腸易激綜合征發病機制研究新進展【關鍵詞】結腸疾病,功能性/流行病學；,結腸疾病,功能性/病因學；,結腸疾病,功能性/中醫療法；,綜述,指導性摘要：綜述了腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）的流行病學情況和近年來對其病因和發病機制的認識，指出目前研究IBS的前提假設是該病起于胃腸動力學的改變和以內臟傳入神經傳遞變化為主導的心理異常，但近年來研究顯示IBS的發病與內臟高敏性異常有關，并從腦腸軸方面進行了一些研究。至今該病的病因和發病機理尚未明確，傳統西藥的治療僅旨在緩解排便習慣改變出現的癥狀，效果不很理想。近年來，許多學者的研究發現中醫學的整體觀更有利于對IBS病因和發病機制的認識，中藥在改善IBS癥狀方面有一定的優勢，值得進一步研究。關鍵詞：結腸疾病，功能性/流行病學；結腸疾病，功能性/病因學；結腸疾病，功能性/中醫療法；綜述，指導性腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）是一種慢性、間歇性的疾病，是指以腹部不適或腹痛伴排便習慣改變的一組腸功能紊亂綜合征。過去由于該病在消化和水液營養吸收等生化學方面缺乏異常標志，同時也未能發現消化道形態結構上的異常1，因此將該病歸入功能性腸?。╢unctionalboweldisease，FBD）的范疇。以往IBS被認為是由于腸功能紊亂和痛感異常所引起，但近年來許多研究顯示IBS與內臟的高敏感性異?，F象有關2。一般認為該病是一種具個體差異性的多病因、異質性疾病。1流行病學目前，IBS已經成為人群中最常見的胃腸功能性疾病之一，世界各國均有發生。對該病的流行病學研究，在西方發達國家普遍比較流行，然而在非西方國家關于這方面的研究相對較少。根據不同的診斷標準，其發病率各不相同。但同一標準下東西方國家的患病率大致相似。國外學者估計將有1020的成年人患該病3。在美國，成人患病率是10204-5，估計5個年美國人就有1人患IBS6；法國學者根據羅馬標準評估法國人的IBS發病率，結果是43，其中男女患病率分別是57%和37%7；中國學者按Manning標準和羅馬標準調查北京市人群，患病率分別是726%(女性)和082%(男性)?；颊咭郧鄩涯昃佣啵渲信远嘤谀行?，發病年齡主要集中在2040歲之間8。IBS屬胃腸門診多見病種，國外統計約占胃腸門診的2050；國內占消化門診患者的25509，且多呈慢性。盡管IBS的患病率高，但大部分的IBS患者并無主動就醫3。IBS雖不危及性命，但不同程度地影響人們的生存質量10，IBS已經成為僅次于感冒導致曠課、曠工的第2大原因11。同時對于IBS的治療，占用了大量有限的醫療資源。2病因和發病機制迄今為止對IBS的病因和發病機制尚不完全清楚，認為可能與精神心理異常、內臟感覺過敏、胃腸動力紊亂及腸道感染等多種因素有關，是多因素綜合作用的結果12。傳統的治療旨在緩解排便習慣改變出現的癥狀，效果大多不理想13。進一步明確其發病機制成為解決IBS治療問題的一個瓶頸。近年來國內外在這方面的研究歸納起來大致有以下幾個方面。21精神心理因素和社會經濟壓力IBS被認為是與個體心理狀態有關的一種慢性心身疾病，不少IBS患者都有心理障礙或精神異常表現，癥狀發作和加重常與情緒因素有關。國外研究發現在精神病患者中其發病率在1946之間，其中以恐慌最為明顯5。焦慮、抑郁、恐慌和神經質等精神狀態，以及精神刺激因子影響了植物神經功能，從而引起結腸和小腸的運動功能改變及分泌功能的失調，進而影響機體器官功能14?；孛げ糠蚀蠹毎贗BS的病理生理過程中可能發揮著一定的作用，它們可能是腸道和神經系統之間相互聯系和相互影響的一種中間媒介15。目前，有關精神因素在IBS發病上有兩種觀點：一是認為IBS是機體對各種應激的超常反應，另一種認為精神因素并非直接原因，但可誘發和加重14病情。22胃腸動力學障礙IBS患者腸道動力改變以結腸動力紊亂為主要表現16-17，可伴有食管、胃、小腸以及直腸肛門功能紊亂，可在全胃腸道出現癥狀，甚至引起膽囊、膀胱動力異常16。腸道動力異常主要表現在病人不僅出現腹痛，而且有明顯的脹氣感17。國外報道出現脹氣感很可能是由于結腸動力異常，無法排出腸內發酵產生的氣體所致18-19。因此，IBS可以看作是一種全消化道的運動功能障礙性疾病20。23腸道感染和抗生素的濫用在國外，Westonap等21分析了20例IBS患者和15名健康者的回腸組織標本后，發現IBS患者回腸組織中肥大細胞數量明顯高于正常人，在腹瀉型的IBS患者中，這種差別更為明顯。Balsari等22對20例大便菌落有非常好的同質性的IBS患者的研究表明，與健康個體相比，IBS患者的大腸桿菌、乳酸桿菌及雙歧桿菌均見減少。國內潘國宗23教授在北京地區對IBS的流行病學調查中發現，痢疾史陽性可導致本病。NealK?R等24報道感染型腹瀉患者大多伴有IBS的癥狀，其中使用抗生素治療的患者82出現IBS癥狀，其百分率比不使用抗生素治療的患者高出14。有證據表明，對于行子宮切除術并同時給予預防性抗生素療法的患者，其術后出現IBS癥狀的可能性明顯高于未給予預防性抗生素治療的病人。國內外學者仍嘗試從本質上探討，究竟抗生素療法是否為導致IBS癥狀出現的一個危險因素。24內臟感覺異常國外學者Whitehead等用氣囊擴張試驗分別作用于人的乙狀結腸25和小腸腔內26，試驗結果顯示IBS患者的痛閾明顯低于正常人，原因是IBS患者的內臟感覺過敏。這很可能是外周神經的傷害感受器對管腔內缺血、牽拉等的反射增強所致27；也有可能是由于脊椎的背叢神經觸角興奮性增強28。目前認為，內臟感覺過敏為IBS的主要發病機制之一，特別是以腹痛為主的IBS患者，其直腸感覺過敏的程度與患者癥狀的嚴重性密切相關，但其身體感覺則正常。25胃腸道激素與神經肽國內學者韓氏29研究IBS患者發病的內分泌機制，結果發現IBS患者的膽囊收縮素（CCK）、胃動素（MTL）、生長抑素（SST）、血管活性腸肽（VIP）、P物質（SP）、酪神經肽（NPY）、酪酪肽（PYY）、一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）、5羥色胺（5HT）、阿片肽族、促腎上腺皮質激素釋放激素（CRF）及其他的神經降壓素（NT）、胰泌素等多種激素活性異常且存在微循環障礙，這都可能與IBS發病有一定關系。也有國外學者嘗試找出腸道激素諸如CCK、PYY、胰腺多肽酶與IBS之間的關系，但結果表明觀察組和對照組之間的差異無統計學意義30。胃腸激素和其他化學信使與全胃腸動力都有關系，而且對胃腸道不同部位的作用尚有差別，故有關胃腸激素與IBS患者胃腸運動生理及病理的相關研究，有待進一步探討。26腦腸軸的改變目前生物心理社會醫學模式提出IBS發病機制的一種可能解釋是腦腸互動理論，即胃腸道活動的信息傳入到中樞神經系統并由中樞神經系統調控2。國外有人進行的一系列對IBS的研究顯示腸道對刺激產生異常反應31-32。一般認為，大部分IBS患者對生理事件有不良的反應，同時也可能是這種不良反應轉向作用于腸32。在這些研究的對照組中，IBS患者在睡眠中快速動眼(REM)這一過程的持續時間明顯增加，對腸道的刺激出現異常的腦部活動模式，并在對直腸進行牽拉出現疼痛的同時，中樞神經系統(CNS)的痛覺中樞包括額葉前部的皮質在內比正常人有更大的反應33-35。這些發現揭示36：IBS可以被認為是對腦腸系統這一說法的超敏反應，也包括對腸神經系統和中樞神經系統(CNS)的超敏反應。在這個研究中，最主要的發現是神經生理系統可能形成一個鏈接，這個鏈接發生在精神病神經生理學和IBS的癥候學之間。病態焦慮癥可能干涉了腸道信息在大腦前部區域的傳導過程，這一過程并因此影響了腸道的敏感性和IBS的癥候學研究。這個鏈接也可能更加普遍地解釋了精神病學的共同發病率對腸道活動混亂作用的嚴重性和持久性。然而，因為其他的精神病錯亂可能影響不同的大腦處理過程的組成成分，這個鏈接也可以依據特殊的精神病學的診斷而變化。關于這個假設的證實研究還將需要進一步加強。27飲食結構不當及飲食習慣改變相當一部分IBS患者因對某些食物不耐受而誘發癥狀加重，如對牛奶、麥類、油膩食物、某些水果或冷凍食物。這方面的報道不少，主要研究IBS患者對食物不能耐受的危險因素。Simren等37報道：330例IBS患者中有63的人因食物而誘發IBS的癥狀。根據患者和80例健康志愿者對35種不同食物的反應的評分，計算得到一個總分值。在IBS患者這一組，憂慮（P0005）和女性（P0001）的患者顯示較高的食物分值。另外，兩組間在體質量方面沒有顯著差別，這說明在IBS患者中，由于食物引發的嚴重體質量減輕的情況并不常見。研究IBS患者對食物的不耐受性通常都是在醫院就醫的病人中進行。Locke等38曾就該研究在社區中以派發調查問卷的形式隨機抽取892例對象。其中有643位接受調查，12的對象是IBS患者，25的對象表示有食物不能耐受的情況。因此根據統計學計算，可以得出結論：在該社區中的IBS患者有大約50的人存在對食物不能耐受的情況，這個數字與IBS患者中來醫院就醫的人數相當。28遺傳因素IBS有明顯的家族集聚傾向。國外33的患者有家族史，國內與此接近，而且同一家族中IBS患者的臨床表現雷同39。29其他因素IBS的發病還與已患疾病、服用藥物、理化因素、季節等40-41因素有關。總之，IBS病理生理學基礎主要是胃腸動力異常、內臟感知異常以及精神因素等。它的發病是多因素綜合的結果，其中心理、情緒、社會及環境因素在致病過程中起著極為重要的作用，并直接受中樞神經、內分泌和免疫系統的制約。因此IBS是在特殊的個體基質基礎上，以神經系統、內分泌系統及免疫系統為中介，以社會心理因素刺激為契機而引發的心身疾病。210中醫學的認識中醫學沒有腸易激綜合征這一病名，根據臨床證候，可將IBS歸屬于瀉泄、腹痛、便秘、郁證等病癥范疇。國內周福生教授42從較多的報道分析總結：IBS主要病因有飲食不節、外感時邪、情志失調、素體陰虛或陽虛，這些因素致使臟腑氣血失調，而出現氣滯、血瘀、寒、濕、熱等內生的一系列病理過程。其病位主要在肝、脾胃及大腸，與心腎有關。病證雖以脾胃為主，但其本多在肝，由于肝失疏泄，致使肝木乘脾，導致脾失健運而泄瀉；或因氣機失調而致腹痛，而氣機不暢或疏泄不暢，致使糞便內停，久之則形成便秘。因此，肝郁脾虛是IBS的主要病機，同時脾虛、濕熱、寒凝、氣滯等虛實夾雜證候也是本病的病理特點。并提出以“心胃相關”理論解釋IBS的病因和發病機制。3存在問題和對策對IBS病因和發病機制的認識，至今尚未明確。故現代醫學尚難以指導臨床進行有效干預和治療，傳統西藥的治療僅旨在緩解排便習慣改變出現的癥狀，但效果不很理想13，43。近年來，國內外均有不少研究發現，由于中醫學的整體觀念更有利于對IBS的病因和發病機制的認識，故指導臨床也更容易取得療效。一些臨床實踐也證實中醫藥在改善IBS癥狀方面確實是有一定的優勢44-49，展示了中醫藥治療該病的前景。但是目前中醫藥對IBS的研究還有許多不足之處42：(1)中醫臨床治療方面，設計缺乏嚴謹性，大多停留在簡單的有效性的比較，沒有具體分析，或者缺少納入標準，或者沒有對照組，有的雖設對照組，但也存在分組不當或所設藥物不當的缺陷，沒有觀察時間限定，缺少長期療效的評價；(2)缺乏特異性診斷指標、中醫辨證分型標準；(3)缺乏統一的病證療效評定標準；(4)缺乏有效治療藥物和肯定的方案；(5)缺乏公認的能反映腦腸互動在IBS發病中作用的動物模型；(6)臨床研究較多，機理研究偏少；(7)病證結合研究較少等。若能在當前認識的基礎上設計較完善合理的研究方案，開展多中心的研究觀察方法，可望對本病提出較確實的干預措施。參考文獻：1Silk，DBAManagementofirritablebowelsyndrome：startofaneweraJ?EuropeanJournalofGastroenterology&；Hepatology，2003，15(6)：6792DunlopSimonP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