抗菌藥物使用規范及管理制度抗菌藥物對控制、預防和治療各種感染性疾病和圍術期感染起到重要作用，但也可以引起各種不良反應。目前，抗菌藥物的濫用問題已日益突出，濫用抗菌藥物不僅可引起耐藥菌株的產生，還可引起細菌變異，菌群失調和二重感染，也是醫院內感染的原因之一。為了合理使用抗菌藥物，根據有關管理規定，特制定我院抗菌藥物使用規范，以便在保障病人能得到最佳療效前提下，選用毒副反應最小的抗菌藥物，同時減少耐藥菌株的產生并降低醫院內感染的發生率。（一）合理使用抗菌藥物的原則1、選用抗菌藥物應嚴格掌握適應癥：(1)在使用抗菌藥物前，應盡可能早地多次按操作規程采集標本進行細菌培養和藥敏試驗，并按藥敏試驗結果，選擇或修正原使用的抗菌藥物。藥敏結果獲知后調整用藥應以經驗治療的臨床效果為主。(2)病情急、危、重者或細菌培養失敗者，可按血清學診斷或臨床估計的病原菌選用相應的抗菌藥物。(3)抗菌藥物除因掌握其抗菌譜外還必須明確各種抗菌藥物的藥物動力學及其毒副反應、用藥劑量、給藥途徑和感染部位的藥物濃度及其有效濃度的持續時間等。(4)一般情況下，盡可能避免使用廣譜藥物和抑制厭氧菌的抗菌藥物，以防止宿主自身菌群失調而造成外來細菌的定植和耐藥菌株的生長。 (5)使用抗菌藥物時應避免與降低抗菌效力或增強毒性的其它非抗菌藥物聯用。 (6)對新生兒、老年人、孕婦及肝、腎功能損害者，應酌情選用抗菌藥物及調整給藥方案，并定期做好臨床監測。 (7)抗菌藥物的療效因不同感染而異，一般宜繼續應用至體溫正常，癥狀消退后7296小時，但敗血癥、感染性心內膜炎、骨髓炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布氏桿菌病、溶血性鏈球菌咽峽炎、結核病等不在此列。 (8)急性感染如抗菌藥物的臨床療效不明顯，在4872小時內應考慮改用其他藥物或調整劑量(血清殺菌效價有重要參考價值)。 (9)病毒性感染合并細菌感染時，可根據不同情況適當使用抗菌藥物。 2、病毒性疾病或估計為病毒性疾病者不使用抗菌藥物。 3、發熱原因不明者不用抗菌藥物，以免導致臨床表現不典型或影響病原體的檢出而延誤診斷和治療。病情嚴重同時高度懷疑為細菌感染，雖然細菌培養陰性仍可有針對性的選用抗菌藥物，否則均按最近藥敏試驗的情況指導用藥。 4、盡量避免皮膚粘膜等局部使用抗菌藥物，尤以青霉素、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不得使用。必要時可用新霉素、桿菌肽和磺胺胺酰鈉、磺胺嘧啶銀等。 5、聯合使用抗菌藥物必須有明確的指征。聯合使用抗菌藥物應能達到協同作用和相加作用的治療效果、減少毒性、防止或延緩耐藥菌株的產生等目的。但不可無根據地隨意聯合用藥，尤其是無協同、相加作用的甚至是拮抗作用，并可加重毒、副作用及導致耐藥菌株生長的抗菌藥物的聯合應用。 6、嚴格控制抗菌藥物的預防性使用。 7、抗菌治療的同時應重視綜合治療，特別是提高機體免疫力，不過份依賴抗菌藥物。 8、注重研究藥物經濟學，努力降低藥費支出，防止浪費。 （二）抗菌藥物給藥方案的制訂和調整原則 1、抗菌藥物給藥方案(包括種類、劑型、劑量、途徑、間隔時間、配伍等)應根據各類抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學、藥效動力學特點、細菌耐藥情況，不良反應及價格等因素綜合考慮，并要根據患者的生理特點(如高齡、小兒、孕婦和哺乳婦等)、病理特點(如肝腎功能損害、過敏體質等)、感染部位等具體情況制定經驗性給藥方案；有細菌培養和藥物敏感試驗結果的，則調整個體化給藥方案。 2、對于輕中度感染，如選用口服藥物有效，盡量不用注射劑；靜脈用藥除治療需要外一般用點滴法；應嚴格按照規定進行抗菌藥物的皮試，保證用藥安全；更換藥品要慎重，除特殊情況外，一般應在用藥三天以上無效時方可考慮更換。 3、對于嚴重特殊的細菌感染病人，除必須及時送標本做細菌培養和藥物敏感試驗外，還應及時進行血藥濃度、聯合藥敏、血清殺菌效價等項指標監測，以供臨床用藥參考。 4、藥敏試驗結果報告后，可結合臨床對原來使用的抗菌藥物進行必要的調整。選用抗菌藥物同時要注意藥品來源及價格。靜脈滴注時要注意配伍禁忌。 5、細菌性感染所致發熱，抗菌藥物一般使用至體溫降至正常，主要癥狀消失后7296小時。 6、明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗菌藥物72小時后如效果不顯或病情加重者，應多方面分析原因，確屬抗菌藥物使用問題時應調整劑量、給藥途徑或根據藥敏試驗，改用其他敏感藥物。 (三)抗菌藥物聯合應用原則 1、單一藥物不能控制的混合感染。 2、免疫功能低下合并感染。 3、需用藥時間較長有產生耐藥可能者。 4、聯合用藥可以減少毒性較大的藥物劑量者。 5、需聯合用藥的嚴重感染(如消化道穿孔性腹膜炎、細菌性心內膜炎等）。 6、病原菌末明的嚴重感染，可先采集標本進行細菌培養后，即可開始聯合用藥，以后根據藥敏結果調整用藥。 聯合用藥應選擇協同或相加作用的組合，多數病人應選擇二聯用藥為宜，一般不用三聯或三聯以上用藥，如選用三聯或三聯以上用藥，應適當減少各藥的劑量，以減輕不良反應。聯合用藥中至少一種對致病微生物具有相當抗菌活性，另一種也不應為病原菌對其高度耐藥者，最好按聯合藥敏試驗結果指導合理用藥。 (四)抗菌藥物的預防應用 1、總原則： (1)必須目的明確、針對性強、選用對微生態影響小的窄譜抗菌藥物，禁止無針對性地以廣譜抗菌藥物作為預防感染手段。 (2)已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物。 (3)無感染跡象的昏迷、腦血管意外、非感染性休克、惡性腫瘤、糖尿病及接受導尿插管術者不必采用預防性使用抗菌藥物。 (4)只針對某一種或二種最可能的細菌進行預防用藥，不能無目的地用多種藥物預防多種感染。 (5)微生態失衡時應進行菌群調查，可根據優勢菌選藥。 (6)盡量避免局部應用抗菌藥物。不常規應用抗菌藥物進行膀胱沖洗。 (7)預防性使用抗菌藥物不能放松診療操作、手術技巧及嚴格的消毒隔離。 預防性使用抗菌藥物而有明確指征者僅限于下列少數情況： a.選用適宜抗菌藥物以防止風濕熱的復發，并對風濕熱等慢性疾病病人如拔牙、扁桃體摘除術、保留導尿等過程中適當應用抗菌藥物以防止感染性心內膜炎的發生。b.預防流腦。c.燒傷后應用抗菌藥物以防止敗血癥。 d.外傷或創傷后應用抗菌藥物以防止氣性壞疽。 e.新小兒眼炎的預防。 (8) 器官移植及直腸結腸手術病人在術前腸道準備時的選藥原則是： a.口服不吸收； b.腸道藥物濃度高且受腸內容物影響少； c.對致病菌和易于腸道異位的革蘭陽性和陰性需氧菌、真菌有強大殺菌活性的藥物。 (9)圍術期預防用藥必須根據手術部位、可能致病微生物、手術持續時間選用抗菌藥物。 2、圍手術前預防應用抗菌藥物指征： I類切口，原則上不使用預防用藥，對出現感染可能性大的可以選擇應用。如(1)遠處有感染灶；(2)心臟瓣膜病或已植入人工心臟瓣膜； (3)應用人造血管或移植物；(4)估計分離組織廣泛，手術時間較長，局部組織血供不良；(5)有易患感染的伴隨疾病、營養不良，接受激素治療或全身情況差者。 預防應用的方法是： (1)手術前在麻醉誘導期或手術前3060分鐘給予一次足量的抗菌藥物，以保證在手術中血液及組織內有足夠的血藥濃度。 (2)手術時間超過46小時或超過已給予的抗菌藥物的半衰期的；應在手術中再給予一次足夠量的抗菌藥物，以維持術中及手術部位有足夠的血藥濃度。 手術后回病房后應再給一劑足量抗菌藥物或分次給藥，但最多不超過48小時。 3、內科系統預防應用抗菌藥物指征： (1)對內科病人進行介人性(有創傷性)檢查、治療不一定都要預防應用抗菌藥物，確有指征應用者，也要嚴格掌握療程和劑量，不應超過外科手術預防應用范圍，即在術前3060分鐘給予次足量的抗菌藥物，以保證在介入性治療和檢查期間血液及組織中有足夠的血藥濃度；介入檢查和治療超過46小時即超過已給予的抗菌藥物的半衰期可在術中再追加給予一劑足量的抗菌藥物，以保持血液和組織中有足夠的血藥濃度。介入檢查和治療后回病房應用一劑足量抗菌藥物，最多給藥也不應超過48小時。這樣足以保證介入(有創性)檢查和治療不會發生感染。術后無感染的和無明確的感染診斷不得隨意應用抗菌藥物。無指征的長期應用抗菌藥物，尤其是廣譜藥物不僅達不到預防目的，而會引起菌群失調、二重感染、毒副作用和其他的藥物不良反應。 (2)對于免疫功能低下病人的感染預防應用抗菌藥物，要有足夠的認識，抗菌藥物不能長期預防一切可能發生的感染，只能在特定的應激狀態或針對某些專門的致病菌進行短期有效的預防。 （五)合理使用抗菌藥物的管理 1、管理組織與職 能 合理應用抗菌藥物工作由院長領導下的醫院藥事管理委員會和醫院感染管理委員會共同負責承擔，同時成立“抗菌藥物應用與管理專家咨詢組”和“抗菌藥物管理小組”。具體工作由醫務科組織實施。 抗菌藥物應用與管理專家咨詢組的職能： (1)負責臨床抗菌藥物應用與咨詢工作，定期開展綜合評估，促進抗菌藥物應用合理化。 (2)組織臨床抗菌藥物應用專題討論、專題查房和應用會診。參與醫院感染病人應用抗菌藥物疑難問題的解決。 (3)參加新抗菌藥物介紹會，參與把握進藥質量關。嚴格控制昂貴的新抗菌藥物進入臨床。 (4)定期對臨床醫護人員進行抗菌藥物合理應用知識培訓。 (5)指導開展抗菌藥物合理應用的相關科研工作。 抗菌藥物管理小組職能： (1)抗菌藥物管理小組由藥械科、院感辦、醫務科、護理部、檢驗科及內、外、婦、兒等科室負責人參與組成，形成全方位完整的管理體系。 (2)實行抗菌藥物應用分線及管理，開展臨床應用調查和質控，監測抗菌藥物不良反應，努力提高用藥水平。（3）確保進藥質量，及時發布合理用藥訊息，適合臨床用藥需要。（4）監督臨床抗菌藥物應用管理制度的實施，并與醫療質量控制獎懲辦法相結合。（5）定斯提供臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考。2、實行分線、分級管理抗菌藥物抗菌藥物分線原則：一線：療效肯定，價格適宜，不良反應小。二線：療效肯定，價格昂貴或不良反應大。三線、抗菌效力強，易致菌群失調（保留藥物，對微生態影響大）或價格昂貴、不良反應大。抗菌藥物分級使用制度：一線藥物為首選用藥；二線藥物為次選用藥；三線藥物為備用藥，不可濫用。一線、二線藥物由住院醫師或主治醫師根據病情酌情使用，使用三線藥物的處方須經副主任醫師以上人員簽字后方可有效，否則藥劑師應拒絕調配。下列情況之一可選用二、三線藥物：（1）病情較嚴重；（2）免疫功能低下；（3）肝切除病人；（4）臟器穿孔；（5）嚴重污染傷口；（6）專科會診意見。3、抗菌藥物處方的管理抗菌藥制劑分為三類，即：（1）處方不受限制的藥物（所括多數療效肯定、使用安全、無嚴重毒性、價格相對較低的藥物），如青霉素。（2）處方有一定限制的藥物，某些藥物應用時較易引起耐藥菌產生，或價格昂貴，或毒性較大者，可對處方采取不同的限制措施。例如規定一張處方的限量或限用與某些適應癥，或限定須由某些醫師處方等。（3）排除類藥物，指某些僅限用于特殊情況或與現用藥物相比無任何優點者，所有新藥都應自動進入此類，除非經藥事委員會確定其在治療中的地位后可考慮使用。實行上述分類管理的目的在于促使醫師在處方前充分考慮用藥的依據和合理性。4、抗菌藥物調查與質控：（1）每季度由“專家咨詢組”對全院抗菌藥物的使用情況進行一次綜合評估，按照管理條例考核的指標及扣分標準，加以評分，并與獎金掛鉤。（2）爭取每年進行一次全院抗菌藥物使用流行病學調查。附：一、抗菌藥物合理使用自查記錄本內容要求：每月本科室抗菌藥物使用率，有無適應癥，聯合用藥是否合理，是否按藥敏選藥，是否分線使用，溶媒是否適合以及護士正確執行醫囑情況：二、抗菌藥物合理應用的評價標準：給藥方案合理基本合理不合理適應癥絕對適應癥藥物對細菌敏感相對適應癥藥物試驗中度敏感無適應癥細菌對藥物耐藥預防用藥應用療程配伍 劑量 給藥途徑藥物反應術前2h，術后3天3天，10天兩種以內有協同作用劑量合適途徑正確輕手術當天，術后7天2天，14天三種無配伍禁忌劑量相對合理途徑相對合理中手術當天，術后7天2天，14天三種無配伍禁忌劑量相對合理途徑相對合理 中三、抗菌藥物的三線分類：分類非限制級限制級(主治醫以上有權開具)特殊管制級（主任醫師有權開具）青霉素類青霉素、阿莫西林、美洛西林、氨曲南 、阿莫西林克拉維酸鉀、派拉西林/舒巴坦、 美洛西林鈉/舒巴坦鈉、哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉、頭孢菌素類與其他類頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟、磷霉素鈉