腎腦綜合征的提出與現狀 腎臟與其他臟器的相互作用 腎衰竭與神經病變 第3頁 1962 1971 1975 2011 1863 尿毒癥周圍神經病變 尿毒癥腦病 腎 腦血管疾病 透析失衡綜合征 透析癡呆 腎 腦軸 2013 病史簡介 患者 女性 14歲因間歇發熱10天 發現血清肌酐升高1天于2013 06 11入院2013 06 01不潔飲食后出現發熱 T37 5 給予退熱針肌注后體溫無明顯下降次日體溫升高至38 5 當地醫院化驗尿常規陰性 Scr48umol L 病史簡介 納差 腹瀉 黃色水樣便 3 4次 d 無惡心嘔吐皮膚無黃染 無出血點及皮疹 予頭孢呋辛治療1天 氨曲南 炎琥寧治療3天體溫逐漸恢復正常 仍有納差 腹痛 腹瀉2013 06 10出現肉眼血尿 無血塊 無尿頻 尿痛尿量減少 約600ml 24h轉診到當地上級醫院 實驗室檢查結果如下 病史簡介 尿常規 蛋白 紅細胞15 20 HP腎功能 BUN43mmol L Scr364umol L eGFR15ml min血清鉀5 68mmol LB超 雙腎體積稍增大 雙側輸尿管無擴張 腎盂無積水 中等量腹腔積液為進一步診治 轉入我院 入院查體 T38 2 P83 minR18 minBP150 90mmHg輕度嗜睡狀態 全身皮膚無黃染 皮疹及出血點 顏面部無水腫 心肺無殊 腹軟 中上腹壓痛 無反跳痛 肝脾肋下未及 移動性濁音陽性 肝腎區無叩擊痛 雙下肢無水腫 頸部無抵抗 四肢肌張力可 腦膜刺激征 病理征陰性 實驗室檢查 血常規 WBC8 8 109 L N 78 7 RBC3 58 109 L Hb104g L Plt505 109 LCRP36 7mg L尿常規 Pro3 RBC55 60 ul24小時尿蛋白定量 4761mg L糞常規 隱血 陰性 實驗室檢查 肝功能 TB14umol L CB9umol L ALB28g L ALT18U L AST21U L LDH959U L腎功能 BUN42 8mmol L Scr372umol L UA1011umol L eGFR14ml min血電解質 Na 135mmol L K 5 30mmol L Ca2 1 90mmol L Cl 107mmol L CO217mmol L P3 3 10mmol L 實驗室檢查 抗GBM抗體 ANCA 抗核抗體 Anti dsDNA等自身抗體均為陰性免疫球蛋白及補體 IgG10 2g L IgA5 04g L IgM1 26g L 補體C30 231g L 補體C40 270g L 實驗室檢查 HBsAg HCV抗體 HIV抗體及梅毒抗體均為陰性抗HCMV抗體陰性血培養陰性傷寒桿菌 付傷寒桿菌檢查結果見后 肥達氏試驗 特殊檢查 腹部B超 脂肪肝 雙腎形態正常 左腎137 56mm 右腎138 55mm 腎實質回聲增強 皮髓質界線欠清晰 腎盂無分離 胸片及心電圖無異常 初步診斷 急性腎損傷 AKI3期 急性腸炎 入院后情況 2013 6 1204 00出現癲癇持續狀態患者牙關緊閉 口吐白沫 四肢抽搐意識模糊 呼之不應 眼球固定 雙側瞳孔等大等圓 對光反射弱每次發作持續時間 30min 反復發作 討論 該病例的診斷是什么 如何治療 入院后診治經過 入院后患者呈癲癇持續狀態安定10mg 靜推安定 丙戊酸鈉持續靜滴給予CRRT腦電圖 中重度彌漫性異常腦電圖為排除顱內疾病 給予頭顱MRI 入院后診治經過 頭顱MRI 正常對照 入院后診治經過 2013 06 14行腰椎穿刺術腦脊液壓力330mmH2O腦脊液常規生化涂片 細菌 真菌 結核 墨汁染色細菌培養均為陰性外周血涂片 未見破碎紅細胞 入院后診治經過 抗感染營養支持維持水電平衡調整抗癲癇用藥監測丙戊酸鈉藥物濃度36 96ug ml逐步增加藥物劑量 直至理想濃度62 60ug ml理想血藥濃度范圍50 100ug ml 入院后診治經過 癲癇控制后 停用CRRT 檢測凝血指標正常后2013 06 17行腎穿刺活檢術當日免疫熒光及光鏡診斷回報 HE50X PAS400X PASM400X HE200X HE200X IgG IgA IgM C3 C4 C1q 2 m 病理診斷 急性感染后腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎 最后診斷 急性腎損傷 AKI3期 急性感染后腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎 型腦后部可逆性腦病綜合征急性腸炎 診治經過 甲潑尼龍800mg 靜滴 1 d 3d潑尼松片50mg 口服 1 d環磷酰胺0 8g 靜滴 1 m輔以護胃 補鈣 護腎 糾正貧血等尿色漸轉清 尿量增多 無癲癇發作 隨訪資料 Scr與尿量 隨訪資料 Alb與24小時尿蛋白定量 24小時尿蛋白定量 g 隨訪資料 補體C3 頭顱MRI 隨訪資料 2013 09 19 腎功能 BUN5 6mmol L Scr42umol L尿常規 Pro1 RBC2 3 HP24小時尿蛋白定量 314mg L 尿量2 2L 主要內容 腎衰竭相關的急性腦病腎衰竭與急性腦血管病腎衰竭與認知功能受損病理生理機制小結 腎衰竭相關的急性腦病 腎衰竭相關的急性腦病 腎性腦病 急 慢性腎衰竭引起中樞神經系統的損害1 3的腎性腦病可發生各種類型的肌陣攣發作 甚至癲癇持續狀態 GlendaLacerda NeurolClin28 2010 45 59 腎性腦病的病因 腎衰竭蓄積的有機酸惡性高血壓敗血癥凝血缺陷引起的硬膜下和顱內出血 糖代謝紊亂低鈉 低鈣血癥酸堿代謝紊亂 GlendaLacerda NeurolClin28 2010 45 59 腎性腦病臨床表現 20 重癥AKI患者可出現神經系統并發癥慢性腎衰竭患者癥狀較AKI患者輕精神癥狀抑郁 認知和記憶力下降譫妄 精神錯亂撲翼樣震顫 肌陣攣 反射亢進癲癇 昏迷 腎性腦病的發病機制 尿毒癥毒素胍基化合物激活NMDA受體 抑制GABA能神經傳遞PTH 腦脊液Ca2 神經興奮性 藥物代謝產物青霉素 頭孢菌素 碳青霉烯類 喹諾酮類抗生素 內酰胺結構類似于 荷包牡丹堿 致癲癇G 氨基丁酸受體拮抗劑 GlendaLacerda NeurolClin28 2010 45 59 尿毒癥毒素的神經興奮作用 DeDeynPP SeminDial2009 22 340 345 腎性腦病治療 腎臟替代治療后可于短期內逆轉持續或反復發作的患者 增加透析劑量能夠改善臨床癥狀糾正貧血有利于改善認知功能 Hct23 7 36 P3的潛伏期和振幅是評價皮層反應的指標 NDT 2000 15 29 35 腦后部可逆性腦病綜合征 1996年首次以獨立的腦病綜合征報道 是一系列臨床和影像表現的總稱早期命名 后部可逆性腦白質病 高灌注性腦病 頂枕葉腦病 大腦后部可逆性水腫綜合征臨床表現四聯征癲癇 頭痛 行為和神志異常 視覺障礙 Posteriorreversibleencephalopathysyndrome PRES PRES 病因 PandeAR RadiatMed 2006 24 10 659 腎衰竭是PRES的重要病因之一 PRES 發病機制 確切機制尚不清楚血流量自我調節失控內皮功能障礙腦局部缺血大腦前后部解剖結構特點不同 NephronClinPract 2013 123 3 4 180 4 Kaplan Lancet 1994 344 1335 PRES MRI表現 圖A 雙側枕葉和頂葉皮質增高 圖B 雙側枕葉和頂葉皮質增高 NeurolSCI 3 125 31 2010 PRES MRI表現 圖C 頭顱MRIFLAIR像示兩側枕葉對稱性高信號影 圖D 頭顱MRIFLAIR像示右額葉見斑片狀高信號影 NeurolSCI 3 125 31 2010 ESRD患者發生PRES危險因素 血壓控制不佳 容量負荷過重輸血速度過快 輸血后Hb增加 5g L 積極控制血壓原發病治療加強對癥治療控制癲癇發作 抗癲癇藥物在神經影像恢復正常后應在短期內較快減量至停藥適當使用脫水劑治療 PRES 治療 PRES多數患者2周內神經系統癥狀完全恢復如不充分治療有可能發生腦出血 梗塞甚至死亡預后取決于發病部位和基礎疾病 RadiatMED Dec 24 659 68 2006 PRES 轉歸 透析相關的急性腦病 BarrettKM ContinuumLifelongLearningNeurol2011 17 1 45 55 腎衰竭與急性腦血管病 腎 腦血管疾病 pubmed CKDandcerebrovasculardisease CKD患者急性腦血管病發生率高 CKD患者心腦血管疾病是ESRD發生率的10倍 美國USRDS 中國 eGFR 60ml min 1 73m2 腦卒中發生率升高地域異質性亞洲CKD患者腦卒中發生風險更高高血壓是亞洲CKD患者發生卒中和死亡的主要危險因素相比其他種族 亞洲CKD患者高血壓的發病年齡更早 GFR降低與卒中風險相關 BMJ 2010 341 c4249 CKD亞臨床腦部病變 腔梗 多發微出血 中度腦白質病變 重度腦白質病變 CKD中腦血管病防治措施 1 伴有TIA或腦卒中發作者 動脈管腔狹窄70 以上 管腔狹窄50 以上 伴有斑塊潰瘍者2 已有腦缺血癥狀 管腔狹窄50 對側有阻塞者3 無癥狀患者 管腔狹窄在70 以上以上作為CEA手術適應癥已經被多數人接受 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 頸動脈內膜切除術適應癥 carotidendarterectomy CEA DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 1 急性大面積腦梗 急性頸動脈閉塞2 嚴重意識障礙3 全身狀態差嚴重冠心病 近期發生心肌梗死 心力衰竭難以控制高血壓 糖尿病增加圍手術期風險全身情況差 難以耐受手術等 頸動脈內膜切除術禁忌癥 頸動脈內膜切除術 1953年DeBakey首次成功實施頸動脈內膜切除術 至今已有60年歷史 DepartmentofVascularandEndovascularSurgery ChangzhengHospital affiliatedtothe2ndMilitaryMedicalUniversity Shanghai P R China 又稱腦卒中或中風 stroke 是一組起病急 血管源性 引起持續的神經功能缺損的臨床綜合征 包括缺血性事件和出血性事件 腦卒中包括 腦梗死 腦出血和蛛網膜下腔出血 急性腦血管病發作的治療 cerebralvasculardiseases CBVA 蛛網膜下腔出血 腦出血 腦梗死 腦卒中綜合治療維持生命體征平穩 吸氧 保持呼吸道通暢調控血壓SBP 220mmHg DBP 120mmHg 開始降壓治療避免急性期快速降壓 目標血壓控制在基線的85 90 控制血糖降顱壓治療維持水電解質酸堿平衡防治并發癥 缺血性腦卒中的特殊治療 溶栓治療 尿激酶 鏈激酶 抗血小板聚集治療 潘生丁 氯吡格雷 抗凝治療 低分子肝素 注意出血風險 監測INR 2 0抗纖溶治療神經營養和功能保護康復治療 缺血性腦梗塞溶栓治療 盡管溶栓對血透并發急性腦梗塞患者存在腦出血的風險但多數專家仍主張溶栓治療推薦意見 對缺血性腦卒中發病3h內和3 4 5h的患者 盡快靜脈給予rtPA溶栓治療 使用方法 rtPA0 9mg kg 最大劑量90mg 靜脈滴注 其中10 在最初1min內靜脈推注 其余持續滴注 用藥期間及用藥24h內嚴密監護患者 EuropeanNeurology 2011 66 1 37 41 ClinicalJournaloftheAmericanSocietyofNephrology 2011 6 5 1089 1093 缺血性腦梗塞溶栓治療 發病6h內的缺血性腦卒中患者 如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶 應根據適應證嚴格選擇患者 使用方法 尿激酶100萬 150萬IU 溶于生理鹽水100 200mL 持續靜脈滴注30min 用藥期間嚴密監護患者介入治療 大腦中動脈血栓形成 經溶栓治療后 出血性腦卒中的治療 控制腦水腫是關鍵甘露醇 高滲鹽水透析超濾 避免血流動力學變化過快必要時清除血腫或引流 急性腦卒中透析策略調整 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 間斷性HD增加顱內壓 間斷性HD增加顱內壓 腦水腫 側腦室狹窄 降低腦組織灌注壓 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 CRRT 低容量HF比高容量HF顱內壓更穩定 HemodialysisInternational 2008 12 307 312 腎衰竭與認知功能受損 CKD是認知受損的獨立危險因素 eGFR 10ml min 認知受損 11 TamuraMK AmJKidneyDis52 227 234 2008 CKD eGFR 60 患者中認知功能受損患病率 8 CKD與血管性癡呆相關 卒中使癡呆風險增加2倍eGFR快速下降 4ml min 1 73m2 yr 與認知障礙和血管性癡呆相關 Neurology 2011 77 2043 2051 HD患者認知障礙患病率高 HD患者的認知障礙是非ESRD患者的2 7倍 HD患者認知障礙更嚴重 Murray Neurology2006 67 216 223 認知功能在透析期間最差 T1 HD前1h T2 HD開始1h T3 HD結束后1h T4 HD次日 Murray AmJKidneyDi