神經外科患者術后的病情觀察,戚益群,神經外科患者術后的病情觀察,鞍區腫瘤：顱咽管瘤 繼發性腦損傷：硬膜外血腫 引流管的護理（硬膜下、腦室、創腔）,顱咽管瘤,發生于胚胎期殘余組織的先天性良性腫瘤 與先天及遺傳因素有關 15歲以下多見約占70%，是兒童追常見的先天腫瘤 明顯特征：兒童或青春期有侏儒癥,顱咽管瘤,手術方法：腫瘤切除術 適應癥: 伴有視力障礙或顱內壓增高的顱咽管瘤 垂體功能障礙明顯病人手術應謹慎 不宜手術: 失明很久而無顱內壓增高病人或意識障礙。,顱咽管瘤,常見護理問題 恐懼 腦組織灌注不足 自理缺陷 潛在并發癥：尿崩癥、消化道出血、中樞性高熱、顱內出血 知識缺乏：功能鍛煉和自我護理知識,顱咽管瘤,術后護理 1.心理護理 麻醉反應、手術創傷、傷口疼痛及腦水腫，使病人出現頭痛、嘔吐、頭面部腫脹等 傷口引流管、導尿管、靜脈輸液等各種管道限制了病人的軀體活動，使病人產生孤獨、恐懼心理,顱咽管瘤,術后護理 措施: 每12小時改變病人頭部位置并向病人解釋頭痛原因，必要時給予止痛藥減輕頭痛 探視時指導其親友鼓勵、安慰病人，使之消除孤獨感 減少插管、穿刺等物理刺激給病人造成的恐懼，并宣教各種管道的自我護理方法,顱咽管瘤,術后護理 2.飲食 麻醉清醒后46小時內不可喝水, 病人感到口渴時，應做好解釋并用棉簽蘸水濕潤唇舌，以緩解渴感 同時根據尿量多少及電解質情況，從靜脈補充水分和電解質,顱咽管瘤,術后護理 飲食 麻醉清醒46小時后，無嘔吐者可先進食米湯，術后48小時意識障礙者，鼻飼流質，以保證機體營養供給 觀察病人是否出現腹脹、呃逆、嘔吐、嘔吐物是否為咖啡色，大便顏色是否正常，防止胃腸道出血。,顱咽管瘤,術后護理 3.體位 麻醉未醒病人去枕平臥，頭側向健側，防止嘔吐物、分泌物引起誤吸、窒息。麻醉清醒后，血壓平穩病人取抬高床頭1530，頭下不宜墊枕頭，以利顱內靜脈回流，減輕術后腦水腫,顱咽管瘤,術后護理 體積較大的腫瘤切除術，手術切口應保持在頭部上方，以免腦組織突然移位。 早期注意避免引流管受壓，以免引流不暢。 協助病人翻身1次/2h，翻身時應扶托病人頭部防止頭部突然移位或扭轉。,顱咽管瘤,癥狀護理 4.頭痛嘔吐 病人出現劇烈頭痛、嘔吐，甚至伴隨意識、瞳孔、生命體征的改變提示腦水腫或繼發性顱內出血。 應注意：密切觀察意識、瞳孔、生命體征及頭痛的性質、部位，嘔吐是否噴射性，以及時發現腦危像,顱咽管瘤,癥狀護理 頭痛嘔吐 不能耐受的頭痛，遵醫囑予羅通定60mg口服 嘔吐頻繁者予以甲氧氯普胺10mg肌注必要時予以20%甘露醇100ml靜滴，脫水降低顱內壓，密切觀察用藥后頭痛嘔吐是否緩解， 必要時配合CT檢查-排除顱內血腫形成,顱咽管瘤,癥狀護理 5.視力、視野障礙 顱咽管瘤手術過程中易損傷視通路，以致術后可遺留視力障礙或原有視力障礙加重 護理的重點是 做好心理護理,顱咽管瘤,潛在并發癥 6.尿崩癥 尿崩癥常因腫瘤或手術操作累及下丘腦或視上核到垂體的纖維束所致 應準確記錄24小時出入水量，連續2小時尿量超過300ml/h（兒童超150ml/h）、尿密度1.005時，應通知醫生并遵醫囑用藥、觀察用藥后效果，以及時控制尿崩癥。,顱咽管瘤,潛在并發癥 低鈉血癥時，鼓勵病人多飲鹽開水及含鉀、鈉高的食物，如橙子、咸菜，以補充丟失的鉀、鈉和水分 禁止攝入糖類物質，以免血糖增高，產生滲透性利尿，加重尿崩癥,顱咽管瘤,潛在并發癥 保持輸液通暢，及早發現及防止脫水。當病人出現意識淡漠時，及時補充水分或電解質，鼓勵并指導低鈉血癥病人飲鹽開水或進食高鈉事物如咸菜 高鈉血癥病人喝白開水。同時正確記錄24小時的出入水量，檢測尿密度,顱咽管瘤,潛在并發癥 7.中樞性高熱 下丘腦嚴重損傷時，可引起中樞性體溫調節失常， 病人表現為高熱，體溫可超過40，高熱增加腦耗氧代謝，加重腦水腫，應及時采取物理或藥物降溫。,硬膜外血腫,硬膜外血腫 是位于顱骨與硬腦膜之間的血腫，多見于顳部，約占外傷顱內血腫的30%，出血多來自腦膜中動脈，少數由靜脈竇或板障靜脈破裂所致。其中80%以上屬急性血腫，,硬膜外血腫,手術方法： 常用手術方法: 骨窗開顱血腫清除術 骨瓣開顱血腫清除術 鉆孔穿刺清除血腫術,硬膜外血腫,常見護理問題 潛在腦疝的危險 引流異常 恐懼 潛在并發癥：癲癇,硬膜外血腫,護理措施 當病人清醒后，告知目前的狀況，進行適當的解釋和安慰，以減輕病人的恐懼 護士應多與病人及家屬進行溝通，引導病人說出所當憂的事，并給予滿意的答復，運用有利的社會支持系統，以消除其思想顧慮 對機體的代償功能和可逆性多做解釋，經常給予鼓勵和支持，幫助病人樹立信心,硬膜外血腫,護理措施 清醒病人給予高熱量、高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食，意識障礙者傷后48小時予鼻飼流質 麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側，清醒后血壓平穩者可抬高床頭1530，以利顱內靜脈回流，降低顱內壓,硬膜外血腫,. 癥狀護理 顱內高壓： 嚴密觀察并記錄病人的意識、瞳孔、生命體征及頭痛、嘔吐情況 抬高床頭1530，以利靜脈回流，減輕腦水腫；氧氣吸入改善腦缺氧，降低腦血流量 控制液體攝入量，成人每日補液量不超過2000ml，不可在短時間內過快或大量輸入，以免加重腦水腫 避免一切引起顱內壓增高的因素，如呼吸道梗阻、高熱、劇痛、便秘、癲癇發作及情緒波動 遵醫囑適當用鎮靜鎮痛劑。,硬膜外血腫,癥狀護理 躁動 躁動不安是顱腦損傷急性期的常見表現之一，應注意分析其原因 躁動原因: 額葉腦挫裂傷，合并顱內血腫、腦水腫和腦腫脹所致的顱內高壓狀態 呼吸道不暢所致的缺氧,硬膜外血腫,癥狀護理 尿潴留引起的膀胱過度充盈 大便干結引起的強烈排便反射 嘔吐物或或大小便浸透衣服 癱瘓肢體受壓 冷、熱、痛、癢、饑餓等因素,硬膜外血腫,癥狀護理 當病人突然由安靜轉入躁動， 或由躁動轉為安靜嗜睡狀態時，都應提高警惕，觀察是否有病情惡化， 特別應考慮是否存在顱內高壓或呼吸道梗阻。,硬膜外血腫,癥狀護理 勿輕率鎮靜劑，以防混淆病情觀察 對確診為額葉挫裂傷所致的躁動，可給予適量鎮靜劑,硬膜外血腫,癥狀護理 對于躁動病人不能強加約束， 捆綁四肢，以免造成病人過 度掙扎使顱內壓進一步增高 及加重能量消耗,硬膜外血腫,癥狀護理 防止意外受傷，可加床欄以防墜床 注射時需有人相助以防斷針 勤剪指甲以防抓傷 保持床單位平整以防 皮膚擦傷。,硬膜外血腫,癥狀護理 癲癇 癲癇是腦挫裂傷常見的繼發性病理綜合征，頻繁發作不但加重原有病情，而且使病人產生不同程度的精神或社會心理障礙，應積極預防和控制其發作。,硬膜外血腫,癥狀護理 癲癇 立即給予抗癲癇藥或鎮靜劑如地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射，或苯巴比妥0.1g肌肉注射 立即幫病人松解衣扣和褲帶，頭偏向一側，清除呼吸道通暢，并予氧氣吸入。,硬膜外血腫,癥狀護理 癲癇 用紗布包裹的壓舌板墊在病人上下牙齒之間，防止咬傷舌及頰部,同時必須避免舌后墜影響呼吸,發生窒息 注意保護病人，避免過度用力按壓以防病人碰傷、肌肉裂傷、骨折或關節脫位 注意觀察意識、瞳孔及生命體征的變化,引流管的護理,硬膜下引流管 病人平臥或頭低腳高位,以利體位引流 引流袋低于創腔30cm,以較快引出創腔內液體 保持引流管通暢,觀察排液、排氣情況,高位引流管排氣,低位引流管排液 拔管48小時內注意觀察有無顱內壓增高表現,引流管的護理,腦室引流管 正確設置引流袋高度,仰臥時以耳屏為基線,側臥時以正中矢狀面為基線,引流袋在基線上1718cm,最高不應超過20cm,以維持正常顱內壓水平 保持引流通暢,避免扭曲、受壓、脫落;躁動病人適當約束四肢,引流管的護理,腦室引流管 觀察并記錄引流的量、性狀,若短時間內引出大量血性腦脊液,提示腦室內出血,應及時報告并緊急處理 每日更換穿刺處敷料及引流袋,并嚴格無菌操作 搬移病人或拔管時應夾閉引流管,以免管內液體逆流引起顱內感染,引流管的護理,腦室引流管 早期禁忌引流過快,必要時掛高引流袋,以免導致硬膜外或硬膜下血腫、瘤腔出血、腦疝形成 拔管前應夾閉引流管,并密切觀察病情,如出現顱內壓增高癥狀,立即報告醫生引流管的護理開放引流管,腦室引流瓶,引流管的護理,殘腔引流管 術后2448小時內創腔引流袋的高度與創腔位置一致, 以保持創腔內一定的液體壓力,避免腦組織的移位而導致顱內血管破裂發生血腫,甚至形成腦疝;,引流管的護理,殘腔引流管 手術48小時后,可將引流袋逐漸放