L1爆裂骨折程度及圓錐位置與神經(jīng)損傷程度的相關(guān)性分析作者：楊明亮，李建軍，唐和虎【摘要】目的分析L1爆裂骨折嚴(yán)重程度、圓錐位置與神經(jīng)損傷程度的相關(guān)性。方法回顧性分析L1爆裂骨折合并神經(jīng)損傷病例的臨床資料。采集反應(yīng)骨折程度的影像指標(biāo)包括:L1椎前高壓縮率、后高壓縮率、椎管中矢徑比值、弓根間距比值、椎管面積比值及圓錐位置高低。神經(jīng)損傷程度采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。分析采集指標(biāo)與神經(jīng)損傷程度相關(guān)性。結(jié)果本組病例27例，平均L1椎前高壓縮率0.63、后高壓縮率0.91、椎管中矢徑比值0.69、弓根間距比值1.14、椎管面積比值0.83。圓錐位置在L1中橫截面或以上11例(高位分組)，以下16例(低位分組)。L1椎管面積比值在0.5及<；0.5水平的兩組間，神經(jīng)損傷程度存在顯著差異(P=0.049)。高位圓錐組與低位圓錐組間神經(jīng)損傷程度存在顯著差異(P=0.046)。結(jié)論在本研究設(shè)定的分組水平，L1爆裂骨折時(shí)椎管面積比值<；0.5，神經(jīng)損傷發(fā)生率及程度明顯增加。低位圓錐組神經(jīng)損傷比高位組嚴(yán)重。【關(guān)鍵詞】L1爆裂骨折；圓錐；椎管狹窄；神經(jīng)損傷；相關(guān)性Abstract：ObjectiveToassesswhetherthecanalcompromiseandthelocationofconusmedullarisdetermineneurologicaldeficitinburstfractureofthefirstlumbarvertebra(L1).MethodTwentysevenconsecutivepatientswithL1burstfracturewerecollectedinthestudy.Thecompressiveratiosofanteriorandposteriorheightsoffracturedvertebralbodies,theremainstotheestimatedonesoftheoriginalvertebralbodiesweremeasuredontheradiogram,theextentofspinalcanalcompromisewasassessedbycomputedtomography,andthelocationofconusmedullariswasdeterminedbytheMRIexamination.Theneurologicalstatuswasevaluatedaccordingtothestandardneurologicalclassificationofspinalcordinjury(ASIA).ResultThecompressiveratiooftheanteriorheightwas0.63,theposteriorheightwas0.91,thestenoticratioofthecanalmidsagitaldiameterwas0.69,thestenoticratioofthedistancebetweenpedicleswas1.14,andthestenoticratioofcanalareawas0.83.Thegrouphavingthestenoticratioofcanalareabelow0.5wasatsignificantriskofneurologicinvolvementthanthecontrolabove(orequalto)0.5(P=0.049),andthegroupwithlowerconusmedullarishadmoreseriousneurologicaldeficitthantheupperones(P=0.046).ConclusionThereisasignificantdifferenceofneurologicaldeficitbetweenthegroupswiththespinalcanalstenosislevelofmorethan50%andless50%,andthegroupwithlowerconusmedullarishadmoreseriousneurologicaldeficitthantheupperone.Keywords：burstfractureofthefirstlumbarvertebra；conusmedullaris；spinalcanalstenosis；neurologicaldeficit；correlation作者簡(jiǎn)介：楊明亮(1967-)，男，湖南汨羅人，副主任醫(yī)師,碩士,研究方向：脊柱脊髓創(chuàng)傷及脊柱退行性疾病,(電話(電子信箱)關(guān)于胸腰段爆裂骨折椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷程度的相關(guān)性,已爭(zhēng)論幾十年13，特別是L1爆裂骨折，由于椎體對(duì)應(yīng)神經(jīng)解剖具有特殊性，爭(zhēng)論更激烈。這些研究結(jié)論主要建立在X線片和CT檢查結(jié)果上，沒有考慮圓錐位置對(duì)神經(jīng)損傷程度影響。近年來，MRI廣泛應(yīng)用于腰椎骨折診斷，能確認(rèn)圓錐位置，考慮圓錐位置對(duì)神經(jīng)損傷程度影響。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此報(bào)道很少。作者嚴(yán)格選擇了一組僅局限于L1爆裂骨折的病例，綜合考慮X線片、CT、MRI檢查結(jié)果，將分析結(jié)果作簡(jiǎn)要報(bào)道。1材料和方法本組病例27例，男21例,女6例,平均35歲,平均傷后入院時(shí)間9d。傷后均有腰椎X線片、CT及MRI檢查。腰椎X線片測(cè)量指標(biāo):L1椎前高壓縮率(胸腰段側(cè)位片:2L1椎前高/(T12椎前高+L2椎前高)，后高壓縮率(2L1椎后高/(T12椎后高+L2椎后高)；CT測(cè)量指標(biāo)：L1弓根間距比值(2L1弓根間距/(T12椎弓根間距+L2椎弓根間距),L1椎管矢徑比值(L1椎管最小中矢徑/(T12椎管中矢徑+L2椎管中矢徑)；L1椎管面積比值(L1椎管最小殘余截面積/2(T12弓根水平椎管截面積+L2弓根水平椎管截面積)。腰椎X線片測(cè)量，采用分規(guī)結(jié)合標(biāo)尺，手動(dòng)測(cè)量。CT掃描圖像用CT儀器附帶的圖像分析系統(tǒng)分析，誤差控制在5%以內(nèi)。圓錐位置采用MRI，T1加權(quán)像中矢狀位確定。考慮到病例數(shù)量有限,將每一測(cè)量指標(biāo)分為輕、重兩組,應(yīng)用兩樣本t檢驗(yàn)分析組間是否有顯著性差別。分組依據(jù)參考測(cè)量數(shù)據(jù)總體分布,同時(shí)也結(jié)合文獻(xiàn)情況13。神經(jīng)損傷程度評(píng)估采用ASIA標(biāo)準(zhǔn)的感覺指數(shù)、運(yùn)動(dòng)指數(shù)評(píng)定4，在傷后2周內(nèi)完成。2結(jié)果平均L1椎前高壓縮率0.63，后高壓縮率0.91，椎管中矢徑比值0.69,弓根間距比值1.14，面積比值0.83。圓錐位置位于L1中部或以上11例，中部以下16例。L1椎前高壓縮程度分組：A組(壓縮率0.5)、B組(壓縮率<；0.5)；后高壓縮程度：A組(壓縮率0.9)、B組(壓縮率<；0.9)；中矢徑比值：A組(比值0.5)、B組(比值<；0.5)；弓根間距比值：A組(比值1.2)、B組(比值>；1.2)；椎管面積比值：A組(比值0.5)、B組(比值<；0.5)。圓錐位置：A組(L1中橫截面或以上)，B組(中橫截面以下)。分別比較A、B兩組間的神經(jīng)損傷程度差別。腰椎X線片測(cè)量椎體前、后高壓縮率，A、B兩組間，感覺、運(yùn)動(dòng)評(píng)分均無顯著性差別，詳見表1。通過腰椎CT，測(cè)量弓根間距、椎管矢徑、椎管面積比值三組數(shù)據(jù)中，椎管面積比值B組神經(jīng)損傷較A組嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)評(píng)分存在顯著性差別(表2)。圓錐位置高、低分組，B組神經(jīng)損傷比A組嚴(yán)重，兩組間具有相關(guān)性(表3)。表1骨折程度與神經(jīng)損傷程度相關(guān)性分析(腰椎X線片測(cè)量結(jié)果)測(cè)量指標(biāo)前高壓縮率分表2骨折程度與神經(jīng)損傷程度相關(guān)性分析(腰椎CT測(cè)量結(jié)果)測(cè)量指標(biāo)椎管弓根間距比值分組表3圓錐位置高低與神經(jīng)損傷程度相關(guān)性分析(MRI觀測(cè)結(jié)果)圓錐分3討論3.1胸腰段爆裂骨折后影響神經(jīng)損傷程度的因素胸腰段爆裂骨折病例的神經(jīng)損傷程度是受多因素影響的，主要有：(1)暴力的大小及作用方式：骨折的嚴(yán)重性與力的大小相關(guān)，通常損傷暴力越大，對(duì)骨折的破壞程度越大，但在分析神經(jīng)損傷時(shí)，力的作用方式非常重要，如單純垂直暴力引起椎體爆裂骨折，神經(jīng)損傷程度相對(duì)較輕，當(dāng)有明顯剪切分力時(shí)，易發(fā)生神經(jīng)損傷；(2)椎體碎裂后骨折塊的分布：有翻轉(zhuǎn)骨折塊向椎管內(nèi)突出時(shí)，神經(jīng)損傷程度多嚴(yán)重，在臨床中，也有一些非常嚴(yán)重的合并弓根椎板多處斷裂的爆裂骨折，其神經(jīng)損傷很輕，這與暴力在骨折椎的分布方式有關(guān)，此類爆裂骨折，骨折塊以椎管為中心呈離心膨脹并分布，減輕了對(duì)神經(jīng)損傷；(3)圓錐位置高低：對(duì)于T12、L1椎體骨折，圓錐位置是至關(guān)重要的，由于圓錐部發(fā)出的馬尾神經(jīng)的逃逸，對(duì)同一水平，具有同樣骨折程度的病例，神經(jīng)損傷平面及預(yù)后差別可非常明顯5；(4)骨折椎的骨質(zhì)情況：對(duì)于老年或骨質(zhì)疏松病人，較小的暴力可造成嚴(yán)重的骨折6，但神經(jīng)癥狀可以很輕，但對(duì)年輕病人，由于其骨質(zhì)艱硬，骨折通常是在強(qiáng)大的暴力下發(fā)生的，損傷的瞬間，可存在“一過性脫位”或“部分自動(dòng)復(fù)位”，臨床上通過影像學(xué)檢查捕捉到的僅是“殘余骨折程度”，因而骨折程度與神經(jīng)損傷程度相關(guān)性降低；(5)椎管內(nèi)硬膜外出血：硬膜外出血可影響神經(jīng)癥狀，導(dǎo)致神經(jīng)損傷水平上升；(6)胸腰段脊髓血供特點(diǎn)；(7)其它。在判斷腰椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷的關(guān)系時(shí)必須對(duì)上述多因素加以區(qū)分，結(jié)論才會(huì)客觀可靠。3.2L1爆裂骨折與神經(jīng)損傷嚴(yán)重性的關(guān)系Trafton等3認(rèn)為胸腰段爆裂骨折，椎管中矢徑減少50%以上時(shí)，神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)增加，因此主張L1或以上的爆裂骨折，椎管受壓超過50%時(shí)，采用前路減壓。從理論上講，如果分析病例的圓錐位置等高，圓錐位置及以上水平的爆裂骨折，骨折部椎管狹窄程度與神經(jīng)損傷不一定呈正相關(guān)，但應(yīng)存在一個(gè)臨界范圍，因?yàn)楫?dāng)椎管狹窄后的面積小于圓錐或脊髓的橫截面積時(shí)，必定發(fā)生神經(jīng)損傷，神經(jīng)損傷發(fā)生率會(huì)明顯增高。Trafton等認(rèn)為椎管中矢徑減少50%，是否代表臨床多因素影響下的臨界值?作者將L1椎管中矢徑50%以上和50%以下分為A、B兩組，組間比較，雖沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但B組神經(jīng)損傷確實(shí)表現(xiàn)損傷重的趨勢(shì)。在分析椎體前、后高值也存在同樣的趨勢(shì)。分析弓根間距比值，由于椎體骨折時(shí)，骨折弓根可內(nèi)移，也可外移，因此間距即可增寬，也可減少，但從分析結(jié)果看，內(nèi)移比外移更危險(xiǎn)。按50%的椎管面積狹窄水平分組，B組運(yùn)動(dòng)損傷較A組嚴(yán)重，有顯著性差異(P=0.049)。結(jié)論與MevesR等報(bào)道結(jié)果類似7。圓錐位置高低是一個(gè)重要影響因素,與作者研究設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)測(cè)的一致，低位圓錐組神經(jīng)損傷嚴(yán)重，與高位組間具有統(tǒng)計(jì)意義(P=0.046)。在本研究中，評(píng)估神經(jīng)損傷時(shí)，有一個(gè)問題值得注意：圓錐馬尾損傷病例，感覺分布表現(xiàn)復(fù)雜，精確評(píng)定ASIA標(biāo)準(zhǔn)的針刺感覺與輕觸覺很困難，人為誤差大，這可以解釋，統(tǒng)計(jì)本組病例時(shí)，感覺評(píng)分差別很小。從本組研究看：L1爆裂骨折，在椎管面積減少大于50%水平，神經(jīng)損傷發(fā)生率及神經(jīng)損傷程度增加，圓錐位置高低是神經(jīng)損傷嚴(yán)重性及預(yù)后評(píng)估時(shí)另一個(gè)重要因素。【參考文獻(xiàn)】1HashimotoT,KanedaK,AbumiK.RelationshipbetweentraumaticspinalcanalstenosisandneurologicdeficitsinthoracolumbarburstfracturesJ.Spine,1988,13:1268-1272.2TraftonPG,BoydCAJr.ComputedtomographyofthoracicandlumbarspineinjuriesJ.JTrauma,1984,24:506-515.3LindahlS,WillenJ,IrstamL.Computedtomographyofbonefragmentsinthespinalcanal:anexperimentalstudyJ.Spine,1983,8:181-186.4李建軍,周紅俊,孫迎春，等譯.脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(2006年修訂)J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007,1:1-6.5MohantySP,BhatNS,AbrahamR,etal.Neurologicaldeficitandcanalcompromiseinthorac