第二十七章術后腦功能障礙 1 目錄 第一節術后譫妄 第二節術后認知功能障礙 課后思考題 概述 2 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP POP是指術前無精神異常的病人 受圍術期各種因素的影響 出現術后大腦功能活動紊亂 導致認識 情感 行為和意識等方面不同程度障礙 是老年患者和大手術患者術后常見并發癥之一 3 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 盡管由于醫療技術水平的提高使圍術期死亡率和多數嚴重并發癥的發生率大大降低 但目前POP的發生率未見明顯改善 4 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 近年來的研究發現 麻醉手術后引發的精神功能障礙短則存在數天或數月 長則持續數年 因此 如何認識和處理麻醉和手術后出現的POP已是當今麻醉管理的重要課題之一 5 術后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 任何麻醉藥物和麻醉方法均可產生輕度或一過性精神功能障礙 其恢復程度與病人術前的精神功能狀態 年齡 手術方式 麻醉用藥及麻醉管理 術中腦灌注壓的合理維持 手術時間的長短等有關 6 第一節術后譫妄 7 術后譫妄 定義 是一種術后急性的精神紊亂狀態 常伴有短暫性的注意力 感受 思維 記憶和睡眠周期障礙 其中注意力障礙是其核心癥狀 8 概述 譫妄是急性認知功能障礙 表現為隨時間波動的意識改變和注意力不集中 具有明顯的時間特點 是在外科手術后 在術后2 7天容易發生 術后24小時發病率約為15 譫妄識別率較低 而且沒有引起重視和相應的治療 延長了住院時間 增加了醫療費用和 增加了遠期并發癥 2020 3 1 可編輯 9 概述 發生率為3 61 譫妄的發生率與手術類型有關 通常小手術和日間手術后譫妄的發生率較低 老年患者各類手術后譫妄發生率為 白內障手術后約為4 4 耳鼻喉科手術后約12 普外科手術后約13 神經外科術后約21 4 大動脈手術后約29 而腹部大手術和心臟手術后分別高達50 和51 另外 術后譫妄發生率在有創手術中高于介入手術 急診手術高于擇期手術 輸血越多或手術時間越長 術后譫妄的發生率相應增加 長時間體外循環增加術后譫妄的發生 但體外循環與譫妄的關系仍有爭議 2020 3 1 可編輯 10 術后譫妄的三種類型 躁狂型 10 30 坐立不安 不停活動 警覺和活動增強 容易被家屬和護士關注抑郁型 20 40 嗜睡和沉默不語 語言缺乏或不應答 診斷困難 易漏診 混合型 25 30 躁狂和抑郁狀態交替出現 2020 3 1 可編輯 11 發病機制 目前仍不是十分清楚 有以下學說 一 大腦代謝水平低下 二 神經遞質學說 三 睡眠 覺醒周期障礙 四 炎癥反應學說 12 發病機制 神經遞質假說 腦內神經遞質系統障礙可能是譫妄發生的主要致病基礎 其中膽堿能通道異常可能起重要作用 5 羥色胺 去甲腎上腺素等其它遞質的異常也與譫妄發生有關 各種原因引起的腦氧供不足 可能導致術后或蘇醒期譫妄或躁動發生率增加 其原因是釋放膽堿能遞質的神經原對缺氧特別敏感 13 高危因素 1 年齡 高齡 75歲 是獨立的危險因素2 術前狀態 軀體精神疾病3 手術創傷及麻醉4 感染5 缺氧 SPO2小于90 譫妄發生率21 3 6 疼痛7 藥物 鎮靜催眠 苯二氮卓類 抗膽堿藥物 阿托品 酒精或藥物戒斷8 環境 14 老年病人更易發生譫妄 可能與下列因素有關 高齡與伴發的腦器質病變視覺與聽覺障礙 肢體活動不靈活以及心理社會應激神經遞質合成減少慢性軀體疾病的高患病率和對急性疾患的易罹性下視丘 垂體 腎上腺軸所形成的內穩態調節機制的減弱老年人對藥物的耐受性降低 藥物中毒為老年譫妄的常見原因 15 術后譫妄臨床表現 特點 1 通常呈急性或亞急性起病 2 日夜變化大 3 通常持續數小時或數天 3天內可基本恢復 但如果引起譫妄的易感因素與促發因素沒有改變 轉為慢性譫妄 持續時間可能達1周以上 4 通常有前驅癥狀如 坐立不安 焦慮 激越行為 注意渙散和睡眠障礙等 前驅期持續1 3天 16 譫妄的特征表現 1 注意力障礙2 意識障礙3 知覺障礙4 思維障礙5 記憶障礙6 睡眠一覺醒周期障礙7 精神運動行為障礙 17 診斷 主要根據臨床癥狀做出診斷 即 急性 亞急性起病 意識障礙 定向障礙 思維紊亂伴波動性認知功能損害等 還可根據病史 體格檢查及實驗室檢查來明確譫妄的病因 如軀體的疾病 電解質紊亂 感染 酒精或其他物質依賴等 有些情況下 譫妄的原因可能有多種 不容易明確 18 ICU譫妄診斷的意識狀態評估法 CAM ICU 2020 3 1 可編輯 19 治療與預防 術前干預 詳細詢問患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA 者 有較高的術后譫妄發生率 術前應改善全身情況術前精神準備 讓患者了解術后需留置胃管 吸氧管 導尿管等醫療措施 控制發生術后譫妄的易感因素 如糾正水電解質平衡 控制感染 控制血糖等 目前認為 至少30 40 的老年患者術后譫妄病例是可預防的 20 治療與預防 術中干預措施 評估并存疾病及可能引起術后譫妄的因素 并制定麻醉方案 用藥提供參考 避免用藥復雜化 避免用阿托品 東莨菪堿 盡管圍術期低氧血癥和低血壓與術后發生譫妄的關系仍有爭論 但圍術期維持正常的氧合 組織灌注 電解質平衡是重要的調整藥物劑量 在BIS的監測下 減少麻醉藥用量使患者早期清醒 一些報告指出麻醉藥殘留數量與術后譫妄直接有關 但多數研究還不被考慮為術后發生譫妄的危險因素 21 治療與預防 術后干預措施 鎮痛提供舒適的環境 明亮 安靜的房間 保留原來的床位 允許家屬 朋友探訪當患者發生精神恍惚 躁動時 醫護人員應避免呼喊 噪音等刺激 22 危險因素及預防措施 2020 3 1 可編輯 23 治療與預防 藥物治療 首先是鎮靜 控制精神狀態 對全麻蘇醒期躁動可用30 50mg丙泊酚靜注 可反復多次給藥 能有效地控制患者興奮 如果效果欠佳 可復合0 05 0 1mg芬太尼 或用咪唑安定0 01 0 02mg kg 1復合芬太尼0 05 0 1mg靜注 24 治療與預防 如仍不能控制精神癥狀 可用神經安定劑 如氟哌啶醇3 5mg靜注 多能迅速控制 可反復給藥 主要問題是該藥有可能引起致死性室性心律失常或Q T延長和尖端扭轉型室速 要衡量其風險 療效比 25 常用譫妄治療的抗精神病藥物 2020 3 1 可編輯 26 第二節術后認知功能障礙 PostoperativeCongnitiveDysfunction 27 典型病例一 食道取異物術后認知功能障礙 男性患者 39歲 局麻下取食道異物不合作 改為全身麻醉 術后第二天出走 28 典型病例二 股骨頭置換術后認知功能障礙 女姓患者 64歲 在硬膜外麻醉下行股骨頭置換術 患者能行走后 突發奇異 躺入他人男性病床上 29 典型病例三 結腸癌術后認知功能障礙 男姓患者 76歲 在全麻下行結腸癌根治術 術后第一天患者完全清醒 第二天開始智商低下 不認得親朋好友及家人 2周后恢復正常 30 典型病例四 直腸癌術后認知功能障礙 男姓患者 78歲 在全麻下行直腸癌根治術 術后出院后2周 患者突然出現異常 裸體四處行走 家人無法理解 31 POCD的定義 術后認知功能障礙 POCD 是指麻醉和手術后患者出現的記憶力下降 注意力不能集中 判斷和解決問題能力下降等認知功能改變 嚴重者還會出現人格和社會能力下降的變化被統稱為術后認知功能障礙 32 患者或其家屬的主訴 術后半年來我不會打麻將 見親朋好友問 你是誰啊 我父親手術后性格大變樣了 我不能像手術前一樣算賬 管賬了 33 POCD的研究歷史及現狀 國外200多年就首次報道了全麻術后老年患者出現遺忘癥狀 100多年前首次報道了術后行為異常 但POCD這一專業術語被明確定義則是最近十幾年的事 34 POCD的發病原因 現認為麻醉和手術可能是主要的原因 老齡則是唯一明確的危險因素 術后感染 2次手術 呼吸道并發癥則是早期POCD的危險因素 眾多研究證實術中低血壓 缺氧 過度通氣與POCD有關 35 POCD的發病機制 麻醉因素 1 抗膽堿能藥物 具有致遺忘的作用東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現出近于自然衰老的空間學習記憶障礙 阿托品 長托寧可使患者術后的數字記憶能力明顯降低 出現明顯的短時失憶 36 POCD的發病機制 隨著年齡的增長 病人對抗膽堿能藥物的敏感性增加 老年人中樞抗膽堿能系統功能隨著年齡增長而衰退 同時與學習 記憶有關的功能也減退 是導致老年人認知功能減退的主要原因 37 POCD 精神錯亂 記憶受損 人格改變 臨床表現 焦慮 早期POCD 長期POCD 38 POCD的診斷 1 神經心理學測試韋氏成人智力量表 WAIS 韋氏記憶量表 WMS 簡易精神狀態檢查 MMSE 瑞文測驗 卡片分類檢測 明尼蘇達多項人格調查表 39 防治 提高對POCD的認識 提供安靜 舒適的醫療環境 需手術者 術前應調整好全身狀況 術前做簡易的認知功能方面的檢查 以了解患者的認知狀況 告之家屬術后可能發生認知功能方面的改變 加強術前心理支持及術后隨訪 40 防治 對有腦損傷患者 給予合理治療 加強腦保護 合理使用術前藥 積極防治低氧血癥及低血壓 維持水解質酸堿平衡 盡量做到麻醉 手術術后恢復期平穩過渡 41 防治 藥物治療 擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑腦內膽堿活性的下降引起認知功能障礙 增加膽堿活性可改善認知功能 常用藥物有多奈哌齊 利凡斯的明 加蘭他敏等 鎮靜安定藥在治