外科感染 上海交通大學附屬第六人民醫院黃新余 外科感染surgicalinfection 概念需要外科治療的感染 包括創傷 燒傷 手術等并發的感染 感染 Infection 由病原體入侵 滯留和繁殖而引起的炎癥反應 病原體 病毒 細菌 真菌 原蟲 分類 非特異性感染 nonspecificinfection化膿性感染 一般性感染 葡萄球菌 大腸桿菌特異性感染 specificinfection結核 破傷風 氣性壞疽 念珠菌病 分類 急性 2m 病程原發性 繼發性 時間外源性 內源性 來源二重感染 院內感染 發生條件 外科感染的特點 由一種或多種病原體引起多有明顯的局部癥狀常引起化膿 壞死 愈合后形成瘢痕 感染的發生與發展規律 致病因素 內毒素 外毒素 胞外酶 數量 機體因素 屏障 免疫力局部情況 皮膚 粘膜缺損 管道阻塞 局部缺血全身情況 嚴重創傷 休克 營養不良 低旦白血癥 糖尿病 尿毒癥 肝功能不全 腫瘤 艾滋病 激素 免疫抑制劑 放化療 感染的結局 局限 吸收形成膿腫感染擴散轉成慢性 防治原則 防止微生物污染 環境 食品 個人衛生消毒滅菌無菌觀念正確清創提高機體抗感染能力增強體質支持治療合并癥治療免疫療法局部治療與全身治療 淺表軟組織感染 一 癤 furuncle 二 癰 carbuncle 三 急性蜂窩織炎 acutecellulitis 四 丹毒 erysipelas 五 急性淋巴管炎 acutelymphangitis 急性淋巴結炎 acutelymphadenitis 六 膿腫 abscess 癤 furuncle 概念 單個毛囊及所屬皮脂腺的急性化膿性感染 致病菌 金葡菌和表皮葡萄球菌癤病 furunculosis 同時發生或復發發生癤 臨床表現 紅 腫 熱 痛小結 錐形 膿栓治療 2 碘酊魚石脂抗生素 危險三角區 顱內海綿竇 癰 carbuncle 概念 多個相鄰毛囊及所屬皮脂腺的急性化膿性感染致病菌 金葡菌臨床表現 紅 腫 熱 痛 蜂窩 火山口 高熱 淋巴結腫大治療 50 硫酸鎂魚石脂 金黃散早期切開 引流抗生素 急性蜂窩織炎 acutecellulitis 概念 是皮下 筋膜下 肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性化膿性感染 致病菌 溶血性鏈球菌 金葡菌 厭氧菌臨床特點 1 表淺 局部明顯紅腫 劇痛 與正常皮膚無分界2 深在 局部紅腫不明顯 水腫 深壓痛 寒顫 高熱3 口底 頜下 頸部 喉頭水腫 窒息4 厭氧菌 捻發音 惡臭 全身癥狀重治療 抗生素 理療 切開引流 3 過氧化氫沖洗 急性淋巴管炎acutelymphangitis 概念 致病菌從破損的皮膚或粘膜侵入 經組織淋巴間隙進入淋巴管內 引起淋巴管及其周圍的急性炎癥 致病菌 金葡菌 溶血性鏈球菌臨床表現 網狀淋巴管炎 丹毒 管狀淋巴管炎 流火 紅線 急性淋巴結炎 acutelymphadenitis 常見下肢 有全身癥狀 多合并有足癬 治療 1 原發灶處理2 抗生素應用 丹毒 erysipelas 概念 皮膚或粘膜網狀淋巴管的急性炎癥致病菌 溶血性鏈球菌臨床特點 好發下肢 片狀紅疹與正常皮膚明顯分界多并足癬 絲蟲感染治療 50 硫酸鎂濕敷 青霉素 膿腫 abscess 概念 急性感染使組織或器官內病變組織壞死 液化 形成局部膿液積聚 并有一完整膿壁 致病菌 金葡菌臨床表現 紅 腫 熱 痛 波動感 穿刺抽出膿液寒性膿腫治療 1 未形成時與癤 癰相同2 有波動且抽得膿液 作切開引流3 巨大膿腫引流時 酌情補液 抗炎 手部急性化膿性感染 甲溝炎 paronychia 膿性指頭炎 felon 急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染 手部急性化膿性感染 特殊性 手掌皮膚厚 膿腫難穿破皮下纖維致密 骨膜 腱鞘 筋膜 腱鞘炎 骨髓炎 疼痛劇烈手背較松弛 腫脹明顯 誤診手背感染腱鞘 滑囊 筋膜間隙互通 蔓延全手 或前臂 甲溝炎 paronychia 概念 甲溝及其周圍組織的感染 原因 多由小刺傷 倒刺 剪甲過深引起 致病菌 金葡菌臨床表現 皮下組織紅 腫 痛 漸發展而化膿 如不引流可向甲下蔓延成甲下膿腫治療 熱敷 理療 外敷魚石脂膏 有膿液時切開引流 膿性指頭炎 felon 概念 手指末節掌面皮下組織化膿性感染 原因 多由刺傷引起 致病菌 金葡菌 臨床表現 初期指尖有刺痛 劇痛 后期可致組織缺血壞死 可引起指骨髓炎 治療 1 熱鹽水浸泡 2 藥物外敷 3 切開減壓 引流 急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染 急性化膿性腱鞘炎 原因 多由深部刺傷感染或臨近組織感染引起 臨床表現 1 劇痛 2 腫脹 皮膚緊張3 指關節輕度彎曲4 被動伸指疼痛5 腱鞘壓痛治療 1 早期與膿性指頭炎相同 2 切開減壓 手掌深部間隙感染 原因 由急性化膿性腱鞘炎引起或直接刺傷 臨床表現 1 掌中間隙感染 掌心隆起 緊張 壓痛 3 4 5指半屈曲 伸指劇痛 手背水腫嚴重 高熱 頭疼 白細胞增加 2 魚際間隙感染 大魚際和拇指腫脹 壓痛 拇指不能對掌 伴全身癥狀治療 1 大量抗菌素2 早期切開引流 全身炎癥反應綜合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 概念 各種嚴重侵襲造成體內炎癥介質大量釋放導致 體溫改變 38 或90次 分 呼吸 20次 分或PaCO212X109或 4X109二項或二項以上改變時表現的全身反應 全身炎癥反應綜合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 1 局限性炎癥反應 激活 生成 效應 吞噬2 全身性炎癥反應 3 炎癥介質 細胞因子 TNF a IL 1 IL 8 花生四烯酸代謝物 前列環素 血栓素 白三烯 補體與凝血因子及激肽纖溶系統 4 炎癥反應的控制與失調 防御與損害 病理生理 全身性外科感染 膿毒癥 sepsis 概念 有全身炎癥反應表現的外科感染膿毒綜合癥 sepsissyndrom 合并器官灌注不足 乳酸酸中毒 少尿 急性神志改變 菌血癥 bacteremia 血培養陽性病因 嚴重創傷感染 大面積燒傷 急性腹膜炎 化膿性膽管炎 重癥胰腺炎 等 誘因 抵抗力削弱 免疫低下 引流不當 長期置管致病菌 厭氧菌 念珠菌 全身性外科感染 膿毒癥 sepsis 臨床表現 1 原發感染病灶 腹膜炎有腹痛 腹脹嘔吐等 尿路感染有腰痛 尿頻等 2 全身炎癥反應 發熱 寒顫 心率快 wbc 器官灌注不足 膿毒癥 少尿 缺氧 淡漠 呼吸急促等 全身性外科感染 膿毒癥 sepsis 菌膿毒血癥 見于癰 蜂窩織炎等 為金黃色葡萄球菌所致 稽留熱 弛張熱 寒顫少見 常伴皮疹及轉移性膿腫 以暖休克多見 菌膿毒血癥 見于膽道 尿路 腸道 燒傷 為大腸桿菌 綠膿桿菌 腸桿菌多見 寒顫起病 間歇熱 休克出現早 無轉移性膿腫 以冷休克多見 診斷 全身性外科感染 膿毒癥 sepsis 白色念珠菌膿毒血癥 見于長期使用廣譜抗生素治療原有細菌感染基礎上發生 發生晚 為驟起寒顫高熱 出現神志淡漠 休克 尿糞血檢查發現真菌 導管相關真菌播散性感染有視網膜灶性棉絮樣斑 結膜淤斑等 厭氧菌膿毒血癥 脆弱桿菌為主 常與需氧菌混合感染 見于腹腔 盆腔感染 寒顫高熱大汗 易休克 黃疸 特殊腐臭味 血栓性靜脈炎 轉移性膿腫 血 膿液培養 診斷 大宗病人預后調查 死亡率 SIRS7 SEPSIS16 Septicsyndrome20 Septicshock46 全身性外科感染 膿毒癥 sepsis 感染灶處理支持治療抗生素應用 治療 抗生素合理應用 在預防 控制和治療外科感染中發揮顯著作用但不能替代外科治療的基本原則 嚴格無菌術 徹底清創 膿腫引流 增加機體抵抗力仍是抗感染必要措施 不合理使用增加耐藥性 導致二重感染 引起毒副作用 評價 抗生素合理應用 預防用藥 嚴重創傷 結直腸手術 大面積燒傷 其它部位感染 防御機制受損 人造物留置 器官移植治療用藥 感染未局限 配合手術治療 適應證 抗生素合理應用 途徑 口服 肌注 靜脈 劑量 MIC 藥代動力學 肝腎功能 療程 天 周 聯合用藥 目的 提高療效 減少毒性 防止耐藥 適應證