護理文書的書寫規范,2016-10-21 陳桂香,書寫要求 1.護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。 2. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。 4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。 6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 7. 書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。 8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。 9. 進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理文書。,講課內容,體溫單 監護記錄 醫囑單 交班本 入院評估單 防跌倒、墜床評估表 防壓瘡評估表,二、體溫單填畫要求 1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。 2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。 3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位 。4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。 【填寫說明】 1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、入院日期，均使用正楷字體書寫。 2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。 （1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100729）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如08-01），其余只填寫日期。 （2）住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。 （3）手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。 3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描述及呼吸記錄區 電子體溫單，均需掌握,（1）體溫 4042之間的記錄：用紅色水筆在4042之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院（急診手術入院）、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。書寫可超過40，破折號占兩小格，如“入院九時十分”。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。 體溫符號：口溫以藍“”表示，腋溫以藍“”表示，肛溫以藍“”表示。 每小格為0.2，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40，仍畫在相應位置。 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35線以下。 物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線（下降）或紅直線（上升）與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“”表示。 一般住院（含新入院）患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次，發熱、手術、病危（病重）、感染性疾病等患者按醫囑或專科護理常規處理。 患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單37線對應時間上用藍色“”表示，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。,（2）脈搏 脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。與肛溫重疊時在藍“”內畫紅點“”表示；與口溫重疊時在藍“”外畫紅“”表示。 脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。 （3）呼吸 以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內。 如每日記錄呼吸2次以上，在相應欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸記錄在上方。 使用呼吸機患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“R”。,特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。 （1）血壓 單位: 毫米汞柱（mmHg）。 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。 記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。 （2）入量 單位：毫升（ml）。 記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1500/13。 （3）尿量 單位：毫升（ml）或次/日。 記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄：量/時間（小時數），如1600/15。 “”表示小便失禁，導尿以“C”表示，長期留置尿管以“C+”表示。長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數），如：2800/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。 （4）大便 單位：克（g）或次/日。 記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。 其他情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。,（5）量（ml）欄 按醫囑或專科要求記錄排出量，空格處填寫排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內，不足24小時記錄：量/時間，如：痰量（ml），100/18。 （6）體重 單位：公斤（kg）。 記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。 （7）身高 單位：厘米（cm）。 記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者專科要求測量并記錄。 （8）空格欄 可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。,體溫單注意事項,新入院患者（體溫.脈搏.呼吸.血壓.入院時間） 轉科患者（同新入院患者） 甲溫：體溫大于37、5度患者 過敏藥物如何填寫 降溫后體溫如何表示（半小時體溫降下來才表現出來） 房顫患者的體溫單記錄 出入量的填寫 臥床 轉頁,常見護理記錄問題分析：,護理記錄中，對護理措施實施效果評價不及時或缺少評價，如“教患者做腹式呼吸訓練”，但患者是否學會腹式呼吸沒有文字記載。 痰液的改變是評價治療效果的一個重要依據，有些護士不注意觀察，記錄不全面，如只記錄咳痰一次,對其性質.量.是否易咳出不記錄.,護理記錄中，記錄的癥狀及由癥狀引起的病人反應記述不完整，如記錄患者“氣促，呼吸費力”，但呼吸困難是否影響了患者臥位，是否使患者活動受限等均無記錄。,護士記錄患者主觀資料時，不使用醫學術語，如主訴“氣短，躺不下”。應記錄“呼吸困難，不能平臥”。,病情描述較籠統，反映不出心力衰竭的特點。如：主因描述為“呼吸困難，加重2 個月”，應確切地描述為“勞力性呼吸困難半年，加重伴不能平臥2 個月”，以突出本病特點,病情描述欠準確：如“患者精神萎靡”，心力衰竭病人交感神經張力高，應描述為“急性病容”。對心力衰竭患者應記錄24小時 出入量，多數護士在無醫囑情況下不給予記錄。,記錄不及時或有遺漏：如“尿激酶靜點”，有開始靜點的時間，而無輸完的時間。溶栓藥輸入時限為30分鈡，其溶栓效果與輸入時間密切相關，故應注明輸完時間，以增強記錄的時效性. 記錄前后矛盾。如：“患者主訴不適，胸痛癥狀較前減輕”；“竇速，未見心律失常”；“生命征平穩，血壓偏高”等。, 溶栓藥物副作用及療效觀察相關內容記錄不充實：如未記錄患者有無出血傾向及何時抽取血標本。多見于低年資護理人員。應加強專科護理知識的學習，在記錄中突出專科護理特點。,護士記錄時不能用醫學術語：如“患者膽小、害怕，喘不上氣來”。應寫“恐懼、呼吸急促”。 護士對哮喘發作時，對患者造成影響的記錄不詳細：如：“患者呼吸困難，可聞哮鳴音”，但患者的呼吸困難是否影響日常生活，能否進行活動或平臥休息不進行記錄。 護士在記錄哮喘患者護理過程時，往往不能充分體現哮喘發作可干預性更強這個特點：如缺少“能否正確使用吸入器”、“識別過敏原和誘因”的記錄等。,飲食、大小便與病情發作及預后生活質量關系密切，應詳細記錄。 心力衰竭，尤其左心衰竭的呼吸困難多發生在夜間，因此應加強夜間巡視，并詳細記錄。,病情觀察中患者是否出汗是判斷治療效果的指標之一，護士應記錄。 護士在記錄中往往不重視對痰液的描述，如痰是否易咳出，痰液的色、量。,胃腸減壓是急性胰腺炎一個很重要的治療措施，但有時護士記錄比較簡單，如：胃腸減壓已執行。應重點講解記錄胃腸減壓的意義、目的、注意事項、如何配合等，觀察記錄引流液的量、顏色、性質等。 恢復期飲食，有時護士記錄，囑病人試飲水或流食，使一些病人因飲食不當出現病情反跳，所以護士應囑病人，開始飲水_米湯_米粥_流食，禁食油脂類食物，有利于患者康復。,記錄大便時只描述：“大便一次”，還應描述是否有便秘，如：“大便一次，無便秘”。 記錄中康復鍛煉指導、疾病相關知識介紹內容記錄較少，應給予加強。 有急查血標本時間，無結果回報紀錄。,護理記錄中經常出現“患者血便一次”，這樣的記錄，對是否繼續出血，出血量多少不清楚，應該描寫：鮮紅色（暗紅色）或柏油樣大便一次，量多少克，來判斷是否繼續或已停止出血。,有關化驗記錄應詳細，采血及時，護理人員根據化驗指標制定有效的護理措施，評估病人預后。 遵醫囑給止痛藥，應觀察止痛藥的效果，做詳細記錄。,飲食方面：開始禁食或出血停止給流食，護士一般情況下記錄為，禁食或流食已告之病人，缺少記錄介紹，禁（進）食的目的、注意事項，另一方面肝硬化合并出血與潰瘍病合并出血，禁食時間與開始進食時間是不相同的，護理人員應根據病情和醫囑給予飲食指導并記錄。 心理指導記錄欠缺，因病人大量嘔血、便血后均有不同程度的恐懼，我們護理人員應協助清理，更換污衣、床單，安慰病人，給予心理疏導，減輕恐懼不安，增加戰勝疾病信心。并及時記錄。,對降糖藥物應用（口服降糖藥、靜脈、皮下注射胰島素），記錄簡單，如：現口服二甲雙胍或皮下注射胰島素。應記錄每種降糖藥物應用方法易發生的不良反應，注意事項等。教給患者自測血糖、尿糖方法，自己注射胰島素時，胰島素抽吸方法，皮膚消毒方法記錄欠缺。,對患者血糖描述：如：“患者現血糖高或低”，應詳細記錄血糖具體數值，如：血糖(26.8mmol/L 或2.5mmol/L.,護士記錄患者運動障礙時，常常寫成某側肢體無力”或“某側肢體活動不利”或“某側肢體癱瘓”，而不寫清患肢的具體活動能力，如肌力幾級、肌張力如何等。,護士記錄護理治療效果時，缺乏連續性，如患者因血壓高給予心痛定.5mg 舌下含服，缺少用藥后療效觀察的記錄。,護士記錄患者意識狀態時，常記錄成“神志不清”，應記錄為“嗜睡”“昏睡”還是“昏迷”，意識障礙程度記錄不準確。 體溫單顯示“大便正常”而護理記錄記載顯示患者存在便秘，形成護理表格前后記錄矛盾。 護士記錄患者運動障礙時，寫成“ x側肢體癱瘓”，而不對患肢活動能力做記錄，如肌力、肌張力如何等。 護理記錄不使用醫學術語，如腦出血造成患者復視者，記成“患者視物重影”等。,查體時體現不出本病的典型癥狀：此病為腰椎間盤突出、椎管狹窄。所以在查體時應體現出下肢放射性疼痛、間歇性跛型。在以前我們寫病歷時籠統地寫為下肢放射性疼痛。 病情描述要準確：如患者病情無特殊變化，一般情況好。這樣描述給人一種模糊不清的感覺。應該記病人主訴病情如何，與入院時疼痛減輕或加重、經臥床休息減輕或加重。,病情描述應用醫學術語：描述大、小便時，應描述便秘、稀便，尿儲留、尿失禁。 功能鍛煉要得當，具體：指導病人進行功能鍛煉。 指導病人功能鍛煉應該具體，具體時間、具體方法，如直腿抬高每天3 - 4次，每次1520，腰背肌功能鍛煉每天( 3 - 4次，每次,1015 次。,對瞳孔的描述應把雙側瞳孔的大小、對光反應程度及特點準確描述出來，避免用“光反應存在”一詞： 如：雙側瞳孔正大等圓，對光反應靈敏（ + + ），或對光反應遲鈍（ + ），或對光反應消失（ -）。雙側瞳孔不等大，左：右為2.5 : 4，對光反應（ - ），或遲鈍（ + ），或左側瞳孔對光反應遲鈍（ + ），右側瞳孔對光反應消失（ -），間接對光反應靈敏（ + + ）等 .,對意識程度的描述分別用清醒、嗜睡、朦朧、淺昏迷、深昏迷。特別是對有意識障礙的病人描述避免用“意識不清”。 對傷（術）后有語言障礙的描述也要具體，要用失語的性質來描述，如感覺性、運動性、混合性、命名性失語等，避免用“言語不利”一詞來泛指。,肢體活動程度的檢查與描述,術后指導病人飲食、活動要具體。少量、多餐每天45 次，活動要在床上以不引起脈博加快為好.,輸尿管結石要描述出疼痛的性質，輸尿管結石多是結石嵌頓后疼痛，往往是劇烈性的疼痛，而且是持續性的疼痛，碎石后給病人取半臥位，囑病人多飲水以利于結石的排除。,子宮肌瘤行子宮全切除術，護士在記錄腹部切口情況時，易忽略陰道殘端滲血、滲液的觀察記錄。 子宮肌瘤有陰道出血時，易記錄為“陰道出血不多”，應準確記錄陰道出血量、性質、顏色。 病情描述不連貫，如患者主訴腹痛、腹脹、陰道出血等情況，后面應有觀察其變化的記錄。,關于給氧大多只寫“氧氣吸入”，應寫出具體流量。 患兒四肢肌張力問題有時描述不夠準確，如：“四肢肌張力不高”，應具體寫出是“稍低”、“低”還是“正常”。 嘔吐一次”描述較籠統，要寫出嘔吐的量、性質。 主觀描述多，如：“呼吸急促”、“體溫正常”、“吃奶可”等。應具體化，用數字表示，如：“體溫36.5C、“呼吸50 次/min”、“吃奶.30ml 等。 臍帶消毒時，應說明一下臍帶情況，有無“感染”、“出血”等。 記錄大便時，應描述出大便的性質，可以反映出患兒的消化情況。 記錄多缺乏向家屬做疾病知識介紹的內容。,護理記錄中易忽略呼吸道是否通暢的描述。 病情發生變化，記錄不及時，有時觀察記錄缺乏連貫性。 給氧缺乏流量記錄。 存在主觀描述，如：“呼吸急促”、“呼吸快”、“體溫高”、“體溫稍高”、“吃奶可”等，應客觀化，用數字表示，如：“呼吸40 次/min” 、“體溫37.8C,!”、“吃奶40ml”等。 對于緊急檢驗的結果，有時沒有記錄。 記錄中對于咳嗽的性質、是否有痰及痰液的性質缺乏描述。,尿色描述中有時不夠具體，如：“肉眼血尿”，應書寫為“濃咖啡色”、“淡咖啡色”或“洗肉水色”等。 對于主訴，要說明主訴是患兒自己訴說還是家屬代述。 病情描述有時未使用醫學術語，白話多。 記錄存在主觀描述，如：“排尿一次”、“排尿量可”“尿色正常”，應寫為“排尿150ml, 、“尿色為淡咖啡色”等。 針對年齡較大的患兒，在做疾病健康教育或入院介紹時，記錄上沒有寫明是針對患兒或家屬所做 有時測量的“T.P.R.BP”數值有偏差，不能反映疾病真實情況，如：患兒剛活動后測得數值，記錄中應說明。,滴眼藥要寫清眼藥水的名稱、濃度、每日次數，不要籠統寫滴眼藥。 眼壓和視力應用數字來描述。但有些護士常用升高和降低記錄。,描述術后滲血特別易用“少量”，應該用客觀數字，如：“2ml”或”3ml”。 鼻息肉患者術后應囑病人盡量避免打噴嚏，并記錄在護理記錄單上，以免鼻腔填塞沙條松動或脫出，引起出血，而無從查證 。,重癥監護記錄的注意事項 字跡工整，無錯別字，無涂改 眉欄頁腳均應填全 四小時一次體溫，每小時記錄心率，描述竇性心律或房顫或起搏心率 應根據患者的病情描述，如患者有病前變化時，描述主訴、用藥原因及過程，應于醫囑開具時間和簽字時間一致 重癥患者見圖格式，白班19:00小結，有出入量的應用藍鋼筆劃橫線；夜班晨7:00總結，應用紅鋼筆劃橫線 .搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。 病重（病危）患者出院、轉入、轉出科室應記錄。,一般監護記錄注意事項 字跡工整，無錯別字，無涂改 眉欄頁腳均應填全 四小時一次體溫，每小時記錄心率，描述竇性心律或房顫或起搏心率,醫囑單,藥物過敏試驗后，應將結果填寫在臨時醫囑欄內。陽性反應者應用紅墨水筆注明“+”，以示重視，記入體溫單，并在應頭卡、門診病歷卡上做醒目標志。執行者在醫囑本相應欄內簽名。 凡轉科、手術、分娩或整理醫囑時，在最后一項醫囑的下面畫一紅橫線，表示停止執行以上醫囑；如系重整醫囑，則在紅橫線下用紅墨水筆在長期醫囑欄內寫上“整理醫囑”及日期。整理醫囑時，必須整理和準確抄錄有效的長期醫囑，并寫原開醫囑的日期和具體時間。將護理級別、飲食、病危、陪護等醫囑整理在前面，治療醫囑按原來的日期排列順序抄錄。如有空格，用紅墨水筆從左下至右上頂格畫一斜線。 病人轉科、出院或死亡，應在臨時醫囑欄內注明轉科、出院及死亡通知時間，停止有關執行單上所有醫囑。 認真執行查對制度，醫囑處理完畢，需每班核對，每周總核對一次，并由核對者簽名和登記。,1、填寫楣欄及文件上所列項目：年、月、日，原有病員數、入院、出院、轉出病員數、危重、手術、分娩、死亡病員數。 2、根據下列順序，按床號先后書寫報告 先寫離開病區的病員數（出院、轉出、死亡），并注明離開的時間，轉往何科，或呼吸、心跳停止時間。 進入病區的病員數（新入院、轉入），注明由何科或何院轉來。 病區內本班次重點護理的病員，即新入，手術，分娩，危重及有異常情況的病員。 書寫報告順序，首先寫明入院、轉入、手術、分娩時間及體溫、脈搏