中青年委員會2011年年會論文投稿臨床麻醉與基礎研究烏司他丁持續輸注對骨科大手術圍術期凝血功能的影響TheEffectofUlinastatinContinuousInfusiononCoagulationSysteminMajorOrthopedicSurgery中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院麻醉科（570208）于熙田國剛田毅摘要目的：通過觀察烏司他丁（ulinastatin,UTI）對骨科大手術圍術期炎癥反應、凝血系統、纖溶系統和內皮系統的影響，探討UTI在圍術期的使用方法及對凝血功能的影響。方法：擇期行人工髖關節置換術、股骨粗隆間骨折內固定術患者45例，隨機分為UTI持續組（P組，n=15），UTI單次組（U組，n=15），對照組（C組，n=15）。U組于術前給予UTI5000U/kg，P組于術前給予UTI5000U/kg、術畢連續48h內通過靜脈自控鎮痛泵給予UTI10000U/kg，C組給予等量生理鹽水。三組分別于術前（T1）、術畢即刻（T2）、術后12h(T3)、24h(T4)、48h(T5)五個時點采血。測定紅細胞比容（HCT）、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）；酶聯免疫法測定白介素-6（IL-6）、血栓調節蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復合物（TAT）、D-二聚體（D-D）。結果：炎癥反應：術后C組各時點IL-6均明顯升高(p0.05)，U組于T4起升高(p0.05)。凝血系統：術后C組各時點TT明顯縮短，TAT升高，T4起FIB升高，PT、APTT延長(p0.05)。U組T3起TT縮短，PT、APTT延長，FIB于T4起升高(p0.05)。P組T3起PT、APTT延長，FIB于T4起升高(p0.05)。纖溶系統：術后C組各時點D-D顯著升高(p0.05)，U組于T3起升高(p0.05)。內皮系統：術后C組各時點TM顯著升高(p0.05)，U組T4起升高(p0.05)，P組T2起顯著下降(p0.05)。結論：UTI可延長PT、APTT、TT，抑制IL-6、TAT、D-D、TM在術后的升高。骨科大手術患者使用UTI，可以抑制炎性因子過度釋放、阻止纖維蛋白原向纖維蛋白的轉化,降低高凝狀態，且具有防止抗凝和纖溶系統亢進和保護內皮細胞的作用。可術后即刻使用。術后靜脈自控鎮痛泵輸注UTI，效果優于單次給藥。關鍵詞：烏司他丁；骨科手術；凝血功能；深靜脈血栓；靜脈自控鎮痛ABSTRACTObjective:Toinvestigatetheeffectandthemechanismofulinastatinonbloodcoagulationfunctioninandafterorthopedicsurgery,detecttheusageofUTIinperioperativeperiod.Method:Forty-fivecasesundergoingorthopedicsurgerywererandomlydividedintothreegroups(n=15each)：ulinastatincontinuousinfusiongroup(Pgroup),ulinastatinsingleinjectiongroup(Ugroup)andcontrolgroup(Cgroup).Ulinastatin(5000U/kg)wasusedinUgroupandPgroupbeforethesurgery,PgroupcontinueusingUTIafterthesurgery(10000U/kg)to48hthroughpatientcontrolledintravenousanalgesia(PCIA),Cgroupusenormalsalineonly.Hematocrit（HCT）、Platelet(PLT)、plasmaprothrombintime(PT)、activatedpartialthromboplastintime(APTT)、thrombintime(TT)、fibrinogen（FIB）werenormaltested；Interleukin-6(IL-6)、thrombomodulin(TM)、thrombin-antithrombincomplex(TAT)、D-Dimer(D-D)weremeasuredbyenzyme-linkedimmunosorbentassay(ELISA)beforesurgery(T1),attheendofthesurgery(T2),12hours(T3),24hours(T4),48hours(T5)afterthesurgery.Result:Inflammation:IL-6wassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwassignificantlyincreasedinUgroupafterT4(p0.05).Coagulationsystem:InCgroup,TTwassignificantlyshorterandTATwasincreasedafterthesurgerytillT5,FIBwasincreased,PTandAPTTwereprolongedfromT4(p0.05).InUgroup,TTwasshorten,PTandAPTTwereprolongedfromT3,FIBwasraisedformT4(p0.05).InPgroup,PTandAPTTwereprolongedfromT3,FIBwasincreasedfromT4(p0.05).Fibrinolyticsystem:D-DwassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwasincreasedfromT3inUgroup(p0.05).Endothelialsystem:TMwassignificantlyincreasedafterthesurgerytillT5inCgroup(p0.05).ItwasincreasedfromT4inUgroup(p0.05).ItwasdeclinedfromT2inPgroup(p0.05).Conclusion:UITcanprolongthePT,APTT,TT,inhibittheraiseofL-6,TAT,D-DandTMafterthesurgery.UTIcaninhibittheexcessivereleaseofinflammatoryfactor,blockthetransformationfromfibrinogentofibrin,reducetheHypercoagulationstate,preventthehyperfunctionofanticoagulationandfibrinolyticsystem,andcanprotecttheendothelialcellinpatientswhounderwentmajororthopedicsurgery.ContinuousinfusioninPCIAisbetterthansingleinjection.KeyWords:ulinastatin,orthopedicsurgery,coagulation，deepveinthrombosis，continuousinfusion，PCIA深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT)是因血液在靜脈內異常凝結形成的，輕癥表現為下肢腫脹，嚴重者可導致病人的致殘甚至死亡，骨科手術是DVT最易發生的危險因素之一1，尤其是髖、膝關節置換手術和髖部周圍骨折手術2。因此臨床上常運用多種方法預防DVT的發生。烏司他丁(ulinastatin,UTI)是一種從人體尿液中提取出來的蛋白酶抑制劑，近年來有研究提示，UTI可通過多種機制在凝血方面糾正血液高凝狀態，進而有可能防止深靜脈血栓的形成。本實驗通對骨科手術患者術后持續輸注UTI，觀察其對炎癥反應、凝血系統、纖溶系統、內皮系統等相關參數的變化，探討UTI對骨科大手術患者圍術期血液高凝狀態的作用，為臨床規范化用藥提供參考。1材料與方法1.1病例選擇選取2010年4月至2011年1月期間，我院擇期行髖關節置換及股骨粗隆骨折內固定患者共45例，其中,男性23例，女性22例，年齡40-90歲。患者均無栓塞性疾病,如腫瘤、結締組織病、嚴重肝腎疾患、嚴重心腦血管疾病等，無血液病史，近期(1個月內)無嚴重感染病史及此次外傷嚴重失血性休克，無影響凝血藥物使用史或妊娠。雙下肢行彩色多普勒超聲檢查未見血栓。隨機分三組：UTI持續輸注組（P組，n=15），UTI單次輸注組（U組，n=15），對照組（C組，n=15）。1.2實驗方法L2-3椎間隙穿刺點行腰硬聯合麻醉。蛛網膜下腔注射0.5%左布比卡因3ml，調節麻醉平面上達T8。需要時從硬膜外管追加0.5%左布比卡因3-5ml。所有手術均由同一組手術醫生、麻醉醫生進行。術中輸注乳酸林格液和聚明膠肽維持容量平衡。U組于入手術室術前給予UTI（廣東天普生物化學制藥有限公司生產）5000單位/kg,溶于100ml生理鹽水靜脈滴注，麻醉開始前輸注完畢。P組術前與U組用藥方法相同，術后于靜脈鎮痛泵中加入UTI10000單位/kg。C組不使用UTI，其他治療與U組相同。術后靜脈鎮痛泵中加入芬太尼20g/kg，昂丹司瓊8mg。用0.9%生理鹽水稀釋至100ml(鎮痛泵容量100ml，背景輸注速度2.0ml/h，bolus:0.5ml，間隔時間15min，持續輸注48小時)。P組于鎮痛泵中加入注射用UTI1萬單位/kg。所有病人術后12小時起使用利伐沙班。1.3觀察指標每組病例均于手術室即刻（T1）、術畢即刻（T2）、術后12小時（T3）、術后24小時（T4）、術后48小時（T5）時點于同側肘靜脈采集血液標本2ml分別測定測定紅細胞比容(HCT)、血小板計數（PLT）。取1.8ml測定血漿凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。余血漿置-80冰箱保存，ELTSA法測定白介素-6(IL-6)、血栓調節蛋白（TM）、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)、D-二聚體(D-D)。PLT、HCT測定用SYSMEXXE-2100血液細胞分析儀測定，PT、APTT、TT、FIB用SYSMEXCA-7000血液凝固儀測定。IL-6、TM、TAT、D-D用ELISA法測定（Bio-RAD公司XMark酶標儀測定，試劑盒由美國R&D公司生產）。術畢記錄手術出血量及輸注液體量等。1.5統計學處理全部資料采用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料使用卡方檢驗，計量資料用均數標準差(xs)表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用單因素方差分析法，方差不齊者行變量變換后再做統計分析。P0.05）。三組患者術前、術中及術后各點HCT、PLT差異無統計學意義（p0.05）。2.2炎癥反應術后C組各時點IL-6均明顯升高(p0.05)，U組于T4起升高(p0.05)。（見表1）表1各組血漿IL-6水平的比較（單位：ng/L）T1T2T3T4T5P478.82124.01468.86112.99455.2484.37*493.3166.12*499.26107.78*U538.09162.15537.71122.96585.6787.92641.45111.81#635.61101.65#C471.8369.12528.50114.09#546.35102.79#574.4793.21#601.32150.73#說明：與C組相比，*p0.05；與T1相比，#p0.052.3凝血系統術后C組各時點TT明顯縮短，T4起PT、APTT延長，FIB升高(p0.05)。U組T3起TT縮短，PT、APTT延長，FIB于T4起升高(p0.05)。P組T3起PT、APTT延長，FIB于T4起升高(p0.05)。（見表2）表2各組凝血參數的比