精品文檔護理記錄單書寫規范持續改進記錄表科室：急診綜合病房 2016年改進目標提高護理記錄單書寫規范率預期目標1、 規范科內護理記錄單書寫，提高護理文件書寫質量，使護理記錄單體現客觀、真實、準確、及時、完整，并具有?？铺厣?。確保護理質量安全。2、 預期目標：護理記錄單書寫規范率達95%。監測狀態2016年06月01日至06月30日，共抽查急診綜合病房住院病例病例150份，其中護理記錄單規范記錄數為112份，不規范記錄數為38份，未按規范記錄的主要包括以下幾方面：病情觀察及護理措施，出入量記錄，BP、P、R、SP02、意識、瞳孔、管路。護理記錄單規范記錄率僅達74.7%。整改前調查時間病情觀察及護理措施出入量BP、P、R、SP02意識瞳孔管路2016年6月17份1份3份5份5份8份原因分析料人 不關心病人病情 思想不重視 有依賴心理 責任心不強 未及時評價 不主動學習 主動觀察意識弱未合理利用時間工作習慣差為什么護理記錄單書寫規范率低 無動態觀察容易涂改 容易損壞未講解清楚 學習能力低 年輕護士多重抄率大 工作能力低 工作經歷少 ?？浦R儲備少 形式單一 老年患者依從性差 培訓不夠 持續性差 病情變化快 ?？茣鴮W規范未細化要求 病種復雜 工作繁忙 書寫不規范 表達不清 工作量大 法環 整改措 施1、通過落實各項措施，現科室護理記錄單書寫規范率達達到預期目標。2、護理記錄單書寫仍有字跡潦草的現象，進入下一個循環。A1、切實落實責任制，提高護士法律意識。2、根據病例書寫規范制定?？谱o理記錄單書寫標準。3、加強培訓，提高護理記錄單書寫能力。4、制定考核制度。PC1、科室全體護士對規范書寫護理記錄單的意識增強。2、急診綜合病房護理記錄單書寫規范率達95%，達到預期目標。但仍個別護士字跡潦草，與預期目標仍有差距。1.情況的督查。1、 對護士進行教育督導，必要時采 取一對一教育，增強其法律意識，提高工作責任心。2、 制定符合本專科護理記錄單書寫 的統一標準。3、 對于本科病人，有病情變化或特殊治療，需持續評估和評價時，要在護理記錄單上有所體現。如：有機磷農藥中毒使用阿托品時，需持續評估阿托品化的表現并記錄。4、 科室進行集中培訓，互相交流。5、 對于學習能力較差的護士，采用大帶小，優扶弱，互助方法，幫助其提高?？浦R。6、 對護士進行考核，并加大獎懲力度，考核護士?？浦R，形式多樣化，采取口頭、書面、問卷等多種形式，如：晨會對患者病情進行提問考核。7、對考核不過關的人員，分析原因，進行再次培訓考核。D 整改后2016年07月1日至07月31日，共抽查急診綜合病房住院病例150份，其中護理記錄單規范記錄數為143份，不規范記錄數為6份，主要還是病情觀察及護理措施方面。病人的意識記錄方面仍有個例不規范記錄。出入量、BP、P、R、SP02、瞳孔、管路等不規范記錄現象已不存在。總體護理文件書寫規范率已達