循環監測 動脈血壓的監測分為無創及有創兩類 2020 3 7 13 創傷性壓力監測是將動脈導管插入動脈內 直接測定病人的血壓 這種動脈壓的直接測量法比袖帶測量法所得結果要精確 當心搏出量明顯下降且有血管收縮時 袖帶血壓計誤差明顯增大 此時只有行有創壓力監測才能得出可靠結果 對于接受機械通氣的危重病人 最好能做有創壓力監測 循環監測 2020 3 7 14 末梢循環是反映組織血液灌注的重要臨床指標 一般通過觀查和觸摸末梢皮膚顏色 溫度等 來間接判斷末梢循環情況 末梢循環狀況往往與疾病的嚴重程度密切相關 是判斷預后和轉歸的重要依據 中心靜脈壓 CVP 在大靜脈中置管作血液動力學的監測 通常將中心靜脈置管放入上腔或下腔靜脈中 CVP可以反映心臟前負荷的情況 正常值6 12H2O 通過CVP的變化 可以掌握右心功能的變化 指導液體的補充和相關藥物的應用 循環監測 2020 3 7 15 心電圖監測 Electrocardiogram ECG 2020 3 7 16 顯示界面 標準顯示界面 多導波形顯示波形數目可以選擇波形位置可以調整波形顏色可以調整波形有刷新和滾動 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 17 顯示界面 呼吸氧合圖 顯示 心搏 氧合參數趨勢 呼吸趨勢或波形了解 病情瞬間變化 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 18 顯示界面 它床觀察功能 同屏示其它床的信息方便醫生觀察其它床病人狀況 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 19 顯示界面 多心電顯示界面 半屏多導心電顯示全屏多導心電顯示波形級聯顯示 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 20 三級聲光報警報警設備的自檢功能醒目的顯示存儲 回顧 打印生理報警技術報警 報警 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 21 產品造型與結構 精美 輕巧 高強度 防滑多種使用方法防沖擊 震動 潑灑 跌落防高溫 防污 易清潔防反光 防劃傷 防擊打 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 22 電池 鋰電池大容量內置電池智能管理防誤插 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 23 外設接口 雙屏顯示設計 適用于多人員 不同方向的觀察護士呼叫 另一種形式的報警提示集成網卡設計 便于網絡聯系有線 無線接入模式 現代監測儀應具備的基本功能 2020 3 7 24 如配有電子計算機 可對多種心律失常作出分析 同時可識別T波 測量S T段 診斷心肌缺血 ECG監測應作到以下幾點 2020 3 7 25 圖象凍結 以使ECG波形顯示暫停 供仔細觀察和分析 ECG監測應作到以下幾點 2020 3 7 26 監測并分析出監測項目的異常 及時發出警報 ECG監測應作到以下幾點 2020 3 7 27 ECG監測應作到以下幾點 數小時到24h的趨向顯示和記錄 2020 3 7 28 ECG監測儀也常與除顫器組合在一起 以便迅速除顫 ECG監測應作到以下幾點 2020 3 7 29 能同時監測呼吸 血壓 體溫等其它生命體征 ECG監測應作到以下幾點 2020 3 7 30 顯示 打印和記錄相關資料 ECG監測應作到以下幾點 2020 3 7 31 24hPatientSummary 整組病人情況 2020 3 7 32 手工記錄單 2020 3 7 33 呼吸功能監測 2020 3 7 34 監測指標 呼吸頻率 呼吸幅度與節律 呼吸音 呼吸體征 血氣 肺功能 2020 3 7 35 呼吸頻率的變化可以直接反映病人的病情 病人肺功能等重要臟器功能障礙 多表現為呼吸頻率的異常 病人呼吸頻率異常減慢 24次 min 均是疾病引起的具體病理生理改變 應用機械通氣的患者 更應該注意呼吸頻率的改變 如果應用機械通氣后 呼吸頻率仍未恢復正常 應引起足夠的重視 并積極尋找原因后 采用相應措施妥善處理 直至呼吸頻率恢復正常 呼吸頻率 2020 3 7 36 依靠視覺觀察胸廓動度 主要為了了解 病人的通氣量 人工氣道建立得是否妥當 自主呼吸與呼吸機協調的情況 有無病理性呼吸動作 呼吸幅度 2020 3 7 37 呼吸音 通過肺部聽診 可以了解人工氣道的位置及肺部是否有異常情況等 判斷人工氣道位置人工氣道建立后 應立即采用聽診的方式明確人工氣道是否在氣管內 如果人工氣道誤插入食管內 表現為肺部聽診時呼吸音不清或減弱 同時由于氣體進入消化道 導致腹部膨隆 通過了解兩側肺呼吸音是否對稱 來判斷人工氣道是否進入單側肺 即使是在應用呼吸機治療的過程中 也應經常進行肺部聽診 以了解或判斷人工氣道的位置 2020 3 7 38 判斷氣道通暢與否發生氣道阻塞等異常情況時 可有呼吸音的變化 氣道濕化不夠或吸引不及時 分泌物結痂或聚積 也可使氣道不通暢 肺部聽診可以幫助判斷氣道的通暢情況 呼吸音 2020 3 7 39 了解肺部病變程度肺不張和氣胸是機械通氣病人經常出現的并發癥 兩者均表現為患側肺呼吸音減弱或消失 呼吸道有分泌物 聽診會發現干 濕性羅音 分泌物粘稠時 以干性羅音為主 分泌物稀薄時以濕性羅音為主 羅音越粗大 提示分泌物所在的肺單位越高 如較大的支氣管 反之 則可能在較低的肺單位 如細小支氣管或肺泡 以哮鳴音為主時 多意味著氣道狹窄 如分泌物阻塞或支氣管痙攣等 呼吸音 2020 3 7 40 協助肺部病變的鑒別診斷對呼吸音和異常呼吸音的觀察 也有助于肺部病變的鑒別診斷 如急性肺水腫引起的肺部羅音 出現快 消散也快 尤其是心源性肺水腫 反之 肺部炎癥引起的呼吸音變化 就不可能消散很快 這些對判斷呼吸機療效 選擇通氣的模式 設置呼吸機參數 均有相當的臨床價值 呼吸音 2020 3 7 41 紫紺改善情況 觀察口唇 指端的顏色 可以判斷肺組織的氧合情況 末稍血流灌注情況 口唇和甲床紫紺改善情況 代表著缺氧的糾正情況 如果 缺氧改善后又突然加重 應首先排除并發氣胸的可能 2020 3 7 42 呼吸道分泌物病原學檢查 危重病人應當注意呼吸道分泌物的病源學檢查 尤其呼吸機治療期間 呼吸道感染很難避免 常規進行呼吸道分泌物病原學檢查 包括細菌培養和藥物敏感試驗 有條件還應行真菌直接鏡檢和培養 2020 3 7 43 胸部X線檢查 明確人工氣道的位置在建立人工氣道前 有條件應做胸部X攝片 以詳細了解胸部情況 這一點對胸外傷病人尤為重要 人工氣道建立后應立即進行胸部X攝片 以了解和明確人工氣道的位置 機械通氣期間 也應定期做胸部X攝片 2020 3 7 44 了解肺部感染情況常規間斷胸部X線攝片有助于了解和判斷有否肺部感染及其程度 了解治療的效果 并發癥的診斷及時發現肺不張 氣胸等 胸部X線檢查 2020 3 7 45 指脈搏氧飽和度監測 2020 3 7 46 原理 根據光電比色的原理 利用不同組織吸收光線的波長不同 HbO2吸收波長660nm的可見紅光 Hb吸收波長940nm的紅外線 按以下公式計算HbO2SpO2 100 HbO2 Hb 2020 3 7 47 臨床意義 通過SpO2監測 間接了解病人PO2高低 以便了解組織的氧供情況 SpO2與PO2關系對照表 SpO25060708090919293949596979899PO2273137445761636669748192110159 2020 3 7 48 2020 3 7 49 影響S曲線的因素 溫度 PaCO2及血液pH RBC內2 3 DPG COHb與指甲油 溫度與血壓 肺泡彌散功能 心輸出量 通氣血流比例 其他因素 溫度對氧合解離曲線的影響 2020 3 7 51 PaCO2對氧合解離曲線的影響 2020 3 7 52 pH對氧合解離曲線的影響 2020 3 7 53 動脈血氣監測 動脈血氣分析是監測機械通氣效果的重要指標 通過血氣分析可以 判斷血液氧合狀態 指導呼吸機參數的設置和調節 確定應用呼吸機治療的指征 為判斷和分析病情尤其是肺部情況提供依據 確定脫離呼吸機治療的指征 2020 3 7 54 動脈血氣分析次數應根據病人的情況確定 一般在應在使用機械通氣前測一次 使用后30min 1h 2h各測一次 根據血氣結果對呼吸機進行調整 病人病情穩定后 每日測1 4次 以后每當呼吸機參數有較大的調整時 均應依據上述標準測定血氣并調整呼吸機 動脈血氣監測 2020 3 7 55 意識狀況分正常與障礙兩種 意識障礙依程度不同分多種類型 如嗜睡 昏睡 譫妄 昏迷等 意識障礙大多為大腦器質性病變所致 也可能為其他臟器功能障礙所致 如肺性腦病 肝性腦病 胰性腦病等 但判斷病人意識狀態時 應除外鎮靜 肌松及抗焦慮等藥物的作用 對于腦外傷 顱腦手術后病人 若有條件可行顱內壓監測 中樞神經系統監測 2020 3 7 56 精神狀態精神狀態異常的病人可有多樣表現 有的甚至因拒絕治療而引發危險 精神狀態監測較意識狀況監測困難 需要較細致的觀察和分析 瞳孔包括瞳孔大小 雙側是否等大 等圓及對光反射靈敏程度等 尤其對有意識障礙的病人 常規監測瞳孔變化十分重要 在監測瞳孔變化時 也要注意藥物的影響 眼底有條件時 對意識障礙的病人還可進行眼底的監測 主要通過觀察視神經乳頭水腫和眼底的出血等情況 間接監測顱內高壓的情況 中樞神經系統監測 2020 3 7 57 消化道出血機械通氣病人應激性潰瘍的發生率較高 應注意胃液引流情況 并定期送胃液和糞便作隱血試驗 以便及時發現和處理消化道出血 排泄功能機械通氣對病人胃腸功能有一定影響 表現為容易發生胃腸功能紊亂 使消化道的正常排泄功能減弱甚至喪失 許多病人出現腹瀉或便秘 尤其在機械通氣的早期這種情況更為嚴重 因此 應注意消化道排泄情況 有異常隨時處理 消化道功能監測 2020 3 7 58 胃內壓由于氣管插管和疾病等因素的影響 機械通氣病人在早期時 胃內壓往往比較高 這樣一方面影響病人的呼吸 另一方面胃內容物容易反流 誤吸而導致吸入性肺炎的發生 因此 對機械通氣病人原則上應早期放置胃管 在進行胃腸減壓的同時監測消化道有否出血 置入胃管 還有利于早期進行腸內營養 消化道功能監測 2020 3 7 59 尿量尿量能較好地反映腎臟的血流灌注情況 因而可間接反映心排血量的變化 機械通氣病人多采用尿管排尿法 在監測尿量的同時應該注意顏色的變化 尿比重及滲透壓尿比重及滲透壓能反映腎臟的濃縮和稀釋功能及血容量的變化 腎功能正常時 血容量不足的早期征象表現為尿比重和滲透壓的升高 腎功能監測 2020 3 7 60 尿液病原學檢查大劑量抗生素的應用 極易并發菌群失調 引起泌尿系真菌感染 因此 應定期進行尿液的病原學檢查 尿常規有助于對尿路感染或腎功能損害情況的了解和掌握 血肌酐 尿素氮機械通氣對病人的腎功能可能有一定影響 加之原發病的打擊 病人容易發生腎功能異常 通過對血液生化指標監測 及時了解腎臟情況 對于指導病人的治療非常有幫助 腎功能監測 2020 3 7 61 根據血色素和血球壓積的變化 可以判斷有無血液濃縮或消化道出血 電解質的檢查對于反映機體內環境情況及綜合治療效果很有幫助 尿素氮對判斷腎功能及代謝狀況有一定價值 長期用呼吸機者應定期檢查肝腎功能 血液生化監測 2020 3 7 62 血液動力學監測的臨床應用 心臟機械收縮功能的監測 才是心臟生理和病理綜合信息的反應 到目前為止心臟功能檢測的方法分為有創和無創兩種 歷經半個多世紀 血流動力學的檢測手段也有較大進展 2020 3 7 63 血液動力學監測的臨床意義 早期發現患者血流動力學的改變通過心內各腔的壓力 體循環 肺循環壓力及阻力的檢測 綜合評價病人的病情 指導治療 2020 3 7 64 有創血流動力學監測 2020 3 7 65 進展 有創 微創 無創 操作復雜 較復雜 操作簡單 監測指標簡單 較多 更多 監測參數間歇顯示 持續顯示 2020 3 7 66 原理 代表右心室前負荷的參數為CVP 而代表左心室前負荷的參數為LVEDP 臨床上測得CVP容易 但要測得LVEDP較為困難 理論上有二條途徑 導管可以到達左心室來測得LVEDP 2020 3 7 67 順行插管腔靜脈 右心房 房間隔 左心房 左心室逆行插管股動脈 主動脈瓣 左心室顯然以上二種途徑均難以實現 2020 3 7 68 1970年swan及其同事將肺動脈漂浮導管 PAC 用于臨床 因而有可能在床旁進行右心導管檢查