作者：湯雨，周曉東【摘要】 肝癌的治療目前尚無特效方法，超聲引導(dǎo)下介入性治療肝癌已成為臨床非手術(shù)治療領(lǐng)域的重要新技術(shù)，近年來發(fā)展迅猛，主要包括瘤內(nèi)注射治療、射頻治療、微波凝固治療、激光凝固治療、肝動脈化療栓塞治療及高功率聚焦超聲治療，不同方法各有所長. 現(xiàn)就目前國內(nèi)外應(yīng)用超聲介入治療肝癌的幾種技術(shù)作一綜述. 【關(guān)鍵詞】 超聲檢查，介入性；肝腫瘤；治療0引言肝細胞肝癌(HCC)是嚴重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，其惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)切除 者治性的治療. ，臨床 者就 已 ， 有肝 化、肝內(nèi) 、 脈癌栓 ，臨床切除率 ， 其術(shù)后 發(fā)率高 80 1.，currency1“ 肝癌的治療方法，長 者的 fi，fl高其 ，已成為國內(nèi)外者的currency1 . 近年來，超聲引導(dǎo)下發(fā)性肝癌介入治療作為一種 的治療方法，” 的展，已成為臨床非手術(shù)治療領(lǐng)域“一 人 目的新技術(shù)，主要包括瘤內(nèi)注射治療、射頻治療RFA,微波凝固治療(PMCT),激光凝固治療(ILP),高功率聚焦超聲(HIFU) 治療方法， 已” 療效. 現(xiàn)發(fā)性肝癌超聲介入治療的currency1展綜述 下.1瘤內(nèi)注射治療超聲引導(dǎo)瘤內(nèi)注射治療是超聲引導(dǎo)下注射 注入腫瘤內(nèi)，化 效應(yīng) 腫瘤 . 目前臨床 用的注射 包括無 、化療 (localization) .1.1瘤內(nèi)無 注射治療肝癌瘤內(nèi)無 注射治療(percutaneous ethanol injection therapy, PEIT)療法的 是 用無 腫瘤 的迅 固 作用， 腫瘤內(nèi) ， 性及內(nèi)細胞 ， 栓 成，導(dǎo) 同 腫瘤細胞 ， 引“性細胞、細胞 成 細胞， 發(fā) 化， 程度 癌細胞的治療目的. PEIT注入的 肝內(nèi)， HCC 癌 為 ， 成 的 栓造成 缺 . Lin 2fl注射 需超癌結(jié)節(jié)直徑12 cm的足與短fi隔(23 d)注射的化治療概念， 臨床currency1計算相應(yīng)的每次注射回歸方程:y=2.885x (x5 cm) y=1.805x (x>；5 cm) (x為腫瘤 ，單為cm，y為注射，單為mL)，明顯fl高療效. Moreno 3currency1表明，肝癌 者PEIT治療后腫瘤 率：腫瘤直徑4 cm下為90%100%，直徑4 cm 的病例為2530%. 認為PEIT主要適用于腫瘤直徑<；5.0 cm， 其3.0 cm的HCC，癌結(jié)節(jié)總 <；3個. Castroagudin 4currency1HCC 者27例，29個肝癌結(jié)節(jié)，PEIT治療后有13個肝癌結(jié)節(jié)完全 . 另報道PEIT 肝動脈化療栓塞(TACE)治療后未 的殘癌細胞 ，同 腫瘤的側(cè)支循環(huán) 脈 供，減少肝癌的 發(fā). He 5認為，AFP為PEIT 靠的一 標，PEIT治療后AFP開始持續(xù)下降 降至 平，為治療有效. 不能降至 者下降后又升高甚至僅僅是 度 平AFP的波動， fl示仍有殘癌細胞 發(fā)，必要 行下一個療程治療. 由于腫塊的不規(guī)則及 擴散的不均勻，PEIT 的非均腫瘤往往難徹底 ，腫瘤周邊 有癌細胞殘，造成 發(fā). Kojiro6報道106例<；2 cm的肝腫瘤切除后發(fā)現(xiàn)，10%呈現(xiàn) 至結(jié)節(jié)周邊10 mm內(nèi)，25%有 脈侵犯，這就決 瘤內(nèi)注射范圍覆蓋瘤周1 cm肝 ， 其2 cm的腫瘤的必要.近年來，PEIT技術(shù)也做許 改，其“包括PEIT專用針具、采用TACE 冷凍聯(lián) 治療方案、 加熱后注射fl高 殺瘤能力 擴散力 . PEIT 見的 發(fā)癥有腹痛，主要是 沿針道外 刺激腹膜所 ，者現(xiàn)頸面 灼熱感及 醉癥狀. 同 ，PEIT往往需要 次注射， 逸入肝 造成累積性肝 化.1.2 化 注射治療超聲引導(dǎo)腫瘤 化治療(localization)是 超聲引導(dǎo)下，向腫瘤內(nèi)直接注入化療 . 該法 化療 作用于腫瘤區(qū)域，直接造成腫瘤 ，其影響素少作用 ， 、 發(fā)癥少. 報道 / 素凝 治療58例不能切除的發(fā)性肝癌(適應(yīng) 為腫瘤 于3個直徑 于7 cm) 率 53%. 由于 方法 超聲顯 ， 作 ， 用 ，不需長，不 為 肝癌 者 的一種 性治療 ，長 者的 ，fl高有 . 由于肝 ， 成化療 高 度區(qū)是 性的， 及 ficurrency1 ，難 持 長 fi高 度“區(qū)， 療效于全化療， 仍不fifl.2射頻治療射頻治療percutaneous radiofrequency ablation, RFA是近年來現(xiàn)的一種新的性 熱療方法，其有效性已currency1所 . 超聲的引導(dǎo)，針 入腫瘤內(nèi)，射頻 (460500 kHz)激發(fā)周圍 “的， 其高 ”， 化為熱能， 不發(fā)熱. 腫瘤 熱(80100 ) 發(fā)凝固性 ，同 腫瘤周圍 凝固 成一個應(yīng) ，之不能續(xù)向腫瘤供 . 超聲引導(dǎo)下RFA治療肝癌，1，2，3，5 a率 為94%，86%，68%，40%， 發(fā)率為41%，認為RFA 肝癌 手術(shù)切除. Lu 7currency1HCC 者52例，有87個肝癌結(jié)節(jié)，RFA后影 檢查發(fā)現(xiàn)87個癌結(jié)節(jié)“有74個腫瘤 完全凝固. 認為，RFA是術(shù)前全有效的 治療 ， RFA聯(lián) TACE 肝癌 及 脈癌栓有效，能為肝癌 切除 肝 接作用. RFA PEIT 肝細胞癌的治療效，顯示RFA 腫瘤完全 率 PEIT高，RFA所需次 少.RFA適用于不能手術(shù)的肝癌，fl的 是單發(fā)病 于5 cm 34個 發(fā) 于3 cm的肝癌結(jié)節(jié)， 的癌 不徹底的 . RFA后影響 發(fā)的素，發(fā)現(xiàn)腫瘤 、 與 發(fā)有關(guān)， 與其 無關(guān). 直徑>；3.5 cm癌 ，采用計算方案行 重 ， 范圍 及導(dǎo) 針， 覆蓋 癌 ，減少殘 發(fā)目的8. 直徑>；5 cm的腫瘤 現(xiàn) fi 現(xiàn) 導(dǎo) 不全 引 發(fā)， 療效明顯下降. 有嚴重 、 動性感，不 的凝 ，不 采用RFA；腫瘤、者應(yīng) ， 發(fā) ；肝 膜下腫瘤與其 相 ，超聲下 顯示 ， 療法的應(yīng)用； 有內(nèi)外 ，應(yīng) 采用射頻治療. 認為腫瘤的病程展 治療技術(shù) 影響總率， 其 同治療的重要性. 超聲引導(dǎo)下 刺RFA治療肝癌，是一 微 的、有廣泛應(yīng)用前景的新技術(shù)，具有療效、全、 發(fā)癥少、治療周 短、 接點，是肝癌介入治療“一種 有效的方法. RFA主要的副作用有：肝區(qū)的 疼痛；發(fā)熱，為腫瘤 的吸 熱；短暫性的 氨酶升高，個病例現(xiàn)氣胸、 、肝包膜下 腫，只要 準 均 發(fā). RFA治療肝癌近 療效滿意， 其應(yīng)用于臨床的 fi還不長，于其遠 療效還缺乏的臨床currency1來 明.3微波凝固治療微波凝固治療(percutaneous microwave coagulation treatment, PMCT)是B超引導(dǎo)下 刺針 入肝癌 內(nèi)， 后微波 刺針入癌 內(nèi)，一 的外加磁場作用下，微波能熱能. 為腫瘤內(nèi) 及周邊 ，容 引明顯的“熱沉降效應(yīng)”，熱 走 不能產(chǎn) ，PMCT療效 為fl.PMCT 發(fā)癥少，主要有膚灼 、肝包膜少許 ，肝功能 害 ，具有熱效率高、凝固 范圍、療效 特點， 治療3 cm 的 肝癌 為適 . PMCT治療 發(fā)性肝癌 的非手術(shù)治療手段， 長于肝表面與肝后包膜下 于窩旁的 發(fā)性肝癌結(jié)節(jié)，由于解剖 特殊，微波 射頻治療 能引 、劇烈疼痛、 周圍其 諸 發(fā)癥 9. PMCT直徑5 cm下的肝腫瘤有望 一次整 ， 直徑>；5 cm者， 治療后腫瘤 ，腫瘤 ， 的腫瘤細胞 能現(xiàn)耐熱， 刺激后處于 躍狀態(tài)，導(dǎo) 腫瘤的 發(fā) . PMCT與RFA治療肝癌各自有其勢，都是現(xiàn)今 fl的介入超聲治療肝癌的手段， 尚不能斷言孰為劣， 兩者需要嚴格計的隨 照currency1.4激光凝固治療激光凝固治療(interstitial laser photocoagulation ILP)是超聲引導(dǎo)下 刺腫瘤 入光導(dǎo) 采用 功率激光凝固治療肝癌，是光能 為熱能 吸 ，從 殺癌細胞. 1985年日 者Hashimoto首次其應(yīng)用于肝 腫瘤的治療后，揭開肝癌激光介入治療的序幕. 51個 為1.66.6 cm的HCC 者行激光治療，結(jié)92% 完全性 . Vogl 11603例 性肝癌 者行ILP治療后，發(fā)現(xiàn)1，2，3 a率 94%，77% 56%，高于超聲引導(dǎo)下無 治療 肝癌的療效. ，ILP 肝癌的療效 要于無 注射.驗 明， 凝固的范圍 與激光輸?shù)目偣β手甪i相關(guān)性，這樣就能監(jiān)視下盡 能完全作用 整個腫瘤 ，效 ，亦能減少 的 程度. 作者：湯雨，周曉東腫瘤的 是影響ILP治療效的 重要的素，目前認為其適應(yīng)癥主要是 于3 cm的單發(fā)結(jié)節(jié)， 是不超3枚的 發(fā)結(jié)節(jié) ILP 適. ILP是熱療“一種全、有效、 作 的治療方法，能刺激 疫力，促 殺腫瘤. 主要缺陷是光波 “傳導(dǎo)有 ， 治療“光 周圍 產(chǎn)碳化，一步阻止光能的傳. 方法 ，臨床普及有一 難度.5肝動脈化療栓塞治療肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE) 治療肝癌的主要是基于肝癌主要由肝動脈供 (占90% )， 肝 供僅25%來自肝動脈. 脈 化療fl高駐 肝 及腫瘤 的 度，程度地 腫瘤的殺 力，減輕全不應(yīng)，fl高 療效12. 腫瘤積 于200 mL的腫瘤/肝 容積 于5%，碘油潴 于 于75%的 者的率顯著fl高. TACE是手術(shù)不能切除的“ 肝癌的首 方法，于手術(shù) 切除的 肝癌也是首 方法. Cheng 15認為， 前應(yīng)用TACE能減少 待 者腫瘤的長. Ikeda 14認為，TACE 減緩腫瘤長，減少 脈癌栓發(fā)， 與未治療的 者 ，腫瘤 發(fā)癥 肝功能 償?shù)陌l(fā)率無差異. 于 供 、伴有粗滋養(yǎng) 的腫瘤 采用TACE聯(lián) RFA治療. TACE 減少肝癌 的 供，減少除 的冷作用，加腫瘤熱的 積，熱效應(yīng) 加腫瘤 化療 的攝”，長 腫瘤 的停 fi，加腫瘤 的敏感性，也 的疫力. 隨訪30例，1 mo結(jié)表明，聯(lián) 治療 的病 殘 率 腫瘤 發(fā)率顯著 于PEIT單一治療 ， 兩 fi的總累計率 無顯著差異. 于腫瘤<；2 cm的 者，聯(lián) 治療 的率 高，病 殘 率及腫瘤 發(fā)率均 . TACE/PEIT聯(lián) 應(yīng)用 能是一個非 有前景的治療方法.肝 刺 脈 肝癌治療“的價值外科手術(shù)切除，是肝癌 有效的治療方法， 腫瘤內(nèi)科 治的絕 肝癌 者 ，已錯手術(shù) ，于這 者，肝動脈化療栓塞是目前主要的治療方法， 其遠 效仍不fl. 目前肝癌介入治療的基礎(chǔ) 越來越重視綜 性介入治療. 其“肝動脈 脈雙途徑介入治療、肝癌手術(shù)前 脈栓塞術(shù) 都是當(dāng)前臨床currency1的熱點，初步結(jié)表明臨床療效于單一手段.TACE 有效的長肝癌 者的總 ， TACE后阻斷肝動脈， 肝動脈 脈雙重供 的瘤 脈 供加，TACE治療肝癌一 的 性.6高功率聚焦超聲治療高功率聚焦超聲(high intensity focused ultrasound, HIFU) 是近年來發(fā)展來的一種用 高溫治療腫瘤的新技術(shù)，其作用 主要是 用超聲波的 視性、軟 透性 聚焦 特點，外 能超聲聚焦內(nèi)腫瘤病 處，焦點區(qū)高能超聲產(chǎn)瞬態(tài)高溫的熱效應(yīng)、 化效應(yīng) 械效應(yīng)殺 腫瘤細胞，從 治療目的15. 另外，周曉東 16認為HIFU能從外 腫瘤 ，加HIFU殺 腫瘤細胞的直接效應(yīng). 伍烽 17首次13例HCC 者應(yīng)用HIFU全覆蓋(3例) 覆蓋(10例)治療， 者術(shù)后臨床癥狀明顯改善，AFP 平下降，腫瘤 供減少 ，8例腫瘤 . 全 僅有 清酶標輕度升高，fl示HIFU治療肝癌全、有效. 張 18應(yīng)用HIFU治療35例“ 肝癌 者，術(shù)后疼痛緩解率為69.6%，術(shù)后個3 mo率94.3%，6 mo率64%，9 mo率56%，1 a率47.6%，認為高度聚焦超聲治療“ 肝癌 一 程度 減輕 者癥狀，改善 者長 者fi. 危 19應(yīng)用HIFU治療肝癌 者78例，術(shù)后腫瘤積 不， 供一 程度減少 ，者的 長，認為HIFU治療肝癌 療效明 .近幾年，HIFU聯(lián) 其 超聲介入方法治療肝癌” 的成績，黎建 2026例發(fā)性肝 癌 者行HIFU治療，其“21例HIFU治療前 行肝動脈栓塞化療(TACE)治療，5例行單 行HIFU治療，結(jié)顯示， 者行HIFU治療后 清AFP呈不同程度的下降，腫回聲有不同程度，CT MRI呈 的凝固性 表現(xiàn)，其“完全緩解(CR) 3例，緩解(PR) 12例，CR+PR占57.7%. TACE聯(lián) HIFU 近 療效 單 HIFU治療 療效為.由于HIFU產(chǎn)的聚焦區(qū)域 ，治療肝癌 需 次行，計算 下 步 動治療 ， 意 狀的腫瘤現(xiàn)全 覆蓋， 區(qū)內(nèi)均為 的 ，能 均勻， 用于 的肝癌. 由于影 技術(shù)的 ，及肝 隨 吸 下 動， 這一目標難現(xiàn). 外，由于 的 ， HIFU 的 用.綜 所述，超聲介入治療肝癌” 展，由于介入治療方法是一種微 手術(shù)，具有 作 單、 、全方 、 用 、近 療效顯著， 發(fā)癥少， 于重 點， 其不 手術(shù) 手術(shù) 的“肝癌 者，fl供廣 的治療 fi， 來 國內(nèi)外者的重視. 超聲介入治療方法 用的 fi不長，尚缺乏 有 力的遠 療效，加之單 采用 一種技術(shù)治療肝癌療效尚不甚滿意，需采用綜 療法能fl高臨床療效，有待一步的currency1.【currency1】 1 Shimozawa N, Hanazaki K. Longterm prognosis after hepatic resection for small hepatocellular carcinomaJ. Am Coll Surg, 2004, 198(3):356-365.2 Lin LW, Lin XY, He YM, et al. Experimental and clinical assessment of percutaneous hepatic quantified ethanol injection in treatment of hepatic carcinoma J. World J Gastroenterol, 2004, 10(21):3112-3117.3 Moreno Planas JM,Lopez Monclus,J Gomez Cruz A,et al. Efficacy of hepatocellular carcinoma locoregional therapies on patients waiting for liver transplantationJ. 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