肺結核 第七節肺結核 目的和要求 了解肺結核的發病機制 熟悉其病因 臨床分型 輔助檢查 護理評估 預防 治療要點 掌握肺結核病人的臨床表現 常用護理診斷及其護理措施 1 肺結核 PulmonaryTuberculosis 由結核分枝桿菌引起的肺部的慢性傳染病2 流行病學 全球范圍內流行 一 概述 一 病因 1 結核桿菌 1 特性 抗酸桿菌 生長緩慢對外界抵抗力強 對熱和消毒劑敏感 結核菌菌壁成分 脂質 蛋白質 多糖類參與致病性和免疫反應 二 病因和發病機制 結核結節 脂質引起單核細胞 上皮樣細胞及淋巴細胞浸潤 過敏反應 蛋白質引起中性粒細胞及單核細胞浸潤 免疫反應 多糖類參與 二 病因和發病機制 2 病灶中包括數種生長速度不同的結核菌 A群 生長繁殖旺盛 致病力強 傳染性大 B群 巨噬細胞內酸性環境生長 繁殖緩慢C群 偶爾繁殖 干酪壞死灶內 呈休眠態 D群 休眠菌 B C群為頑固菌 日后復發的根源 二 病因和發病機制 2 感染途徑 主要是呼吸道 飛沫 塵埃 其次消化道 傳染源 排菌的肺結核患者的痰液 感染結核菌后一定致病嗎 二 病因和發病機制 二 發病機制 免疫力 細胞免疫變態反應 結核菌侵入人體后4 8周 對結核菌及其代謝產物所發生的敏感反應 二 病因和發病機制 結核菌數量 毒力 機體免疫力及變態反應 基本病理變化 滲出 增生 變質滲出為主 早期或病灶惡化時 表現為充血 水腫 白細胞浸潤 增生為主 結核結節 發生在菌量較少 細胞免疫占優勢時 不易找到結核菌 變質為主 干酪壞死 多發生在抵抗力低 菌量多 變態反應強烈時 三 病理 結核病的特征性表現 外圍 類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍 淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結節直徑 為0 1至數毫米 可相互融合 肺結核病 結核結節 五 臨床表現 clinicalmanifestation 臨床表現 全身癥狀 呼吸系統表現 并發癥 結核中毒癥狀 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困難 體征 自發性氣胸膿氣胸 支氣管擴張 肺心病 肺結核最常見癥狀 3 咯血 hemoptysis 1 定義 喉以下呼吸道和器官出血經口咳出 2 分型 痰中帶血 少量咯血 500ml d或300 500ml 次 內科護理學第二章第九節 六 實驗室及其他檢查 1 結核菌檢查 2 影像學檢查 3 結核菌素試驗 特異性最強 痰中找到結核菌是確診肺結核的主最重要依據 痰涂片 痰集菌檢查 痰培養 硬結病灶浸潤性病灶干酪樣病變空洞 六 實驗室及其他檢查 1 方法 1 2000OT或PPD液0 1毫升 5單位 左前臂屈側中部皮內注射 48 72h測量皮膚硬結的直徑 六 實驗室及其他檢查 2 判斷標準 陰性 4mm弱陽性5 9mm陽性10 19mm 強陽性 20mm或局部出現水泡與壞死 3 結核菌素試驗的意義陰性 無結核菌感染 不能排除結核感染 陽性 曾有結核感染 并不一定現在患病 強陽性 活動性結核病2年內結素反應從 10mm增加至10mm以上 并增加6mm以上 認為有新感染 六 實驗室及其他檢查 A 變態反應尚未建立 B 免疫抑制如應用皮質激素或營養不良等 臨床表現痰結核菌檢查X線檢查 七 診斷要點 七 診斷要點 肺結核類型 病變范圍及空洞部位 痰菌檢查 活動性及轉歸 第2 4前肋下緣內端將兩肺分為上 中 下肺野 右側在橫線上 左側在橫線下 無病變 空洞以 0 痰菌陽性 或陰性 以 涂 集 培 無痰或未查 七 診斷要點 鑒別診斷 一 肺癌1 中央型肺癌與肺門淋巴結結核鑒別2 周圍型肺癌與結核球鑒別 二 肺炎1 肺炎球菌肺炎與干酪性肺炎鑒別2 支原體肺炎 病毒性肺炎 過敏性肺炎與浸潤型肺結核鑒別 化學藥物治療 對癥治療 手術治療 八 治療要點 1 原則 早期 聯用 適量 規律 全程 2 目的 殺菌 滅菌 防止耐藥菌產生 1 藥物 異煙肼 INH H 利福平 RFP R 鏈霉素 SM S 吡嗪酰胺 PZA Z 乙胺丁醇 EMB E 對氨水楊酸鈉 PAS P 八 治療要點 藥物與結核菌全殺菌劑 異煙肼 利福平 細胞內外 半殺菌劑 鏈霉素 偏堿環境 吡嗪酰胺 偏酸環境 抑菌劑 乙胺丁醇 對氨基水楊酸鈉 八 治療要點 2 化療方法療程 標準 12 18個月短程 6 9個月用藥 間歇 每周用藥3次兩階段 前1 3個月 每天用藥 強化階段 后3次 w用藥 鞏固階段 八 治療要點 1 異煙肼 機制 抑制結核菌DNA的合成 并阻礙細胞壁的合成 殺菌力強 通過血腦屏障用法 成人4 8mg kg d 小兒5 10mg kg d不良反應 周圍神經炎 中樞神經損害 肝臟損害等 八 治療要點 2 利福平 廣譜抗生素機制 抑制菌體細菌RNA聚合酶 阻礙mRNA合成 不良反應 消化道不適 流感癥候群 短暫性肝功能損害 用法 空腹口服450 600mgqd 八 治療要點 3 鏈霉素 廣譜氨基甙類抗生素機制 抑制結核菌核糖體蛋白 阻礙蛋白質的合成不良反應 第8對顱神經損害 腎功能損害 過敏反應 用法 0 75 1 0gimqd 八 治療要點 4 吡嗪酰胺 機制 殺滅吞噬細胞內 酸性環境中的結核菌 不良反應 偶見高尿酸血癥 關節痛 胃腸不適及肝損害 用法 0 5gtidpo 八 治療要點 5 乙胺丁醇 E 抑菌劑與其它藥物聯用 延緩細菌耐藥性的產生 25mg kgqdpo 偶有胃腸不適 球后視神經炎 6 對氨基水楊酸 P 干擾細菌葉酸代謝 延緩細菌耐藥 8 12g d分2 3次口服 胃腸道反應 八 治療要點 四 化療方案1 初治方案A 初治涂陽方案2S E HRZ 4HR或2HSP E 10HP E B 初治涂陰方案2SHRZ 2H2R2或3H2R2Z2 2H2R2粟粒性肺結核 有明顯空洞用涂陽方案 八 治療要點 二 對癥治療 一 毒性癥狀 有效抗癆治療1 2周消失 高熱 干酪性肺炎 急性粟粒性肺結核 有效抗癆治療同時 加糖皮質激素 糖皮質激素無抑菌作用 對已形成的胸膜肥厚及粘連無作用 八 治療要點 二 咯血少量咯血 對癥治療 酌情應用止血藥物 中等或大量咯血 1 藥物 垂體后葉素 收縮小動脈 子宮平滑肌 不良反應 注射過快引起惡心 便意 心悸 面色蒼白等 八 治療要點 2 內鏡下3 手術4 預防窒息 窒息是咯血致死的主要原因 八 治療要點 1 知識缺乏結核病治療 傳染 預防的知識2 營養失調低于機體的需要量與機體消耗增加 食欲減退有關3 潛在并發癥咯血 九 護理診斷 1 基礎護理 飲食 高蛋白1 5 2 0g kg d 高熱量 高維生素 補充足夠水份 病情觀察 窒息 2 心理護理 十 護理措施 3 用藥護理 化療藥物嚴格按療程 遵醫SM 耳窩聽N EMB 視N類 消化道反應 PAS PZA RFP肝損 INH RFP PZA PAS腎損 SM咯血者垂體后葉素緩慢靜脈注入 十 護理措施 副作用 4 癥狀體征的護理 咳 痰 血咯血 大量咯血者平臥位 胸部放置冰袋 頭偏向一側或患側臥位 先兆癥狀 咽癢 喉部作響 胸部發熱 聽診水泡音 十 護理措施