婦產科病歷書寫的幾個問題說明,1,分娩是生理現象，但卻是個多變的過程 產科問題往往總是來勢兇猛,危害嚴重 瞬息萬變不是都能預料的 產科處理得好順、健、樂 喜事 產科處理不好傷、殘、死 喪事 產科是醫療糾紛的高發區 婦產科醫師處在醫療糾紛的前沿,2,.,一旦治療結果與主觀愿望不符甚至有不良結局時 不理解 鬧糾紛 經濟賠償 人身傷害 耗在醫療糾紛上的人力財力太多太大,3,.,病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的 文字、符號、圖 表、切片等資料的總和 病歷是醫務人員對患者進行醫療處置的依據 病歷是科研的資料 病歷是法律制裁的依據之一,病 歷 的 重 要 性,4,.,生理產科填寫表格式產科入院記錄 仍須寫首次病程記錄 表格式病歷僅在格式上列出具體內容，不能漏項 并非降低書寫質量 由住院醫生在孕婦入院后24小時內完成 尤其適用于基層醫療單位,表格式病歷,5,.,醫院 病室 床號 住院號 姓名 性別 年齡 民族 婚姻 出生地 職業 孕 產 入院時期 年 月 日 時 分 病史陳述者 主 訴 現病史 末次月經 預產期 早孕反應 胎動 產檢次數 血壓 胎位、胎心 實驗室檢查 腹陣脹痛 月 日 時 分 陰道見紅 月 日 時 分 陰道流水 月 日 時 分 色 量 大小便及飲食、睡眠 孕期其他病史 既往史 健康狀況 疾病史 預防接種史 手術史 外傷史 食物、藥物過敏史輸血史 時間 醫院 傳染病史 個人史 吸煙史 飲酒史 毒物及疫水接觸史 放射性物質接觸史 冶游史 其他 月經、婚姻史 初潮 歲 間隔天數 天 行經天數 天 月經量 痛經 結婚年齡 歲 配偶健康狀況 孕 產 流 存 家族史 父母、兄弟、姐妹、健康狀況 家族遺傳傾向疾病,6,.,體 格 檢 查 T P 次/分 R 次/分 BP mmHg 體重 公斤 身高 米 體位 發育 面色 營養 神志 瞳孔 對光反射 皮膚鞏膜 氣管 甲狀腺 全身淺表淋巴結 心 肺 腹部 肝 脾脊柱 四肢 水腫 病理反射 乳房檢查 乳 腺 乳頭 乳 暈 產科檢查 宮高 cm 腹圍 cm 胎先露s 胎方位 入盆 宮縮 胎心 破膜 羊水性狀 量 肛查或陰指 宮口容受 開大 cm， 位置（前、中、后） 質地（軟、中、硬） 髂前上棘間徑 cm 髂嵴間徑 cm 骶恥外徑間徑 cm 坐骨結節間徑 cm 輔助檢查 血細胞分析 尿液分析 生化檢查 心電圖 B超 胎心監護 其他 初步診斷: 醫師簽名： 年 月 日 時 分 主治醫師簽名： 年 月 日 時 分,7,.,產后可填寫表格式 平產產后病程記錄 平產后首次病程記錄 由管床醫師書寫 內容有：分娩情況、 產時補充診斷等,生理產科,8,.,病理妊娠及有合并癥、并發癥的孕產婦 及婦科病歷，一律寫入院記錄及病程記錄,病理產科及婦科,9,.,腫塊大小要用cm3表示，不能以實物大小比喻 宮口開大以cm表示，不能用指來描述 宮縮以間歇及持續時間表示，不能以稀、強 表達 孕中晚期子宮大小用宮高腹圍 cm 表示， 不能以臍上、臍下指來描述,專科情況,10,.,生理和病理產科 都可用 產科出院記錄 凡有特殊情況，應另外 書寫出院記錄,出院記錄,11,.,如為生理妊娠,則寫: 孕產宮內妊娠周 胎方位 活胎（或臨產） 也可寫: 宮內妊娠周 胎方位 活胎（或臨產） 如有病理狀況如胎膜早破、前置胎盤、妊娠期高血 壓疾病等 應以病理狀況為第一診斷 宮內妊娠周 胎方位 活胎（或臨產）為次要診斷,診斷排列順序,12,.,凡頭位妊娠，臨產后就由助產士繪制產程 圖，醫師寫病程記錄分析產程,產程圖,13,.,產程圖,14,.,那些產婦要上產程圖 ? 產程圖僅限用于 ，不論是初產婦還 是經產婦 如是多胎妊娠 若最低的胎兒是頭位者， 也要上產程圖,問題之一,頭位妊娠,15,.,什么時候上產程圖 ? 頭位產一旦， 就應上產程圖 無論是陰道分娩還是臨產后改為剖宮產的 都要在產程圖上用紅筆注明殿 于幾點幾分分娩 ( 陰道分娩 ) 幾點幾分剖宮產 ( 剖宮產 ),問題之二,臨產,16,.,陰道分娩,剖宮產,17,.,誰畫產程圖 ? 產程圖由 繪制，醫師分析產程圖后， 如有異常應作相應處理，并動態觀察產程變 化，寫好病程記錄 所見記錄都要及時，不可等分娩已結束，再 補繪產程圖或記錄病誌,問題之三,助產士,18,.,入產房 宮口開全的產婦要上產程圖嗎 ? 入產房宮口已開全， 產程圖 但要按制度觀察和處理產程，并及時做 好記錄,問題之四,可不上,19,.,在家已臨產的產婦怎樣畫產程圖 ? 在家已臨產，入院時宮口已開大者 產程圖的起點不是入院時，而是從 計算。并與入院時宮 口大小連接成 線虛線、直線均可,問題之五,在家估計臨產的時間,20,.,正確的描繪,錯誤的描繪,21,.,宮口開全了，怎樣記錄產程? 宮口開全后，助產士 每15 記錄 一次胎心、宮縮、羊水及一般情況,問題之六,另填產程記錄表,22,.,產前產時觀察記錄表,23,.,產程圖上的記錄有誤，怎么辦 ? 如產程圖上的記錄有誤， 如宮口大小或先露下降，前后有誤 可在病程記錄說明情況,問題之七,不可重新連線,24,.,宮口大小 前后有誤,25,.,縮宮素靜滴引產或催產 都需由醫師開出醫囑 護士或助產士觀察并 填寫縮宮素滴注記 錄表,縮宮素靜滴,26,.,陰道分娩-由接生助產 士填寫 臨產后改剖宮產分娩- 由手術醫師填寫 產后2小時觀察表由接 生助產士填寫,分娩記錄,27,.,由接生助產士填寫 新生兒右腳印 產婦右手印,新生兒出生記錄,28,.,產科處理同意書及陰道分娩同意書 均由相應資職的醫師負責簽署,29,.,二類以上（包括二類）婦產科手術都要有術 前討論 擇期剖宮產寫了手術記錄就不需再填分娩 記錄表，而臨產后的剖宮產除了寫手術記 錄外，還要由手術醫師填寫分娩記錄表,手術有關規定,30,.,產科難產手術（包括產鉗、胎吸、剖宮產） 都要寫手術記錄 人工流產、診斷性刮宮、穿刺（穹窿穿 刺、 腹腔穿刺、羊膜腔穿刺等）、人工剝離胎 盤、宮腔探查、人工破膜等可不寫手術記 錄，但要有包含手術經過在內的詳細病程記 錄。由手術醫師在24小時內完成記錄,手術有關規定,31,.,產科處理同意書及陰道分娩同意書均由相應資 職的醫師負責簽署 陰道分娩同意書在臨產前由醫師填寫 產科處理同意書包括人工破