心血管疾病防治指南和共識20071. 心臟標志物即時檢測（ POCT ）專家共識 .1 2.ACC/AHA 不穩定型心絞痛和非 ST 段抬高心肌梗死治療指南（ 2007 年修訂版）摘要 .18 3. 心力衰竭的心臟再同步化治療 .37 4.ACCF/AHA 關于 CT 檢測冠狀動脈鈣化積分在心血管整體危險性評估以及胸痛患者的評 估中應用的專家共識 .38 5. 急性冠狀動脈綜合征臨床診療指南 .39 6. 流感疫苗接種在心血管疾病二級預防中應用的專家建議 .42 7. 女性心血管疾病預防指南（ 2007 更新版） .43 8. 缺血性卒中與短暫性腦缺血發作患者的卒中預防指南 .45 9.ACC/AHA/ESC 室性心律失常處理與心源性猝死預防指南 .53 1.心臟標志物即時檢測（POCT）專家共識北京大學人民 作者 心血管 學 二 學發 的學 預防 學 學和 治療 人的 人于心血管疾病的治療currency1和“段不更新fifl 識 心血管患者 預防 發 治 ” 大防 死 大患者預 和心血管檢 整 心血管中的 學 在 ”短的時 診疾病 ”及時 的 的治療“段用于臨床 患者 年 于心血管物標志物的 積 大臨床fl和 步 的臨床 應征和新的 動 的臨床應用物標志物的測 接 心血管疾病患者的臨床診 危險分 治療 和預 年以 CC議 POCT（P t Of Care Test g） 容 每年產品也 見增多 6年的歐洲MEDIC 也增加 POCT的 報告和場演示報告 POCT 全球 療器械及 學診產業中增長率 高的產品其中 心臟病實時檢 所的POCT檢測中發 快的部分統計報告顯示全球POCT診產品銷在 年還1. 億歐元 7年預計 突破 5億歐元 心血管疾病的POCT 也在飛速發 外引的和 產的POCT檢測儀器和試劑也順應心血管的診療 在 速發 如15分鐘檢測心力衰竭的BNP或心肌梗死的My CK-MBmass cT -I學 合理應用心臟標志物 中華 學檢分曾于 6年制定 冠狀動脈疾病和心力衰竭時心臟標志物臨床檢測應用建議（Rec mme dat s f r the Use f Card ac Markers C r ary rtery D seases a d Heart Fa lure） 遵 學的概和模式 根歐學 機構公布的指南和專家共識 臨床”夠更好 更及時地心血管疾病做出診 中 師協 學專業委員 中 師協心血管 師協起草這份專家共識 希望通過交流 網互動 編輯處理和面面談各種 式 充分征求意見二 即時檢-POCT的概及 隨著 學檢 檢 學 的轉變 檢學 發 的理與定位也隨 發 顯的變化即時檢-POCT（p t f care test g）的新概 其中 自 八 年代以 學 其 實 學的發 臨床 學和預防 學 currency1 學的 這標志著 學 性的步- 診 物理診和fl的 統 學模式發 同時 合 currency1的 ”和物變化 診的實學新模式檢 學作 實 學的 要 部分 于 疫學 分 物學 物 學 及 自動化 的不發 和應用 突飛 的 fi 顯的 分化 即自動化和 化POCT 檢 學 發 的新 的產物于自動化儀器 自動化 指 人 作 高 作 率”currency1人員“用 實室 用自動機器 代人 作 5 年代的fi計 自動血球計fl儀 多通 的化學分儀7 年代的全自動化分儀 年代的自動 疫分儀 流式儀 臨床實室 在 代的發 -自動實室統 種自動”接起模式的 作 （m dular ty rkcell） 分 分中和分 全部全實室自動化（t tal la rat ry aut mat T ）各自動化儀器的 應用和 及 大地 臨床檢的 物學的臨床應用 模 合式化儀大大 高 臨床化學的 作 率 應用fi 化學發fi 及 性 球疫化學 的各儀器 疫化學檢 新 步 代 分 每 檢 作者 感 這種代化發 的 每 檢 與 實 檢代化的 大 統的檢實自動化以 在和速 大的步 于步 時 力 于 統檢的-時 性 即 要做短時（sh rt tur ar u d t me T T） 要做與用 大型”的 統 測定的 于 POCT-即時檢的 應 POCT實 儀器型化 作 化 報告即時化的POCT新的檢模式 人的 其 要 應發 高快 的 作 式 人在時 的要求 患者 診治療此外 于高新 的發 POCT 快速的發 的 POCT儀器及配套的卡 板 條試劑 集合 各 學 的新 此POCT 視 檢高新 的縮 例如 B s te公司的Tr age快速心肌梗死心力衰竭診儀 采用 的 疫fi加 激fi 用含優良抗體及多項專利 的測試板 以在15分鐘 BNP cT I多項心臟標志物的 POCT的臨床應用 大的限制和制約 要 自于currency1和fl濟 面POCT 尚無規 應的中文名詞和 切的中文釋籠統地POCT指在 實室 外 檢測象 ”及時報告 的 型的移動檢統POCT名詞的 包括p t(地 時 ) care（保健） 和test g（檢） 外的定義 在患者的 療場 不在中心實室 的檢 其 患者的保健措 外應的POCT名詞的中英文照還 earpat e t test g（ 患者的測試） eds de test g（床邊測試） dece tral zed test g（分散檢） phys c a s ff ce test g（ 師診所檢） h me use test g（家用檢）extra-la rat ry test g（檢 外檢）等隨著這檢 的擴大 這些 不”概括POCT的 切含義 即 象 較 常用的 床邊檢測 也不例外 臨檢專家許叔祥 趙衛 和徐建新等教授首 倡導 POCT-即時檢 這 概 :POCT各種似 的核心均繞縮短檢周轉期（tur ar u d t me T T）這根本和核心 省去 標本 的預處理序和時 在采樣場分 POCT即時檢 更”以 切 潔 的詞匯表達 POCT的新概二 于POCT更廣的應用 病房 門急診 “ 室 護室甚至海關 緝毒 區保健站 私人診所 應用的擴 食品衛 環境保護 等此 床邊檢測 這 不” 映POCT的應用特 于 床邊檢測 的 fi引起 檢和臨床 于標本采集和 送 題 分 題的紊亂或 定不清 造的矛盾和負面 ” POCT的 POCT常用的分 1干化學測定 干化學測定包括尿液分試條和血液干化學分 fi在臨床檢中 遍采用尿液分增至1 多項血液干化學測定儀 測膽固醇 甘油脂 葡萄糖 T T 膽紅素 肌酸激酶 尿素 肌酐 尿酸和淀粉酶等 疫測定 * 疫 試（ mmu chr mat yraph c assay IC ）利用 的 血管作用 板條 的液體如 移 同時與其板條的抗體 合 測感 性疾病 心臟疾病 和 等疾病的標志物 要的 包括 疫fi 和 標 者的 高于 者* 疫 試（d t mmu g ld f ltrat assay DI F ） 抗或抗體加在 過 性”的固 體 酸 素 制抗或抗體包 的 于 在 加標本 疫 及液等試劑 其與 的抗體或抗發 應 大分 體 合物 在 紅 物 感器 （ se s r）新 代POCT儀器 用物 感器 利用 currency1物特性 導 感器等特定的物檢測器 合 酶化學 疫化學 化學與計“機 的 合用 以物體液中的分物 的分 例如 K Na Cl- Ca - Mg 葡萄糖 PH PCO PO 等 物fifl 物fifl 新發 的新 其特 在面積的fifl同時測定多 項 分 fifl fifl和fifl 高 分時 短等優 在發用于測定 標志 標志和心肌標志等 物fifl統不 fifl式的POCT儀 步應用各 5多 的綜合應用 新年以 更多的 更 的 應用于POCT檢測 綜合 疫fi 激fi 和集fifl 體的POCT” 其中 在心血管 ”型代表意義的 B s te公司的Tr age快速心肌梗死心力衰竭診儀 Tr age診儀綜合采用 以多項 以在15分鐘 BNP cT I多項心臟標志物的 即時檢-POCT的發 床邊試（Beds de Test）于 中期 157年 Edm ds以干化學fl檢測血糖及尿糖 隨 mes公司 其干化學fl 檢測項擴大 品化 于 快速 快 遍應用其 接血 試 試 疫 試和物 感器 等 快速的 出 均 患者 臨床 師以及 學檢測人員的 這些快速 的檢測 在學 不同力的和 在中不的發 大在歐 家 POCT的發 也 在與 種力的較 發 大 關的實室檢測標也 分 亂 即 同 標也多 版本自15年起 臨床實室 家標委員起草統 的實室檢測和標 在 大與IO 17 5 1 的 標 草 （FDI）版本于 年11 同意 在年 通過 學臨床實室的應用 定義 自人體的各種樣本 物學 物物理學 學和病理學等所型檢的 切動 其的在于 疾病的診 預防和治療以及健評估 POCT 合所 學實室檢的通用要求TC 1 要起草 的POCT標 在 D中指出關 些 特的 求 如作人員的 過的 以及 POCT儀器和用于POCT的常規實室”所的 ”規定 POCT的 以和中心實室同樣的 學及儀器應用的 式 評 和管理 實 性 中心實室 在POCT中發 要作用 以保 儀器 修 和 制 檢 的 所作人員 ” 和遵 標化協議 核 患者檢 與分（化）員 儀器和檢 在 起POCT通常 護 作 IO 151要求 實 實室 不的 與實室 切合作的護理部的 管 或指導 作 保 人員的 POCT委員 于 POCT和 中心實室的檢 互矛盾 產 題通過POCT委員 臨床 和 與檢過的人員 的良好交流 防 題的發至關 要在委員 POCT用的 定不同POCT”和中心實室 的 性POCT葡萄糖計 好的合作的例 通過 評 ”的 “ 中心實室 在葡萄糖分 的管理中發 要作用這 通常 中心實室所作的 更 實 中心實室和POCT 要的合作 非 者在 外 POCT在 病房實室 全 用”的 制 更好的 制檢 其 與統 的外部評估或”力檢核 在的地區 全 交采用葡萄糖計的動計 fi通過的 全 所接 的這項關于實室 學要求的標（IO 151） 學實室 好 這 通用 標 學實室專業 其 象和 標中的要求 綜合性的 用于 學實室的各分 其應用 要修其標序 至少應力求與IO 151 歐盟 合作 （E ）和 實室 協（I C）以IO 151 標 學實室 允許實室在IO 151和17 5 作 E 實室 學 作堅IO 151作 首 這非常 要 承 學實室別于其 實室 要不同的檢要求交流頻繁的和 性團體 學 的互 要的健護理 的 標 也 的關 IO 151強化 學實室 的 求 四 心臟標志物即時檢（POCT） 診 的新革命POCT的發 和臨床應用其涉及面 廣 面 大 所未 如 學中所實診的發 不僅 高 疾病的診 甚至 以變治療 高治療 POCT 把 視 診 的新革命 和 統檢的 大挑戰 其理 診流的變革檢 臨床患者 診治不 或缺的 要 檢 拿報告 fl過 多 步 急診檢 快要半 時 時 常檢要 天或fl天 ”拿報告 時 長 作 中心實室 面隊大的病員 的標本 這樣做 無 省略 步 關于T T的 題 人做過專門 T T實包括分 分中和分 段時 實分中的時 少 大時 在分 和分 同時樣品在患者場 的 送中發錯的機也 步增加 所以 分 的加速 流不變的話 達T T的的POCT 所以”夠 T T的要求 不僅 于分 快速 同時 場分 大大減少 樣品轉送流（見圖1） 縮短 報告時 也currency1 發錯的機 以 實 性化的 圖1 統檢的作流這 特性在急診搶和鑒別診中特別 如應用心臟標志物 心肌梗死 心肌梗死漏診 否則 ”人性命非梗死的患者不 住 以 造人 緊張 浪“衛資源 增加 療出真 謂瞬 人命關天！如暈厥患者的鑒別 血糖還 高血糖？如危 患者的即時測定 心臟“ 患者 肺栓塞患者PT PTT測定 如發熱兒童用CRP 區分菌抑或病毒感 如 抗 治療無 患者用 fifl做菌感 的鑒定等不勝枚舉這 特性也 用在專 門診中 如婦產 門診 HC H檢測 性病門診 HIV 淋球菌 毒檢測 分泌門診 血糖 糖化血紅 尿 檢測 心 門診BNP My CK-Mmass cT -I檢測. currency1察療 要病家 掛號 病 空腹采血 等fl 報告 再掛號 再病 在在門診即檢 刻大大 高 診治 率 病家這 特性同樣在海關 禁毒食品檢疫甚至戰場 廣泛應用診 式的變 病的患者實包含 部分 部分 篩 性的 部分 fi 診 要治療的 統的 療機構分級（ 外稱 謂不同的級護理） 在不管病無病 涌級 或 級 （以 尚 轉診） 造各級 忙閑不均 衛資源 大浪“ 實病員中 半 去 病 病的 病的中絕大部分 常見病或多發病 根本無 去大型的級 造 擁擠 衛資源過浪“大部分的篩 鑒別 隨訪 作 倘若 的 和合理 學的 用則 全 以在 衛統 在患者 以 外 衛fl濟學和衛資源利用率的調 發 同 地區 同樣的人口 的多種大中 少區衛所集中 大型綜合 （負責整 地區居民的疑 病員的診治）和多 區衛所（負責常見病 多發病的診治和居民健保健及隨訪 護理 急診處理）不僅 約 資 居民 更多 健 高 區 的 應的 高 其中POCT 起 要的作用即變以 病拿藥 的狀 用POCT 以fl 同樣實 征 學的 模式 統檢的 大挑戰 著名檢學者楊 華教授 的檢 更接 患者分布在整 和區的門診部 在 期多 %的實室 作 在距患者步遠的儀器 中心實室 在 負責處理和分床邊儀器不” 的標本 著名檢專家叢玉隆教授 在未 的51 年 POCT應該達檢 的7 %以 本變 的檢學格局 中心實室也應該同時 在 要 些 的試 本 步currency1 POCT的發 達高峰 處于這 變過中 的檢 或中心實室 全患者和場 集中 在 各 亞專業臨床 化學 疫 物 分泌等在人員 空 和管理 所謂盒 樣實室 構(B xl ke structure la rat ry rga zat )隨著POCT的發 檢測的地 轉移 轉病房 門診 急診 強化護室 “ 室 更接 患者 作的份額 新分配 眼 部分或偶爾 用的POCT 臨床檢的 角 大型的自動化” 題 拾遺補缺的“段 所以這實蘊藏著 檢 學的刻變革 的 機構 管理模式 作序 此 變化隨著物 的步 學診 著更 更 更 的 邁 POCT的興起也 給診 式和 療 帶 革命 五 關于心臟標志物即時檢（POCT）的建議15 年 臨床實室標化委員(Nat al C mm ttee f r Cl cal a rat ry ta dards 稱NCC)發表 T -P文件即床邊體外診檢；建議的指南(P t- f-Care I V tr D ag st c Test g； Pr p sed u del e)此文件共 章詳 紹 關于評 和實 床邊體外診檢的 在此 其 容作 要 紹同時根NCCPOCT指南的建議 根心血管疾病發病急 病 的特殊 要 臨床”夠更好 更及時地心血管疾病做出診 于 此項 作的 特 出以建議 即時檢（POCT） 利用攜式”在fl分鐘 出檢 的 種檢 式廣泛 用于 護理病房 護 位 保險公司 家庭保健網絡等 的出 統 專門檢人員 的 作更多地交給 非檢人員 這 種快速的檢 式 以 人在時 的要求 應代發 的 要 在實室 的檢轉移床邊 否 ”夠 高 賴的檢 顯 至關 要NCC針這 面 題學 實意義的 心臟標志物即時檢在 POCT檢測時則遵 NCC的建議和則以 NCC 要概括 部分的 容 1 建 床邊體外診檢的條件1 1建 的 構POCT 的 應該 合于 體的應 構根患者 要”在不同的場所繞檢項 檢序 檢人員 檢 檢 建 每 POCT的 特 構 的POCT應該 通過關權 機構的檢 指 名資格的 ”POCT分 分中 分 負責的人(如患者 檢及報告 )再fl過權 人 指 應資格的人員承 其 責 每 位 的人fl POCT的 機構定如”力允許人 以承 項以的 作 體分配及要求如: 實室 :要求 CI 的要求 POCT的全部作及管理負責包括檢人員的 及 教 ”及時 的 檢 作 報告檢 格遵 作規則 臨床 : 或 的 學家 作 實室和委 人 的人負責報告釋檢 :負責實室人員的專業 及專業 識 檢 通 管人員(負責高 的檢):負責 管理 POCT人員的 作 及檢 報告檢期 此人應在場或者 于及時的 式以”夠 POCT建 的的制及序 題 檢人員:負責 檢 作接 的 照檢制及作序定期接 作”力核如 以外的POCT部門其管理的 者及負責人應該 其保護人 綜合保健機構 或實 學 保護人或綜合保健機構應該 命POCT 員 實 學和 或臨床病理學代表以及 POCT的其非實室人員 構 式 以 的POCT 式1. 人員的 及其 責1 .1檢人員TB ld tht a d dm strat f Card ac B markers f r cute C r ary y dr mesmes POCT 以在床 護或 作 POCT的作 要專門的 否則測定 ” %以的此 建議 定檢 ”的實人員 或者 fl過 的護 或 作1. . 的POCT管理人員 模式: 每 及 療中心首 應指 人作 POCT部門 要求其 學位在病理學和 或實 學 面fl過 規 負責檢 所 的要求 否與 家 地區的關規則及制 合POCT部門 POCT委員( 檢場所的人員代表和 人員 )的負責人權管理接與 家 和關制標關的 題 在臨床實室的接管理于 要臨床實室以外的每 檢測項POCT 應該指定 部門 管檢人員 管理權 部門 管每 見的檢測項 fl過教 和 fl負責 保作和標 家 地區和關授權 的1. . 床邊檢協調人(POCTC)如實室檢 未fl專業實室 的人員 POCT部門 以 命 POCT協調員要求此人 全面的實室 年以綜合實室 作fl協 POCT部門 各 管及檢人員的 作 體要求及 責如: ”夠 臨床 要的檢 保患者 的 性及POCT檢 的標化 定檢 及檢序建 實室 作制 定每項檢序及統的 性和 建 檢 制序 定期舉 保 檢人員 較高的專業 建 每項檢分的 接 保檢 不失 儀器性” 保儀器出 時”及時 定期 人員 保每 檢人員 照實規作 全體檢人員的 作”力 保”及時 地發出報告POCT 協調員 以通過currency1察檢人員的 作 檢 樣檢測 儀器 護 檢 制 以及 題 等各 面 作檢人員 察較規模的POCT 及協調人 以 人 1. 實 與儀器的 儀器 首 要通過各種集關 儀器的性” 格 修等各面定 儀器型號 要檢 家的照及關 文件與家訂 協議 人員 通常在中心實室人員的 照NCC EP文件 儀器評 根儀器特 定實 用與儀器配套的試劑檢過中作者要 格照儀器currency1 定標 制 檢作 “常 要及時與 或者臨床 以采 的治療措 此外儀器要定期與中心實室的儀器 較以保 檢的 1 全面“用 POCT要全面“用出包括接“用和 接“用 接“用包括:儀器 護 儀器保 試劑 標品 檢人員 “ 標本 集 檢報告 過中 品的“用 接“用包括:實管理 實場地 物品 檢額外”(如fi 源 天 等) 員 fl 及 教 等“用如 的POCT“用 面還要患者的周轉率 住時 患者 性 隨訪 血 “ 治療用藥 護人員及檢人員的 等這 實室的 以外 POCT的“用 素包括患者的 患者與 的通配合等 體 照NCC P11-7文件1. 5 人員 全性及 物處理POCT 的 要充分檢標本 性要給POCT人員 全的 作環境及 全作 照OH ( 業 全及衛管理)要求 感 性 作的人員應在 作 1 天給疫苗 堅 疫預防 要包括如 面: 管理者 作 口 “套 眼保護等；檢者應保管好fl 采血針等”利物品 破；作 “每天用1 % 作；如意外試劑及標本出應及時毒；實室 禁食 照 物種不同用不同 的分 物 液環保機構的規定處理；要全用防” 全 室中應該 作人員的名及 式以緊急 用如 作人員意外發破 接 品POCT 應其采 的保 檢 診 在 體要求 見NCCM -T 文件 床邊檢的作序. 1 患者檢 應通 患者 檢的素如食 動 藥物 時 等 患者 特殊標本的采集及要求 樣本的集 集樣本 意標本型及集時 檢時 體要求 見NCC H- M -T 文件POCT 倡每 患者 的ID編通過此編 檢統以 保標本 集 檢報告期 標本的 整性和 標識 定標 制及檢序 POCT的人員 照儀器 定標 制及標本檢定標 fl與儀器型號及檢項關定標物及 物 要 意 期每項檢 要建 序“ 格遵 作規NCC EP - 文件要求作規包括如 面:作理 定標及 定標 制序 標本集及處理 作序 報告 學 測定 1 %CV 區 文 試劑及關物品的 失 時的 步 標本的 及保管條件 檢統出 所采 的補措 等在 性的 定POCT測定 與中心實室 應于%POCT產應 產品抗干 （如抗 性抗體干 ）”力的實報告 儀器的 護和保 每 作者 格照儀器 保 儀器 每 檢測 要及時 儀器的 保還要定期 周 年的保 以保 儀器 狀 良好 5檢 的報告及保 檢人員檢 要 格保 fl檢 合格的 ( 合格 標序作 與患者的病病 )要快速 地報告給臨床 報告 容包括不合格標本或特殊標本(如 血 脂血 )發過 學 的 時要 即 保檢無 及時與 檢的 以及時采 搶措 POCT 檢 要求長期保 檢人員 以 實室 統或 統這樣 以 患者檢 以于 如不”利用計“機應該作好 檢 包括以 容:患者 ( 名 病例號 年 性別 診等)標本 (如集時 否合格 標本型 編號)檢項及 檢者 名 臨床 人 藥時 治療時 及其 關 等 6釋 于常 檢人員要”根 體做出 釋 要 如 面:分 素( 時 患者 標本 及處理不)；分中素(儀器不穩定 標本不合格 定標出 題 特殊檢測的 不合 )；物學變(患者的性別 體 體位 民 自 狀 食 藥物 )應該 意的 檢 不 不變的也不 絕的 通常要 檢 與其檢 及臨床 狀起 釋病 7 制及評 POCT 的作者要堅每天做室 ” 用計“機保 于失 的 要作詳 其在 用新試劑 更檢人員 儀器 護 及出 題 應特別 意此外還要通過定期 加室 評 檢 POCT的檢”力以保 檢的 性 性室 及室 評 要照常規標本處理所的 資 要文件化至少保 年 在 7年 臨床化 學 （N CB）發布的POCT 實指南（E de ce-Based Pract ca f r P t- f-Care Test g）中 關于POCT的管理 出 以五條指導性建議 1. 建議應發 POCT保 的 規序 以 險管理和減少 療過失. 強建議” 多學 性委員 管理POCT. 強建議通過 措 高POCT的. 建議 fl管理 種機制 高POCT的5. 強建議 用指標 評估的二 針心臟標志物的特殊性 心臟標志物POCT應遵 以建議 1 關于心臟標志物的檢測周轉時 （tur ar u d t me T T） 心臟標志物檢測應該 每天 h檢測心臟標志物（cT I 或BNP等）的 于心臟標志物的檢測周轉時 （tur ar u d t me T T）于臨床期診和期治療時 要意義 此應該充分 識縮短T T的 要性強建議 心臟物標志物POCT檢測時 檢測的T T應達 m 臨床應用中 用于即時檢（POCT）的心臟標志物用于臨床的心臟標志物應 較好的診 危險分 和預 估計的 快速診的臨床診治患者較好的指導 分檢測 應特 感 快速 “用合理心臟標志物的 應用 于 診 漏診 診 于 治療 減少發 搶患者命 于 其更 的檢 以減少 療資源的浪“ 省關“用心臟標志物檢測 的釋應 合患者病理理變化 其 currency1察機體變化的 要“段臨床疾病的發 病素和機體的防 -修機制 的動 變化過 標志物部分 映 這 變化心臟標志物的應用不” 代 真的臨床currency1察 分和 （分及其 檢 ） 心肌 標志物即時檢（POCT）的建議心肌標志物檢測的應用”夠及時 地 映心肌 fifl 疑 如 縮短檢測時充分應用好心肌 標志物 關疑 急性冠狀動脈綜合征（acute c r ary sy dr me C）或其引起的心肌 患者 心肌 標志物的檢測時 即時檢（POCT）應作 首 在 7年N CB 療實指南中 關于 C心臟標志物的POCT 和管理（P t f Care Test g Oers ght a d dm strat f Card ac B markers f r cute C r ary y dr mes） 出以指導性建議（分 要 I指 公 實處理 IIa指currency1分 于用 II指currency1分 不”充分 III指實處理無 甚至 ” 權 指fl 源于多 ”計合 的大病人的臨床試 B指fl 源于限的隨機”計的病人fl較少的臨床試或currency1測的 病例的分 C指建議的 要 專家共識） ( ) 心臟化標志物 . 互協作 心臟化標志物檢測于心臟化標志物 的 險承 者 協作的建議I1. 急診室員 心臟病學部門 要護 機構和臨床實室應協同 作 發 種快速的 用化標志物 評估 疑 C患者（ C）. 急診室員 心臟病學部門 要護 機構和臨床實室應協同 作 采用保措 針和察 制 減少 療過失 疑 C患者的處理（ C）IIa1. 這種快速的 應應用于急診室的利診或 MI 或者用于 其 地 住 病人出 C 狀時的常規診（ C）B. 和 心臟化標志物檢測的責 I1. 實室全體人員 與 的 作人員的 POC”的 護 作人的定期檢 以及管理機構所以要求的順應性和文件化（ C）. 與心臟化標志物檢測的多學 性的團隊 包括 學的地 fl銷人員產應與 合作 優化化標志物測試 的本 率（ B） (二) 心臟化標志物 的流. 心臟化標志物檢測 分 分中和分 的各 面心臟化標志物檢測的建議1. 用于心肌 化標志物分的樣本 血 或抗 全血 以加速測試周轉時 （ C）. 在臨床作規中 于達急診室診的時 和胸痛發作的報告時 （ ”的話） 血樣采集的時 也應作 （ C）. 實室 心臟標志物測試的周轉時 應 1時 好 分鐘 或者更少周轉時 （T T） 指 血樣采集報告 的時 （ B）. POC 與中心實室的性”規格和特征不應（ C）IIa1. 不”在約1時周轉時 以 心臟標志物測試 的機構應采用POC測試 （ B）II1. 管公 定性統 實” 用的 還 建議POC統 定的 （ B） () 發 心臟標志物 . 應化標志物發 的過應發 的建議I1. 在新的化標志物發 期 段 產 勵專業機構（如 CC和IFCC）尋求援 和 以 委員 新分物標化這些機構 根標志物的潛在的臨床 定 否 要 分物標化 集要的 學的專家意見 標化委員（ C） 在 所的心肌標志物中 cT 檢測的 感性和特性 高的 CK-MB CK和My 等標志物特性較 My 高的陰性預測 CK-MB作 統的心肌標志物還 的應用 特別 C的預 和 治療等 面 新的應用此 專家建議同時快速檢測cT 和CK-MB 診 C意的 肌紅的心臟特性不高腎 ” 礙 骨骼肌 外或其 疾病均 ”引起肌紅常增高管肌紅診特性不高 于 高 檢測陰性于期外 C診 要的 心肌肌鈣（card ac tr p cT ）（包括cT I和cT T） 診心肌 或壞死特性 強和 性較高的物標志物 在 C的危險分 中也 要的臨床意義在心肌 整狀 cT I cT T不”透過 血 環 健人血 不含或含 的cT I和cT T 心肌缺血缺氧 發變性壞死 破 時 cT I cT T彌散 較地出在外周血中心肌肌鈣在發病 出較（-1 時） 時 長（-1 天） 心肌 的感性和特性 較高 診 MI 好的 定標志物1-15年cT T cT I分別 FD 用于臨床 MI診cT T和cT I均作 心肌 時釋 的 構 在臨床應用時各 特cT T在心臟四種亞型 隨不同發 段 其亞型fl也 在變化 各亞型 也 導 cT T測定的特性于cT I 在腎衰竭 橫紋肌 病 肺 敗血 等 血中cT T也 增高 在檢測時出 陽性 與此 cT I在心肌中無其 亞型 在 種理想的心肌特性標志物 特性好于cT T 外 cT I的分 也于cT T cT I在 MI發病時cT T更釋 血 述 面 cT I更優于cT T在 7年N CB 療實指南中 關于 C化標志物的臨床特性和應用（Cl cal Character st cs a d Ut l zat f B chem cal Markers cute C r ary y dr mes） 出以指導性建議 ( ) 應用化標志物 C 初評估. 心肌梗死（MI）的診應用化標志物診心肌梗死（MI）的建議I1.所出 C 狀的患者 應檢測心肌壞死化標志物（ C）.在診評估 疑MI患者過中 應 合臨床表（病 和體格檢 ） EC 和化標志物（ C）.心肌肌鈣 診MI的首 標志物 條件檢測心肌肌鈣時 肌酸激酶MB（CK-MB）分 接 的 代 （ ）.應在患者 診時采血檢測 隨 根患者的臨床狀定時采樣測于多fl患者 應在診即刻和在6-時采血檢測（ C）5.如臨床病 示患者 C 若出以應 表出MI的心肌壞死（ C）（1）在臨床 件發 時 心肌肌鈣的 大濃至少 過常 人群fl 的百分位fl（以總變fl（CV） kg m ）. BNP所 的補充 currency1地 定心力衰竭 性 所以非常 于治療篩 定 否 轉 或 急診出 共同聲 共同病 及 BNP 的特別 .1 慢性腎 ”不全時BNP變化（估計 FR于6 m m ） 合 的臨 標約 pg mBNP 非常或非常高時 評估呼 困 的患者 否 心力衰竭引起 NT-pr BNP與 FR的關性大于BNP 估計的 FR在6 m m m m 時 NT-pr BNP即 高. e FR于6 m m 時 NT-pr BNP ”顯著 高 這種NT-pr BNP用于評估心力衰竭的 尚不 定. BNP ”透患者 要 以的變表 以所述腎血流的變 血液透 BNP檢測 于 定腎血流的總的 顯的 表 在血液透期 BNP 于 血液透患者應 多少長時 透在腎 ”不全時BNP 于 定透治療的強共同聲 肺部疾病發與不心臟疾病的患者應用BNP測試的 .1 約 %肺部疾病的患者BNP 高 示同時 在心力衰竭 或呼 困 的真 病 心力衰竭 診 肺部疾病. 肺栓塞患者中1 BNP 高 這些患者右室力高 死亡率也高BNP 高肺栓塞無診意義 預 意義 特別 cT 也 高時 預 較. 慢性肺動脈高中BNP 的意義 待 肺部疾病所 的肺動脈高及右心室力和容負荷過大 BNP 高 通常在1 pg m5 pg m 共同聲 5 BNP與張 ” 礙5.1 BNP 用于檢測張 ” 礙患者評 BNP 增高同時 在張期充盈常 于增強診張 ”不全的力5. BNP濃過年 應 的 鑒別張 ” 礙的老年患者共同聲 6 BNP與肥胖6.1 肥胖患者（ BMI kg m ）BNP 的表達 釋這患者的BNP 時 意6. 肥胖的心力衰竭患者 測定BNP ”作 心力衰竭診的指標共同聲 7 猝死 急性冠脈綜合征和冠心病中的BNP檢測7.1 BNP預測心力衰竭病死率 非常 的預測指標BNP隨時 變與患病率和病死率關這給 師 積 治療這些患者的機7.1.1 多 表 BNP 預測心源性猝死此 BNP 步 患者分級 于新 的治療 例如植 心臟顫器7.1. 其 的物標志物（肌鈣和C 應） BNP檢測 關于患者 的 特的 加的 的 7.1. 在BNP和心肌鈣合應用時 更 的 用以 定與心力衰竭和 C關的臨床 要心臟 件的 險增加這樣的 高 篩 心力衰竭高危患者和更合理地鑒別不 要加強評估和治療的危心力衰竭患者7.1. 在 C患者中 較的肌鈣 高 大的預示 出的心肌缺血 BNP似 泵失 的標志物 與死亡及心力衰竭 更 切 起 用這 標志物 高患者不利 件危險的發7.1.5 BNP 包含在多標志物同步檢測 中 其包括肌鈣和C 應 每 項標志物 ”夠 關患者 的 特和 的 7. BNP和心肌鈣合應用時 于鑒別與心力衰竭和 C患者關的臨床 要心臟患者增加的 險 更 的 多項心臟標志物同步檢測 包括 BNP 肌鈣和C 應 每 項標志物 ”夠 關患者 的 特和 的 共同聲 BNP篩 高危人群.1 此時BNP檢測不 合于篩 無 狀 危人群的左心室縮 ” 礙. 用血 BNP篩 高危亞群如 往心肌梗死患者 糖尿病患者 或長期未 制的高血患者 大的 應強調聲心動圖 評估左心室 ”的 要 共同聲 如住 治療中BNP currency1 如 處理？.1 BNP 不總 與肺動脈楔 關 發容負荷的高充盈 的心力衰竭患者 隨高BNP （失代償或 BNP ） 要患者保 夠的尿 減少肺動脈楔 的處理總 與BNP 快速currency1關. 患者在 里不 要每天抽血 BNP 應在 要治療作用 （通常在治療 時）和預期出 （和達等體液）時合理應用BNP 檢測. 住 期 BNP currency1 示預 不良 建議更多的 治療和隨訪 6 C 應（hs-CRP）C 應也 用于疑似 C患者的危險分 臨床治療currency1hs-CRP”否減少心臟 件發尚無定C 應（CRP） 心血管 病變的物標志物 體的 CRP 礎 和未 心血管病的發病關 切CRP 與 些 統用于評估心血管疾病危險性的指標（如年 血膽固醇 血 糖尿病等） 接關CRP ” D-ch 更 的 的心血管疾病預測指標 以增加血脂檢 代謝綜合征和 Fram gham 危險評分的預 于健人體 的 CRP 通常 mg 此篩 定要 用高 感的檢測 （h gh se s t e CRP hs-CRP） 即檢測 應 ”檢測 . mg 的CRP 的”力用于心血管疾病危險性評估時 hs-CRP 1. mg 危險性 1. . mg 中危險性 . mg 高危險性如hs-CRP1 mg 表 ” 在其感 應在其感 制以 新采集標本檢測 7 其 的心臟標志物應用建議缺血修飾（IM ） ” 評 心肌缺血的較好的標志物 檢測出期心肌缺血的臨床 較高 其臨床特性（應用 ）還 更多的臨床 實髓過氧化物酶（myel per x dase MPO） CD 配體 妊娠關血 等在評 心肌缺血（期）和 C 危險分 面顯示較好的 其臨床特性（應用 ）還 更多的臨床 實 心臟標志物的合應用許多心臟標志物不僅在心肌 時出常 在心力衰竭等其心臟疾病時也出常 即某 心臟標志物不僅僅在某 心臟疾病狀 時常變化 種心臟疾病狀 時常常種心臟標志物 常變化 分別 不同側面 映 心臟 或 ”變的心臟標志物合理的合應用 于期發心臟疾病（ C 心力衰竭等）的患者 于 患者 期診和治療 于測病變化 于評估患者的預 利于高心臟標志物臨床應用的 性和特性 綜所述 的POCT 快速 患者易配合的特 的“用要中心實室高 于減少 患者 理 “及待診的時 ”夠 患者及時 搶和治療所以更應 的整 護理過和本 的率這樣不 出POCT的好處此外POCT的導者應該 識 此項 作也 定的 險如POCT人員不”在規定時 地報告檢 檢者的危；定標或 錯所導 的錯報告產 性 ； 性標本檢者健造 脅等所這些 要 者建 全 的體制以及 的規章制以保POCT 作” 學 順利地 . CC H 不穩定型心絞痛和非T段抬高心肌梗死治療指南（ 7年修訂版）摘要首 大學 屬北京 貞 作者 紅兵譯 關詞 紅兵 心絞痛 非T段抬高心肌梗死 編者 本文 北京 貞 的 紅兵教授翻譯的 H 不穩定型心絞痛和非T段抬高心肌梗死治療指南（ 7年修訂版） 非常感謝 紅兵教授！1. 引 1.1. 委員的 與資 CC H 實用指南 作 的的 心血管疾病患者的診與治療做出建議冠狀動脈疾病（c r ary artery d sease C D） 的頭號死亡不穩定型心絞痛（u stale a g a U ）和與 切關的非T段抬高心肌梗死（ -T-eleat my card al farct NTEMI）則 本病非常常見的 式本委員員通過計“機檢索 年以 的英文文 以“ 檢索 習和編輯 所公發表的報告某 題特殊 的 體 以要敘述 表 示 體fl本指南中 出的建議 要 這些fifl發表的資 若資 自多中心大規模臨床隨機試 則 的權 序位 高（ ） （C）U NTEMI患者某診性作或 體治療或 治療 應 的 建議 總 資 和專家的意見關建議分和 級別的制定則與 CC H 的 貫 式同 新的變化本指南編寫委員 著名專家 分別 自代表 師學（ mer ca C llege f Phys c a s CP）的 學 自代表 家庭 師學（ mer ca cademy f Fam ly Phys c a s FP）的家庭 學 自代表 急診師學（ mer ca C llege f Emerge cy Phys ca s CEP）的急診 學 自代表胸腔外 師學（ c ety f Th rac c urge s T）的胸腔外 自心血管造和 治療學（ c ety f r Card ascular g graphy和I tere t s C I）的心臟 專家 和 護心臟病學 以及 自無創檢心臟病預防 學 fl冠狀動脈 治療（percuta e us c r ary teret PCI）和心血管外 這些高專業化的 名專家無 學 機構還 私人 療機構 均代表 加該指南 CC和 H 命的 名外部評閱者的評閱 1. . 本指南 版發表以 的變化. 本編寫委員 年以 發表的資 根大的臨床試 建議 修訂 版指南 新編寫 力圖 映這些 在急性冠狀動脈綜合征（acute c r ary sy dr me C）患者急性期 療評估 患者自處理導 的延 加快在急診 診和分診fifl涌出新的像檢 （心臟 共 像和冠狀動脈CT血管像） 以作 某些患者的診“段肌鈣fifl 心臟壞死的 要化標志物 以再 實NTEMI 變 其人口統計學和預 B型腦鈉肽（BNP） 以作 化標志物的補充 ” 于 險評估臨床試的資 步在高危U NTEMI患者（通過肌鈣陽性或 式 險評分 定）采用期創治療策略 這種治療策略在危女性不” ” 此建議采用期保 治療策略 種新的抗 藥物磺達睽鈉和伐盧定fiflfl過臨床試的良好檢 建議應用于某些特殊作 代 通素和分 素 的藥物 更加力地應用噻吩吡啶藥物（ 要 氯吡格雷） 包括 大負荷劑 期（游）應用和長期應用（ 其 藥物脫架 ）如 整合應用噻吩吡啶藥物和靜脈糖II III體拮抗劑 在U NTEMI治療的期（包括心臟導管檢 ） 的抗血板治療 熱 題 面臨著挑戰本版指南融 關U NTEMI患者的PCI和二級預防的 新資 關特殊患者的詳討 識多種特征的患者強調 要 診與治療的特殊還要強調治療過 患者 的 要 面這些 還強調 理與治療的 要不 通過 和臨床應用 這些應”夠在U NTEMI 面的不步 1. .1 本指南的的本指南闡述 U 患者的診與治療以及與NTEMI 切關的 題這些危及命的疾患 急診 療和住 的 要僅在 年 家衛統計中心（Nat al Ce ter f r Health tat st cs）報導 C作 或二診的住 患者達1 565 例 其中U 66 例 心肌梗死 6 例 本指南旨在 心血管專 師和非專 師這 狀急性發作的患者做出 的評估與治療這些臨床實用指南還這患者的住 治療和門診治療 出 建議與 1. U NTEMI患者處理的建議關建議分和 級別的制定則與 CC H 的 貫表述 式同這些建議 學 要 自fifl發表的資 關這些建議的 本版指南全文版中更 整的討 讀者 以 閱. 建議.1. 發U NTEMI 險患者的識別 I1. 保健人員應定期（每 5 年）評估所C D患者 否 在 險素及其 制（ 級別 C）.所 要 險素的患者 均應計“1 年發無 狀C D的 險 家膽固醇教 計 （Nat al Ch lester l Educat Pr gram NCEP）整體 險 定 要采 級預防的 體策略（ 級別 B）. 應識別C D 診患者 二級預防與C D 險的患者（即其血管床動脈 樣 化 糖尿病 慢性腎病或根Fram gham公式計“1 年 險 %） 應接與臨床C D 患者同樣 險素強化干預措 （ 級別 ）. .初步評估與處理. .1. 臨床評估I1. 不應 通過話 式評估 ” C 狀的患者 還應送患者 療機構 師評估 1 導心圖和測定化標志物（例如急診 或其急機構）（ 級別 C） . 應教 C 狀（胸部不 或不 部 部 或腹 性 痛 呼 困 出 心 暈）的患者 11急話 急 不 轉 （ 級別 B）. 療機構應于C D或C D 險的患者及其家屬等討述關 C的 題 患者心臟病發作的 險（ 級別 C） 識別 C 狀的 （ 級別 C） 建議如5分鐘 狀 或加 管感這些 狀不 定性 心 ”感 建議呼 11急話（ 級別 C） 潛在急性心臟 件”夠 速識別和作出 應的計 包括 療急統的話號（ 11）（ 級別 C）. EM機構應給 診 C的胸痛患者 用16 5mg 司 （ ） 非禁 或患者fifl 些試首 劑 用 司 非 配 更快（ 級別 C）5. 療機構應教 診 C fifl處 過 酸甘油的患者 含化1 以劑的 酸甘油 應胸部不 或 痛含化1 劑 酸甘油 5分鐘 如胸部不 或痛不 甚至加 在含化 劑 酸甘油 建議患者或 好 即 11 療急統如慢性穩定型心絞痛患者含化1 劑 酸甘油 狀 顯 以教 患者或 好 每5 分鐘 含化1 劑 酸甘油 共 如 狀 11（ 級別 C）6. 于靜 性胸痛時 大于 分鐘 血流動力學不穩定或 期暈厥或 暈厥 診 C的患者 應 即送往急診 其 狀不 述高危表（包括 劑 酸甘油 應） 診 C的患者 以 急診 或門診 快速評估（ 級別 C）IIa1. 療機構和11的調員 好建議 司 過 C 狀的患者 司 16 5mg 同時等待EM 急人員 達 些試首 劑 用 司 非 配 更快（ 級別 B）. 療機構和11的調員 好建議”夠 酸甘油的患者 每5分鐘 含化1 劑 酸甘油 共 同時等待急 達（ 級別 C）.所 療急統 人員 好在 診 C的胸痛患者場 評估1 導心圖 險分 此 建議 用帶計“機自動分報告 ”的心圖機（ 級別 B）. 如1 導心圖顯示急性 或缺血 高級命人員 好根心圖預 定送診 （ 級別 B）. . . 期 險分 I1.在所胸部不 或其 狀 示 C的患者 臨床應 速 定塞性C D的 ”性 高 中 在患者處理中應以（ 級別 C）.在胸痛或其缺血 狀患者應做發心血管 件（即死亡或再 心肌梗死） 險的期 險分 在心絞痛 狀 體檢所見 心圖所見和心臟 的化標志物 在患者處理中應這些 （ 級別 C）. 所胸部不 或其 狀 示 C的患者達急診 應快（標1 分鐘）做1 導心圖 fl的急診專 師 讀（ 級別 B）. 如首份心圖 診意義 患者 狀 l臨床高 診 C 則應做心圖檢 （每15 分鐘檢 ） 發T段抬高或（ 級別 B）5.所胸部不 示 C的患者均應檢測心臟化標志物（ 級別 B）6.心臟特的肌鈣 限的標志物 要 ” 所胸部不 示 C的患者均應檢測心臟肌鈣（ 級別 B）7. C 狀發作6時 心臟化標志物陰性的患者 應在 狀發作 1 時再 檢測化標志物（測血清標志物的 時 應 狀發作的不 定性 所在機構檢測 的 感性和 以及所測標志物釋 的動力學特性（ 級別 B）. 診 C患者的初評估應包括發不”釋 狀的非冠狀動脈（ 級別 C）IIa1. 應用 險分 模型 例如TIMI（Thr m lys s I My card al I farct ）或R CE（ l al Reg stry f cute C r ary Ee ts） 險評分或PURUIT（Platelet lyc pr te II IIIa U stale g a Recept r uppress Us g I tegr l Therapy） 險模型 以 定 診 C患者的治療 式（ 級別 B）. 以每隔6 時共 再 檢測陽性化標志物（達峰 ） 作 評估梗死 和壞死動 變化的指fl（ 級別 B）. 于 初心圖不 診意義或 于左閉塞導 的心肌梗死 要加做V7V導心圖（ 級別 B）.于 初心圖不 診意義的患者 以1 導心測 不 1 導心圖（ 級別 B）II1. 于 C 狀發作6時的患者 以檢測期 的標 物（即肌紅）檢測 期 標志物（即肌鈣）（ 級別 B）. 于 C 狀發作6時的患者 以檢測 h CK-MB 和 h 肌鈣（ 級別 B）. 于 C 狀發作6時的患者 以檢測 和 分鐘肌紅和CK-MB（ 級別 B）. 在 診 C的患者 以檢測B型腦鈉肽或NT-pr -腦鈉肽 評估整體險（ 級別 B）III1.總CK（無MB） T（ OT） -羥丁酸脫氫酶和（或）酸脫氫酶不應作 檢測胸部不 示 C的患者發心肌 的 要檢 （ 級別 C）. . 即刻治療I1.應 病 體格檢 1 導心圖和初 心臟標志物測定 合起 患者的胸痛 分 非心源性診 慢性穩定型心絞痛 ” C和定 C（ 級別 C）. C定或 ”其 初1 導心圖和心臟標志物 常的患者 應在專門病房（即胸痛專 門診或 測病房） 心臟測 定時 再 做心圖（或1 導心測）和心臟標志物檢 （ 級別 B）.在 診 C的患者 如隨訪1 導心圖和心臟標志物測定 常 以在急診 胸痛專 門診或出 在門診（7 時） 負荷（ 動或藥物）試檢 發缺血于試 陰性的危患者 以在門診治療（ 級別 C） . 于門診做負荷試（ 述）的危患者 在等待試 的同時應給 的藥物治療 例如 司 酸甘油和（或）- 體currency1劑（ 級別 C）5. C 性胸痛 心臟標志物測定 陽性 新出的T段變 新出的大T 血流動力學常或負荷試 陽性者 均應 步治療于動性 性缺血 或血流動力學或動不穩定的患者 建議 住 護病房也 以 住測的過“病房（ 級別 C）6. C ” 心臟標志物測定 陰性 不” 動試或靜 心圖常的患者 應做藥物負荷試（ 級別 B）7. C定 V7 V 導T段抬高（閉塞所 ）的患者 應評估即刻再 治療的 ”性（ 級別 ）. 于 急診 或胸痛病房出 的患者 應給關動 用藥 其檢 和 負責 師隨訪 面的特別指導（ 級別 C）IIa于 診 C 或中C D ”性的患者 如隨訪的1 導心圖和心臟化標志物 常 以做無創的冠狀動脈像檢 （即多頭冠狀動脈CT血管顯像） 作 負荷試 的 （ 級別 B）. 期住 治療.1. 抗缺血和抗心絞痛治療I1.建議在所U NTEMI患者在 期在床 fi 心圖測（ 級別 C）.脈氧fl和 . s II或III心臟 導currency1 動性或 應性 疾病）（ 級別 B）6. 于性或頻繁 發作心肌缺血的U NTEMI患者和禁 用- 體currency1劑的患者 如 臨床 的左心室 ”不全或其禁 應應用非二氫吡啶鈣通currency1劑（ ”或地爾 ）作 初治療（ 級別 B）7.于肺充血或左室 血分fl . 的U NTEMI患者 如 血（縮 . s II或III心臟 導currency1 動性或 應性 疾病）（ 級別 B）. 如fifl全應用- 體currency1劑和 酸 禁 缺血 發作的U NTEMI患者 以口 長 非二氫吡啶鈣拮抗劑（ 級別 C）5. 于 肺充血或左室 血分fl . 的U NTEMI患者 如 血（縮1 分鐘）的U NTEMI患者 如 心力衰竭 狀或右心室梗死 不應 用 酸（ 級別 C）.fifl 用酸二酶抑制劑（ 用 地那非 時或達那非時 ）治療起 ” 礙的U NTEMI患者不應 用 酸甘油或其 酸還 定 用伐地那非 應用 酸的 時 （ 級別 C）. U NTEMI患者 用- 體currency1劑時不應 用即刻釋 的二氫吡啶鈣拮抗劑（ 級別 ）. 于增加發血的 險 此在U NTEMI發 的 時不應給患者靜脈 CEI（合固性高血的患者 ”例外）（ 級別 B）5. 用- 體currency1劑禁 心力衰竭體征或心 狀 或其發心源性fl 危險素的U NTEMI患者 靜脈 - 體currency1劑 ”（ 級別 ）6. 于 用非固醇抗 藥物（ 司 外）與死亡率 再梗死 高血 心力衰竭和心肌破裂的 險增高關 在U NTEMI患者住 期 不應 用非 性或環氧合酶（CO ）- 性藥物（ 級別 C）. . U NTEMI患者抗血板與抗 治療的建議. .1. 抗血板治療I1. U NTEMI患者達 應快給 司 長期應用（ 級別 ）.于高 或 不 的U NTEMI患者 應 用氯吡格雷（負荷劑 每天 劑）（ 級別 ）. 在 出血病 的U NTEMI患者 或合應用 司 和氯吡格雷時 應同時應用”夠 大減少 出血發的藥物（例如 泵抑制劑）（ 級別 B）.于 期創策略的U NTEMI患者 在 診性冠狀動脈造 （游）應 司 加其抗血板治療 用氯吡格雷（負荷劑 每天 劑）或靜脈 糖II IIIa抑制劑（ 級別 ）在血管造無 顯延 ” PCI時 抗 游糖II IIIa抑制劑治療的 藥物 否則靜脈 肽或 非 首 的糖II IIIa抑制劑（ 級別 B）5. 于 期保 策略的U NTEMI患者 快在 司 和抗 治療 礎加用氯吡格雷（負荷劑 每天 劑） 至少1 （ 級別 ） 理想的 1年（ 級別 B）6. 于 期保 策略的U NTEMI患者 如 出 狀 缺血 心力衰竭或心律失常 應 診性血管造（ 級別 ）在診性血管造（游） 司 和抗 治療 外 還應加用靜脈 糖II IIIa 抑制劑（ 肽或 非 級別 ）或氯吡格雷（負荷劑 每天 劑 級別 ）（級別 C）IIa1.于 期保 策略的U NTEMI患者 應用氯吡格雷 司 和抗 治療發性缺血性胸痛 在診性血管造 以 用糖II IIIa拮抗劑（ 級別 C）.于 期創策略的U NTEMI患者 以首 用氯吡格雷（負荷劑 每天 劑）和靜脈 糖II IIIa抑制劑 抗血板治療（ 級別 B）在血管造無 顯延 ” PCI時 抗 游糖II IIIa抑制劑治療的 藥物 否則靜脈 肽或 非 首 的糖II IIIa抑制劑（ 級別 B）. 于 期創策略的U NTEMI患者 在 診性血管造 如 伐盧定抗 在計 做心導管檢 或PCI 6時 用氯吡格雷至少 mg 則 以不用靜脈 糖II IIIa拮抗劑 游治療（ 級別 B）II于 期保 策略的U NTEMI患者 以加用 肽或 非 抗 口 抗血板治療（ 級別 B）III 抗不應應用于不做PCI的患者（ 級別 ）. . . 抗 治療IU NTEMI患者診 應 ”在抗血板治療 礎加用抗 治療于 創策略的患者 應用 的 級別 的 （包括 素和 通素）和 的 級別 B的 （包括伐盧定和磺達睽鈉）于 保 治療策略的患者 應用 素或 通素（ 級別 ）或磺達睽鈉（ 級別 B）這些fifl 的 閱述IIa建議于 保 治療策略 出血 險增高的患者 優 磺達睽鈉（ 級別 B）IIa 于 期保 治療策略的U NTEMI患者 與 通素較 優 素或磺達睽鈉 抗 治療 非計 在 時 C B （ 級別 B）. . 抗血板與抗 治療其 面的I1. 于 期保 治療策略 要 診性血管造表（ 狀 缺血發 心力衰竭或 心律失常）的U NTEMI患者 應做負荷試（ 級別 B）如負荷試 不 危 則應做診性冠狀動脈造（ 級別 ）如負荷試 危 則應述出 （ 級別 ） 同樣劑的 司 治療（ 級別 ） 氯吡格雷至少1 （ 級別 ） 理想的 1年（ 級別 B）如以 在 用靜脈 糖II IIIa抑制劑 則 用（ 級別 ） 通素時或住 期 用 素或磺達睽鈉達天 抗治療（ 級別 ）.于 做C B 作 血管造 處理策略的U NTEMI患者 應如 司 治療（ 級別 ）期C B 用氯吡格雷5 7 天（ 級別 B）如增高的出血 險 以接要時 fl 的外 者實 緊急外 “ （ 級別 C）C B 用靜脈 糖II IIIa抑制劑（ 肽或 非 ）時（ 級別 B）應述 抗 治療 通素治療（ 級別 B）C B 用 素1 時 根地 的實fl調整 通素劑（級別 B）C B 用磺達睽鈉 時 根地 的實fl調整 通素劑（級別 B）C B 用伐盧定時 根地 的實fl調整 通素劑（ 級別 B）.于 做PCI作 血管造 處理策略的U NTEMI患者 應如 司 治療（ 級別 ）如診性血管造 給藥 則給負荷劑氯吡格雷（ 級別 ）于肌鈣陽性和其高危患者 如診性血管造 給藥 則給靜脈 糖II IIIa抑制劑（ 抗 肽或 非 ）（ 級別 ）如 伐盧定 抗 則 述IIa建議PCI如 發 抗 治療（ 級別 B）. 于 藥物治療作 血管造 處理策略 血管造 發塞性C D的U NTEMI患者 應 臨床 師定 抗血板和抗 治療（ 級別 C）于冠狀動脈 樣 化 的患者（例如管 不規則或血管 聲 實的病變） 管 限制血流性 應應用 司 和其二級預防措 治療（ 級別 C）5 . 于 藥物治療作 血管造 處理策略 血管造 發塞性C D的U NTEMI患者 建議如 司 治療（ 級別 ）如診性血管造 給藥 則負荷劑氯吡格雷（ 級別 ）如以 fifl應用靜脈 糖II IIIa抑制劑 則用（ 級別 B） 遵 述 抗 治療 在診性血管造 靜脈 通素至少時或出 （ 級別 ）住 期 在診性血管造 素治療達天（ 級別 ）住 期 在診性血管造 磺達睽鈉達天（ 級別 B）在診性血管造 要么用伐盧定 要么在 師的指導以 . 5mg kg h共7 時（ 級別 B）6.于 保 治療策略 做血管造或或負荷試的U NTEMI患者 建議如 同樣劑的 司 （ 級別 ）氯吡格雷至少1 （ 級別 ） 理想的 1年（ 級別 B）如以 fifl應用靜脈 糖II IIIa抑制劑 則用（ 級別 ） 用 通素時 或住 期 給 素或磺達睽鈉達天 用抗 治療（ 級別 ）7. 于 期保 治療策略的U NTEMI患者 如 要時 診性血管造的表（發 狀 缺血 心力衰竭或 心律失常） 應測左室 血分fl（ 級別 B）IIa1. 于 PCI作 血管造 處理策略的U NTEMI患者 如 伐盧定抗 至少在6時 用 mg氯吡格雷 則 以不用靜脈 糖II IIIa拮抗劑（ 級別 B）. 如左室 血分fl . 以 診性血管造（ 級別 B）.如左室 血分fl . 以 負荷試（ 級別 B）II于 PCI作 血管造 處理策略的U NTEMI患者 如肌鈣陰性和臨床或血管造高危特征 診性血管造 給藥 則不用給靜脈 糖II IIIa抑制劑（ 級別 C）III急性T段抬高 心肌梗死或新發左 導currency1的患者 指征 靜脈 栓治療（ 級別 ）. 期保 治療與期創治療策略的較I1. U NTEMI患者固性心絞痛或血流動力學或動不穩定時（ 的合 或期創策略的禁 ） 指征采用期創策略（即診性血管造 血管 建治療）（ 級別 B）.穩定的U NTEMI患者（ 的合 或期創策略的禁 ）臨床 件 險增加時 指征采用期創策略（即診性血管造 血管 建治療）（ 級別 ）II1. 在穩定的U NTEMI患者 以期保 （即 性創）策略作 U NTEMI患者（ 的合 或期創策略的禁 ）臨床 件 險增加（包括肌鈣陽性）時的 種治療策略（ 級別 B）在這些患者 以根 師和患者的 實 期保 （與期創較）策略（ 級別 C）. 在慢性腎 ”不全患者 以創策略（ 級別 C）III1.在廣泛合性疾病的患者（例如 ”衰竭或呼 衰竭 ） 血管 建治療和合性疾病的 險 ”大于血管 建治療 的患者 不建議 期創策略（即診性血管造 血管 建治療）（ 級別 C）. 在急性胸痛 C ”性的患者 不建議 期創策略（即診性血管造 血管 建治療）（ 級別 C）. 在不同意 血管 建治療（無 如 ）的患者 不應 期創策略（即診性血管造 血管 建治療）（ 級別 C）. 出 險分 建議I1.于靜 或動時 心肌缺血 至少1 時 心力衰竭的危患者 建議做無創負荷試（ 級別 C）. 于靜 時或動時 心肌缺血 至少1 時 心力衰竭的中危險患者 建議做無創負荷試（ 級別 C）. 負荷試要根靜 心圖 動的”力 地的fl和的 在”夠 動 心圖 T段變 currency1 左心室肥 心室 導常 起 心律 預激和地高 作用的患者 板 動試 （ 級別 C）. 在”夠 動 靜 T段移（ .1 mV） currency1 左心室肥 心室 導常 起 心律 預激和地高 作用的患者 應加做 項像檢 在做 動試的患者 像檢 以 高 感性（ 級別 B）5. 體（例如關 周血管疾病 慢性塞性肺疾病或全 ）不” 動負荷試時 建議 藥物負荷像試（ 級別 B）6. 強化藥物治療不”穩定病時 應 速做血管造 不做無創 險分 （ 級別 B）7. 不做冠狀動脈造和左心室造的 C患者建議做無創檢 （聲心動圖或核素血管顯像）（ 級別 B）. U NTEMI患者 PCI和C B 的建議.1. PCII1. 于 合性疾病和冠狀動脈病變 合PCI 關高危特征的U NTEMI患者 指征 期創PCI 策略（ 級別 詳見 . ）. 于1或 C D 合或不合左 currency1 段 病變 無創檢 顯示大面積 心肌高危特征的U NTEMI患者 建議 PCI（或C B ）（ 級別 B）.于多冠狀動脈病變 冠狀動脈 合 左心室 ”和 糖尿病的U NTEMI患者 建議 PCI（或C B ）（ 級別 ）. 于做PCI的U NTEMI患者 建議 用靜脈 血板糖II IIIa抑制劑（ 級別 ）IIa1. 大 靜脈 局限性病變或多處 在 藥物治療 不 合再 外 “ 的U NTEMI患者 以 PCI （ 級別 C）. 于1或 C D 合或不合左 currency1 段 病變 無創檢 顯示中等面積 心肌缺血的U NTEMI患者 以 PCI（或C B ）（ 級別 B）. 于1C