開胸術后機械通氣病人35例護理體會陳潔彬1，李士紅1，包烏仁2，陳潔凈3，邢偉娜1（1.內蒙古民族大學附屬醫院胸外科，內蒙古通遼，028007；2.內蒙古民族大學護理學院，內蒙古通遼，028000；3.內蒙古通遼市蒙醫研究所手術室，內蒙古通遼，028000）關鍵詞開胸術后；機械通氣；護理隨著醫學技術水平的不斷發展，開胸手術已成為治療胸外科許多疾病的重要手段。機械通氣(MechanicalVentilationMV)在開胸術后呼吸支持中的應用越來越多。MV在發揮其治療作用的同時也改變了正常的呼吸生理、血流動力學、重要臟器血供等。以及人工氣道的建立使上呼吸道的防護作用喪失，易導致各種并發癥發生1。現對我院胸外科2009年1月-2011年10月開胸術后應用機械通氣治療的35例病人的護理報告如下。1資料與方法1.1一般資料選取我科2009年1月-2011年12月開胸術后應用機械通氣病人35例，男28例，女8例，年齡16-76歲，平均51.5歲。類型：左全肺切除8例，右全肺切除5例，肺癌13例、食管癌7例，心臟手術5例，肺葉切除術3例，胸外傷7例。35例病人中術前有慢性阻塞性肺部疾患5例（14.28%），長期吸煙18例（51.42%），冠心病史5例（14.28%），糖尿病3例（8.57%），高血壓6例（17.14%）。1.2術后機械通氣的原因開胸術后患者呼吸功能都有不同程度的下降，其中引起開胸術后急性呼吸衰竭最常見的原因分別為：胸廓穩定性被破壞、胸腔積液導致肺不張、哮喘持續狀態、呼吸系統感染、咳嗽無力排痰不暢、心功能不全、疼痛刺激。術后第1天肺功能下降至術前的35%-44%，需1周才能恢復正常2。另外，全麻術后及氣管插管等均影響呼吸功能恢復，嚴重者可導致術后急性呼吸衰竭。1.3方法根據病人具體情況選擇合適的通氣模式。潮氣量根據病人體重8mL/kg-10mL/kg設定。呼吸頻率16/min-20/min，吸入氧濃度30%40%，對明顯低氧血癥者先吸入純氧半小時后，再調至合適濃度，呼氣末正壓PEEP4cmH2O-10cmH2O。2臨床觀察2.1病人觀察護士應密切觀察機械通氣病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、皮膚、神志、瞳孔、面色的變化。2.2確定插管位置病人行機械通氣后，護士應不定時聽診兩肺呼吸音是否對稱，以證實氣管插管在氣管內，標明插管刻度便于發現導管的移位，抬放或翻身過程中應有專人扶持頸部，避免導管移位，對煩躁、意識不清的病人，使用約束帶。2.3胸外科護士均應熟練掌握呼吸機的性能以及一般故障的處理。可以根據病人的情況及時對呼吸機的參數進行調整，觀察病人對呼吸機的依從性。3護理3.1人工氣道相關的并發癥3.1.1氣壓損傷是機械通氣比較嚴重而又常見的并發癥之一，與峰值的氣道壓力有關，發病率在5%15%3，通常表現為氣胸、縱膈氣腫、肺間質積氣、皮下氣腫、心包周圍積氣及氣腹。當峰值氣道壓力高于59kPa時氣道損傷的危險明顯增高，而4kPa時則較少發生。3.1.2導管易位病人行機械通氣后，護士應不定時聽診兩肺呼吸音是否對稱，以證實氣管插管在氣管內，標明插管刻度便于發現導管的移位，抬放或翻身過程中應有專人扶持頸部，避免導管移位，對煩躁、意識不清的病人，使用約束帶。3.1.3人工氣道堵塞許貝4等研究發現，不同插管途徑之間氣道堵塞的發生率無差異，但較長的機械通氣時間可增加氣道堵塞的發生。這是由于目前使用的硅膠氣管套管長時間置管，不易清洗更換、易導致管道堵塞。對于置管超過7天的病人應進行嚴密監護，提高警惕，及時了解病人的呼吸情況。痰痂也可堵塞人工氣道。經過精心護理，本組35名患者均未出現氣壓損傷、氣管插管移位及人工氣道堵塞的現象。3.2誘發低血壓與平均氣道壓增高有關。平均氣道壓增加時胸內壓升高，回心血量減少。心輸出量降低、血壓下降因而又發或加重低血壓。使用過高的PEEP時，心輸出降低更明顯。因此，在保證必需的肺泡通氣量的前提下，要盡量使用較低的吸氣壓力，較低的PEEP、較短的吸氣時間，以降低平均氣道壓。原有心功能不全患者在機械通氣時易出現低血壓，應補充血容量，加強循環功能監測。3.3心律失常機械通氣治療過程中出現心律失常，與酸中毒、缺氧、電解質紊亂、洋地黃藥物有關。應先積極尋找原因，對癥治療，不要急于應用抗心律失常藥物。本組有3名老年患者因呼吸機出現報警提示音之后出現心動過速，報警因素消除以后，患者心率逐步恢復正常，未應用任何抗心率失常的藥物。3.4呼吸道的管理3.4.1人工氣道的固定氣管插管固定要牢固，應用防水膠布或寸帶雙固定，氣管導管要用硬牙墊固定，以免打折、扭曲。氣管切開者用寸帶固定好外套管。寸帶在頸部的松緊度要適宜，以僅容小手指為宜。3.4.2保持呼吸道通暢患者取半臥位或坐位，避免高枕以有效開放氣道，保持呼吸道通暢。3.4.3預防呼吸機相關性肺炎的發生加強病室的環境管理，保持室溫和濕度，限制探視。每天兩次消毒空氣消毒，做好氣道濕化并正確吸痰，使用密閉式吸痰管以降低呼吸機相關性肺炎的發生。加強呼吸機管路的消毒，定期更換。3.4.4加強氣道內的加溫、濕化管理濕化療法是機械通氣中防止和減少并發癥，保持呼吸道通暢的一個重要措施。病人進行機械通氣后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上呼吸道，只能從呼吸道本身吸收水分導致呼吸道黏膜干燥，黏液纖毛運載系統損傷，清除痰液能力減低，呼吸道痰栓易于形成，吸入氣道溫度在3235，氣道濕度在70%90%。應注意保持濕化器蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水，按時氣管內滴入濕化液及霧化吸入解痙藥物，霧化吸入采用小霧量、短時間間歇霧化法。3.4.5分泌物的吸引由于人工氣道的建立，咳嗽反射減弱，呼吸肌無力等原因，造成分泌物潴留，堵塞氣道、導致肺部感染加重。必須依靠吸引才能保持呼吸道通暢。不適當的吸痰不但易損傷呼吸黏膜，還會增加感染機會5。同時，吸引方法不當還會造成缺氧、心律失常、低血壓。應選擇吸引管徑小于氣管插管內徑的1/31/2。并帶有側孔的吸痰管，長度以60cm為宜，。吸痰前吸入純氧1min-2min。每次吸痰不超過15s，負壓小于26.7kPa(200mmHg)。為防止低氧血癥，連續吸引不宜超過兩次。兩次吸痰間隔應在5次機械通氣以上，吸痰應由淺到深，禁忌一插到底，以免將氣管外部的痰帶到氣管，如果刺激氣管隆凸，還可誘發病人劇烈咳嗽，增加病人痛苦。吸痰過程嚴格無菌操作，吸痰管一次性使用。在吸痰前結合翻身、叩背使痰液從周邊肺野向中心集中后再吸痰。可促進痰液引流，保持氣道通暢。吸痰期間對病人進行持續動態的心電監護，出現心電圖，血氧飽和度明顯改變者，立即停止操作并給予氧療。3.5人機對抗病人自主呼吸存在而呼吸機送氣，勢必造成氣道壓升高，若超出氣道壓報警上限，可引起高壓聲光報警，對于神志清醒的病人，應用呼吸機前應詳細說明治療目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合，對于因機體耗氧增加及二氧化碳產生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和FiO2調節吸氣速度、PEEP值等未解決。對精神緊張引起的對抗，經常和病人握手，安慰病人，服務態度和藹，操作輕柔，增加病人的安全感。如煩躁不安可適當給予鎮靜劑。3.6心理護理機械通氣患者由于人工氣道造成與外界溝通障礙，氣管導管對氣管黏膜的壓迫刺激以及氣管插管造成的交流困難等使患者感到有極大的不適和痛苦孤獨感加重，抑郁更明顯。隨著療程的延長，患者對自己的自主呼吸能力開始產生懷疑，依賴呼吸機，對未來產生絕望，很容易引起患者產生孤獨和抑郁，要求護士要同情、支持、鼓勵患者，充分調動病人心理上的積極因素，加以支持發揚，以減少抑郁的發生。良好的護患關系是心里支持療法的前提，護士人員應相信、尊重、理解患者，要對患者的心身有全面的了解。在患者的心目中樹立一定權威性，著重于與患者進行感情交流與語言溝通。90%98%的機械通氣患者會產生焦慮情緒.因此，護士應運用醫學知識、醫學心理啟發、勸導病人，并做好解釋工作，從而解除患者對機械通氣治療的錯誤觀念，使他們由不合作態度上轉為主動配合。4結論開胸術后機械通氣患者在護理上應密切監測呼吸，保持呼吸道通暢，防止氣道阻塞，注意氣道濕化，預防感染及加強心理護理，可減少并發癥的發生。預防護理并發癥發生，可縮短病人置管天數，提高危重病人的治愈率及生存質量，減輕了患者經濟負擔和痛苦。參考文獻：1愈小衛.機械通氣患者并發癥分析與防治策略J.臨床肺科雜志，2002，7（1）：29-31.2戴桂蘭，侯素珍，毛翠霞，杭麗梅.開胸術后機械通氣病人的護理J.中國民族民間醫藥.3陳良安，劉又寧.機械通氣的并發癥及其防治J.醫師進修雜志，1998，21（9）L455-487.4許貝，吳麗，曾青春.機械通氣人工氣道異常情況分析及護理預防措施J.現代護理，2005，11(12).5劉莫玲，李志