手足口病病例討論 初級藥師蔣野 1 一 概述 手足口病是由腸道病毒 以柯薩奇A組16型 CoxA16 腸道病毒71型 EV71 多見 引起的急性傳染病 多發生于學齡前兒童 尤以3歲以下年齡組發病率最高 病人和隱性感染者均為傳染源 主要通過消化道 呼吸道和密切接觸等途徑傳播 主要癥狀表現為手 足 口腔等部位的斑丘疹 皰疹 少數病例可出現腦膜炎 腦炎 腦脊髓炎 肺水腫 循環障礙等 多由EV71感染引起 致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫 2 二 臨床表現 潛伏期 多為2 10天 平均3 5天 患兒 男 1歲2月 發熱一日入院 發熱峰值39 0 入院查體 體溫38 5 全身皮膚可見散在粟粒狀皮疹 兩肺未聞及羅音 血常規 WBC 13 0 10 9 L CRP 20 4 初步診斷 上呼吸道感染住院第二日 發熱仍不退 全身皮膚可見散在粟粒狀皮疹 集中于雙手 足 臀部及會陰部 突出皮膚表面 疹間皮膚正常 壓之退色可見散在小皰疹 口腔粘膜可見散在的小潰瘍皰疹 周圍粘膜充血 咽部充血 兩肺呼吸音粗 未聞及羅音 確診為 手足口病 ALT 6 9U L AST 40 2U L CK MB 11 2U L 3 一 普通病例表現 急性起病 發熱 口腔粘膜出現散在皰疹 手 足和臀部出現斑丘疹 皰疹 皰疹周圍可有炎性紅暈 皰內液體較少 可伴有咳嗽 流涕 食欲不振等癥狀 部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎 多在一周內痊愈 預后良好 部分病例皮疹表現不典型 如 單一部位或僅表現為斑丘疹 4 口腔皰疹 5 手部皮疹 6 足部 臀部 腿部皮疹 7 全身的大理石斑 8 全身的大理石斑2 9 下肢的皮疹 10 肺出血 呼吸機管道內可見粉紅樣物體即為泡沫物體 11 二 重癥病例表現 少數病例 尤其是小于3歲者 病情進展迅速 在發病1 5天左右出現腦膜炎 腦炎 以腦干腦炎最為兇險 腦脊髓炎 肺水腫 循環障礙等 極少數病例病情危重 可致死亡 存活病例可留有后遺癥 1 神經系統表現 精神差 嗜睡 易驚 頭痛 嘔吐 譫妄甚至昏迷 肢體抖動 肌陣攣 眼球震顫 共濟失調 眼球運動障礙 無力或急性弛緩性麻痹 驚厥 查體可見腦膜刺激征 腱反射減弱或消失 巴氏征等病理征陽性 2 呼吸系統表現 呼吸淺促 呼吸困難或節律改變 口唇紫紺 咳嗽 咳白色 粉紅色或血性泡沫樣痰液 肺部可聞及濕啰音或痰鳴音 3 循環系統表現 面色蒼灰 皮膚花紋 四肢發涼 指 趾 發紺 出冷汗 毛細血管再充盈時間延長 心率增快或減慢 脈搏淺速或減弱甚至消失 血壓升高或下降 12 危重病例 一 基本危險因素 年齡小于3歲 發熱3天或持續高熱 精神差 嘔吐 易驚 肢體無力等中樞神經系統癥狀 血常規WBC計數增高或明顯減低 血糖輕度升高 肢體循環不良 13 二 臨床表現1 神經系統危重癥表現 精神差 嗜睡 頭痛 嘔吐 易驚 驚跳 煩躁 躁狂 譫妄 肢體抖動 肌陣攣 無力或癱瘓 頸抵抗 腱反射減弱或消失 危重病例可表現為頻繁抽搐 昏迷 中樞性呼吸衰竭 急性腦水腫 腦疝2 呼吸系統危重癥表現 呼吸淺促 困難 口唇紫紺 口吐白色 粉紅色或血性泡沫液 痰 呼吸節律改變 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音 14 3 心血管系統危重癥表現 心率增快或緩慢 脈搏淺速 減弱甚至消失 四肢發涼 大理石樣花紋 指 趾 發紺 毛細血管再充盈時間明顯延長 面色蒼白 口唇發紺 血壓升高或下降4 其他系統消化道出血等 15 三 重癥 危重 患兒輔助檢查 白細胞計數可升高或明顯減低 血生化檢查 部分病例ALT AST CK MB輕度升高 重癥病例血糖可升高 血氣 16 年齡小于3歲 持續高熱 精神差 嘔吐 易驚 肢體無力等中樞神經系統癥狀 血常規WBC計數增高或明顯減低 血糖輕度升高 肢體循環不良 外周血白細胞 一般病例白細胞計數正常 重癥病例白細胞計數可明顯升高 三 預警癥狀與體征 17 血生化檢查 部分病例ALT AST CK MB輕度升高 本病例中這三項均正常 重癥病例血糖可升高 血氣 18 精神差 嗜睡 頭痛 嘔吐 易驚 肢體抖動 無力或癱瘓 頸抵抗 腱反射減弱或消失 危重病例可表現為頻繁抽搐 昏迷 腦水腫 腦疝 19 呼吸淺促 困難 口唇紫紺 口吐白色 粉紅色或血性泡沫液 痰 呼吸節律改變 肺部可聞及痰鳴音或濕羅音 20 血壓升高或下降 心率增快或緩慢 脈搏淺速 減弱甚至消失 四肢發涼 大理石樣花紋 指 趾 發紺 毛細血管再充盈時間明顯延長 面色蒼白 口唇發紺 21 2020 2 6 22 四 診斷標準 一 臨床診斷病例 1 在流行季節發病 常見于學齡前兒童 嬰幼兒多見 2 發熱伴手 足 口 臀部皮疹 部分病例可無發熱 極少數重癥病例皮疹不典型 臨床診斷困難 需結合病原學或血清學檢查做出診斷 無皮疹病例 臨床不宜診斷為手足口病 23 二 確診病例 臨床診斷病例具有下列之一者即可確診 1 腸道病毒 CoxA16 EV71等 特異性核酸檢測陽性 2 分離出腸道病毒 并鑒定為CoxA16 EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒 3 急性期與恢復期血清CoxA16 EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高 24 臨床分類 1 普通病例 手 足 口 臀部皮疹 伴或不伴發熱 2 重癥病例 1 重型 出現神經系統受累表現 如 精神差 嗜睡 易驚 譫妄 頭痛 嘔吐 肢體抖動 肌陣攣 眼球震顫 共濟失調 眼球運動障礙 無力或急性弛緩性麻痹 驚厥 體征可見腦膜刺激征 腱反射減弱或消失 2 危重型 出現下列情況之一者 頻繁抽搐 昏迷 腦疝 呼吸困難 紫紺 血性泡沫痰 肺部羅音等 休克等循環功能不全表現 25 五 鑒別診斷 一 其他兒童發疹性疾病 手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹 水痘 不典型麻疹 幼兒急疹 帶狀皰疹以及風疹等鑒別 可根據流行病學特點 皮疹形態 部位 出疹時間 有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別 以皮疹形態及部位最為重要 最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別 26 二 其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒 巨細胞病毒 CMV EB病毒 呼吸道病毒等 臨床表現與手足口病合并中樞神經系統損害的重癥病例表現相似 對皮疹不典型者 應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病毒 尤其是EV71的病毒學檢查 結合病原學或血清學檢查做出診斷 27 三 脊髓灰質炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓 AFP 時需與脊髓灰質炎鑒別 后者主要表現為雙峰熱 病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓 病情多在熱退后到達頂點 無皮疹 28 四 肺炎 重癥手足口病可發生神經源性肺水腫 應與肺炎鑒別 肺炎主要表現為發熱 咳嗽 呼吸急促等呼吸道癥狀 一般無皮疹 無粉紅色或血性泡沫痰 胸片加重或減輕均呈逐漸演變 可見肺實變病灶 肺不張及胸腔積液等 29 五 暴發性心肌炎 以循環障礙為主要表現的重癥手足口病病例需與暴發性心肌炎鑒別 暴發性心肌炎無皮疹 有嚴重心律失常 心源性休克 阿斯綜合征發作表現 心肌酶譜多有明顯升高 胸片或心臟彩超提示心臟擴大 心功能異常恢復較慢 最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別 30 六 重癥病例早期識別 具有以下特征 尤其3歲以下的患者 有可能在短期內發展為危重病例 應密切觀察病情變化 進行必要的輔助檢查 有針對性地做好救治工作 一 持續高熱不退 二 精神差 嘔吐 易驚 肢體抖動 無力 三 呼吸 心率增快 四 出冷汗 末梢循環不良 五 高血壓 六 外周血白細胞計數明顯增高 七 高血糖 31 七 處置流程 門診醫師在接診中要仔細詢問病史 著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史 治療經過 體檢時注意皮疹 生命體征 神經系統及肺部體征 一 臨床診斷病例和確診病例按照 傳染病防治法 中丙類傳染病要求進行報告 二 普通病例可門診治療 并告知患者及家屬在病情變化時隨診 3歲以下患兒 持續發熱 精神差 嘔吐 病程在5天以內應密切觀察病情變化 尤其是心 肺 腦等重要臟器功能 根據病情給予針對性的治療 三 重癥病例應住院治療 危重病例及時收入重癥醫學科 ICU 救治 32 八 治療 一 普通病例 1 一般治療 注意隔離 避免交叉感染 適當休息 清淡飲食 做好口腔和皮膚護理 2 對癥治療 發熱等癥狀采用中西醫結合治療 33 二 重癥病例 1 神經系統受累治療 1 控制顱內高壓 限制入量 積極給予甘露醇降顱壓治療 每次0 5 1 0g kg 每4 8小時一次 20 30分鐘快速靜脈注射 根據病情調整給藥間隔時間及劑量 必要時加用呋噻米 2 酌情應用糖皮質激素治療 參考劑量 甲基潑尼松龍1mg 2mg kg d 氫化可的松3mg 5mg kg d 地塞米松0 2mg 0 5mg kg d 病情穩定后 盡早減量或停用 個別病例進展快 病情兇險可考慮加大劑量 如在2 3天內給予甲基潑尼松龍10mg 20mg kg d 單次最大劑量不超過1g 或地塞米松0 5mg 1 0mg kg d 3 酌情應用靜脈注射免疫球蛋白 總量2g kg 分2 5天給予 4 其他對癥治療 降溫 鎮靜 止驚 5 嚴密觀察病情變化 密切監護 34 2 呼吸 循環衰竭治療 1 保持呼吸道通暢 吸氧 2 確保兩條靜脈通道通暢 監測呼吸 心率 血壓和血氧飽和度 3 呼吸功能障礙時 及時氣管插管使用正壓機械通氣 建議呼吸機初調參數 吸入氧濃度80 100 PIP20 30cmH2O PEEP4 8cmH2O f20 40次 分 潮氣量6 8ml kg左右 根據血氣 X線胸片結果隨時調整呼吸機參數 適當給予鎮靜 鎮痛 如有肺水腫 肺出血表現 應增加PEEP 不宜進行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護理操作 4 在維持血壓穩定的情況下 限制液體入量 有條件者根據中心靜脈壓 心功能 有創動脈壓監測調整液量 5 頭肩抬高15 30度 保持中立位 留置胃管 導尿管 6 藥物應用 根據血壓 循環的變化可選用米力農 多巴胺 多巴酚丁胺等藥物 酌情應用利尿藥物治療 7 保護重要臟器功能 維持內環境的穩定 8 監測血糖變化 嚴重高血糖時可應用胰島素 9 抑制胃酸分泌 可應用胃粘膜保護劑及抑酸劑等 10 繼發感染時給予抗生素治療 35 3 恢復期治療 1 促進各臟器功能恢復 2 功能康復治療 3 中西醫結合治療 36 三 中醫治療 1 普通病例 肺脾濕熱證主癥 發熱 手 足和臀部出現斑丘疹 皰疹 口腔黏膜出現散在皰疹 咽紅 流涎 神情倦怠 舌淡紅或紅 苔膩 脈數 指紋紅紫 治法 清熱解毒 化濕透邪基本方藥 甘露消毒丹加減連翹 金銀花 黃芩 青蒿 牛蒡子 藿香 佩蘭 通草 生薏米 滑石 包煎 生甘草 白茅根用法用量 根據患兒的年齡 體重等酌定藥物用量 水煎100 150毫升 分3 4次口服 加減 1 便秘加大黃 2 咽喉腫痛加元參 板藍根 中成藥 藍芩口服液 小兒豉翹清熱顆粒 金蓮清熱泡騰片 抗病毒口服液等 37 2 普通病例 濕熱郁蒸證主癥 高熱 疹色不澤 口腔潰瘍 精神萎頓 舌紅或絳 少津 苔黃膩 脈細數 指紋紫暗 治法 清氣涼營 解毒化濕基本方藥 清瘟敗毒飲加減連翹 梔子 黃芩 黃連 生石膏 知母 丹皮 赤芍 生薏米 川萆薢 水牛角用法用量 根據患兒的年齡 體重等酌定藥物用量 日一劑 水煎100 150毫升 分3 4次口服 或結腸滴注 中成藥 紫雪丹或新雪丹等 熱毒寧注射液 喜炎平注射液 丹參注射液等 38 3 重型病例 毒熱動風證主癥 高熱不退 易驚 嘔吐 肌肉瞤動 或見肢體痿軟 甚則昏矇 舌暗紅或紅絳 苔黃膩或黃燥 脈弦細數 指紋紫滯 治法 解毒清熱 熄風定驚基本方藥 羚羊鉤藤湯加減羚羊角粉 沖服 鉤藤 天麻 生石膏 黃連 生梔子 大黃 菊花 生薏米 全蝎 白僵蠶 生牡蠣用法用量 根據患兒的年齡 體重等酌定藥物用量 日一劑 水煎100 150毫升 分3 4次口服 或結腸滴注 中成藥 安宮牛黃丸 紫雪丹或新雪丹等 熱毒寧注射液 痰熱清注射液 喜炎平注射液等 39 4 危重型病例 心陽式微肺氣欲脫證主癥 壯熱不退 神昏喘促 手足厥冷 面色蒼白晦暗 口唇紫紺 可見粉紅色或血性泡沫液 痰 舌質紫暗 脈細數或沉遲 或脈微欲絕 指紋紫暗 治法 回陽救逆基本方藥 參附湯加味人參 炮附子 山萸肉用法用量 根據患兒的年齡 體重等酌定藥