抗感染藥物的合理使用,臨床藥理教研室,抗感染藥物是一類能殺滅或抑制病原微生物的藥物，廣泛地應用于治療或預防感染性疾病。 抗生素是來源于微生物并具有殺滅或抑制其他微生物作用的活性次級代謝產物。,（一）概念,概念,病原微生物：革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌、支原體、衣原體、立克次體、病毒、真菌、原蟲等,二、分類,1、內酰胺類 作用于細菌的細胞壁，毒性最低，療效確切。 青霉素類 頭孢菌素類,青霉素類,窄譜：青霉素（抗G ) 長效：芐星青霉素 耐酶：苯唑青霉素、氯唑青霉素 廣譜：氨芐青霉素、阿莫西林 抗G：哌拉西林、美洛西林、替卡西林,青霉素類,1、繁殖期殺菌劑 2、時間依賴型抗菌藥 3、使用前必須做皮試 4、應現配現用，快速滴注。 5、對酸堿均不穩定，禁止與任何藥物同瓶滴注。 6、不宜與抑菌藥聯用,頭孢菌素類,一代（抗G） ：頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐 二代：頭孢克洛、頭孢呋辛 三代（ 抗G）：頭孢他定、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢噻肟 四代：頭孢吡肟,頭孢菌素類,1、一代頭孢，有腎毒性。 2、三代頭孢，有出血傾向，頭孢哌酮最易誘發出血傾向；有免疫抑制作用。 3、快速滴注。 4、繁殖期殺菌劑 5、時間依賴型抗菌藥 6、不宜與抑菌藥 聯用,2、氨基糖苷類,作用機制： 抑制敏感細菌蛋白質合成。 鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、 妥布霉素、奈替米星等,氨基糖苷類,1、靜止期殺菌劑 2、口服不吸收 3、有耳、腎毒性，不宜與萬古霉素、一代頭孢等腎毒性藥物聯用。 4、不能通過血腦屏障 5、主要抗革蘭氏陰性菌,3、大環類酯類,作用機制： 抑制敏感細菌蛋白質合成50S亞基 紅霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、 克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等,大環類酯類,1、快速抑菌劑 2、抗革蘭氏陽性菌、支原體、衣原體 3、紅霉素及克拉霉素禁與特非那丁、息斯敏合用。 4、肝功能不全患者慎用,大環類酯類,5、不能通過血腦屏障 6、濃度依賴型抗菌藥 7、可以與內酰胺類合用，注意先殺后抑。 8、抑制生物膜的形成，調解免疫，增強吞噬細胞的吞噬作用。,4、林可霉素類,作用機制：抑制敏感細菌蛋白質合成，50S亞基。 林可霉素、克林霉素,林可霉素類,1、快速抑菌藥 2、適用于骨組織感染 3、主要抗革蘭氏陽性菌、厭氧菌 4、可引起偽膜性腸炎 5、緩慢靜滴（大于1小時）,5、喹諾酮類,作用機制：抑制細菌核酸合成 三代氟喹諾酮類：諾氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星等。 四代：莫西沙星、加替沙星,喹諾酮類,1、快速殺菌劑 2、主要抗革蘭氏陰性菌、支原體、衣原體、厭氧菌 3、18歲以下兒童禁用、65歲以上慎用 4、忌與堿性藥物合用 5、可引起光敏反應及中樞神經系統反應,6、四環素類,作用機制：抑制敏感細菌蛋白質的合成 四環素、土霉素、 多西環素（強力霉素）、 米諾環素（美滿霉素）等,四環素類,1、快速抑菌劑 2、有一定肝毒性、腎毒性 3、兒童使用可引起牙齒黃染，孕婦及8歲以下兒童禁用 4、抗菌譜廣 5、不能透過血腦屏障,7、氯霉素類,作用機制：抑制細菌蛋白質的合成 氯霉素、甲砜霉素,氯霉素類,1、快速抑菌劑 2、廣譜抗菌藥 3、不良反應：骨髓抑制、再生障礙性貧血、灰嬰綜合癥（孕婦、新生兒禁用） 4、可以透過血腦屏障 5、治療傷寒首選,8、磺胺類,作用機制：干擾細菌葉酸合成 磺胺甲惡唑SMZ甲氧芐啶TMP(復方新諾明） 磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶SASP等,磺胺類,1、慢速抑菌劑 2、主要抗革蘭氏陽性菌 3、易引起溶血性貧血、高膽紅素血癥，新生兒禁用，小兒慎用。 4、肝臟、腎臟損害，多飲水，加服碳酸氫鈉片 5、可以透過血腦屏障 6、腎功能不全慎用,9、硝基咪唑類,甲硝唑、奧硝唑、替硝唑 1、主要抗厭氧菌，還兼抗滴蟲、抗阿米巴原蟲。 2、用藥期間禁酒 3、可以透過血腦屏障,10、多肽類,作用機制：抑制細胞壁的蛋白質合成 桿菌肽、多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧,多肽類,1、殺菌劑 2、抗菌譜窄，主要作用于MRSA、MRSE、腸球菌屬 3、有顯著的耳、腎毒性，“紅人綜合癥”。 4、不作為首選 5、能通過血腦屏障,11、磷霉素,1、作用機制：抑制細胞壁合成的早期。 2、主要對革蘭氏陽性菌有活性。 3、可以透過血腦屏障 4、與其他藥物協同 5、含鈉量較高應用葡萄糖作溶媒。,12、抗真菌藥,作用機制：抑制真菌細胞膜的形成 酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、克霉唑、灰黃霉素、兩性霉素B、制霉菌素等,抗真菌藥,1、有較強的肝毒性 2、克霉唑、制霉菌素、酮康唑因副作用大一般只外用 3、灰黃霉素毒性大，已淘汰 4、氟康唑在腦脊液中濃度較高,11、抗病毒藥,1、多數抗病毒藥對人體有毒性 2、利巴韋林6歲以下兒童口服劑量未定，應慎用，孕婦禁用。 3、不要盲目相信中藥注射劑 4、在臨床治療中常出現耐藥性毒株和因基因突變而產生的新毒株。,（三）抗菌藥物的合理使用,抗菌藥使用誤區,1、抗菌藥是消炎藥、退燒藥 2、用抗菌譜越廣的抗菌藥越好 3、抗菌藥外用 4、新的抗菌藥物比老的好 5、頻繁更換抗菌藥 6、療程過短、或過長 7、輸液治療,1、按照適應癥選藥,正確的細菌學診斷是正確選用抗菌藥物的基礎，選擇有效的藥物，掌握不同抗菌藥物的抗菌譜，使所選用的藥物的抗菌譜與所感染的致病菌相適應。,抗菌譜,主要抗G +：青霉素G、一代頭孢菌素、大環類酯類、磷霉素、萬古霉素、林可霉素類 主要抗G ：氨基糖苷類、三代頭孢菌素、喹諾酮類,抗菌譜,厭氧菌：甲硝唑、喹諾酮類、林可霉素類、氯霉素 支原體：四環素、喹諾酮類、大環類酯類 衣原體：氯霉素、喹諾酮類、大環類酯類 廣譜抗菌藥：阿莫西林、氨芐西林、四環素、氯霉素、碳青霉烯類、加替沙星、莫西沙星、帕珠沙星、四代頭孢。,2、按照藥動學特點制定給藥方案和療程,吸收 口服后吸收程度不一致，青霉素G口服后吸收量為1025，氨基糖苷類、萬古霉素、多粘菌素，兩性霉素B，口服不吸收。,按照藥動學特點制定給藥方案和療程,分布 骨組織 ：克林霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類 前列腺：氟喹諾酮類、SMZ、四環素、大環類酯類,按照藥動學特點制定給藥方案和療程,血 腦 屏 障,磺 胺 類,氯 霉 素 類,多肽類,甲 硝 唑,大 環 類 酯 類,氨 基 糖 苷 類,四 環 素 類,林 可 霉 素 類,喹 諾 酮 類,磷霉素,內酰胺類,按照藥動學特點制定給藥方案和療程,代謝 藥物的生物轉化主要在肝藥酶的催化下進行，肝微粒體細胞色素P-450酶系統是促進藥物生物轉化的主要肝藥酶，該酶系統易受藥物的誘導或抑制。大環類酯類、磺胺類、異煙肼、利福平可干擾其他藥物代謝而產生中毒癥狀。,按照藥動學特點制定給藥方案和療程,排泄 大部分經腎排泄，可以通過堿化或酸化尿液促進藥物排泄。磺胺類 腎功能減退時主要經腎排泄的藥物T1/2延長，應調整劑量。 通過膽汁排泄的藥物：大環內酯類、林可霉素類、頭孢哌酮、頭孢曲松,3、針對患者的情況合理用藥,由于患者的生理、病理狀況不同，應用抗感染藥物治療以及制定和調整個體化給藥方案。 應根據抗感染藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應及患者的癥狀、體征、血、尿常規等選用抗感染藥物。按病人的生理、病理、免疫等狀態合理用藥。,針對患者的情況合理用藥,老年人抗菌藥選用： 1、易選用殺菌劑：青霉素類，頭孢菌素類 2、應避免使用腎毒性大的藥物：慶大霉素、萬古霉素等 3、慎用喹諾酮類藥物 4、避免大劑量靜滴,針對患者的情況合理用藥,兒童用藥注意： 1、易選用殺菌劑：青霉素類，頭孢菌素類、羅紅霉素等 2、禁止使用：諾氟沙星等、四環素類，(新生兒禁用林可霉素類、氯霉素類、磺胺類）,(慎用慶大霉素等）。 3、嚴格按照說明書記載的用量使用（新生兒及時根據體重變化調整用量）,針對患者的情況合理用藥,孕婦哺乳期婦女用藥原則： 1、可安全應用：青霉素類，頭孢菌素類、羅紅霉素等 2、避免使用：基本同兒童用藥，病毒唑、甲硝唑、酮康唑等,4、嚴格掌握預防用藥應用抗菌藥物指征,原則1）預防用藥指征：患者具有發生感染的高危因素，如果不預防應用抗菌藥物，一旦發生感染將引起嚴重后果。 2)預防用藥，不應隨意選用廣譜、高效抗菌藥物、新品種、昂貴藥物，或多種抗菌藥物聯用。,嚴格掌握預防用藥應用抗菌藥物指征,手術科室預防用藥 清潔手術：乳房、甲狀腺、心臟、骨、頭顱，術前30min一次，術后1次，如果手術超過3個小時，術中加用1次。 清潔但易污染手術：胃、腸、脾、耳鼻喉、婦產科、口腔頜面等手術以及開放性創傷，原則上手術當日使用抗菌藥，必要時可延長至術后4872小時。 污染手術：對膿瘍切開引流、化膿性膽管炎、骨髓炎、腸穿孔、腹膜炎、燒傷感染等術前已明確感染地手術，從圍術期起即按治療性使用抗菌藥物原則用藥。,5、嚴格控制局部用藥,由于局部用藥在全身有少量吸收，血藥濃度低，易產生耐藥性和不良反應，主要用于全身感染的藥物應盡量避免局部用藥。,6、聯合用藥,繁殖期殺菌劑：內酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、非典型內酰胺類 靜止期殺菌劑：氨基糖苷類 快速抑菌劑：大環內酯類、四環素類、氯霉素類、林可霉素類 慢速抑菌藥：磺胺類,6、聯合用藥,繁殖期殺菌劑 靜止期殺菌劑：協同， 繁殖期殺菌劑 快速抑菌劑：拮抗， 阻斷細菌細胞蛋白質的合成，使細菌處于靜止狀態。盡量避免使用，如需聯用必須先殺后抑。,6、聯合用藥,作用增強：內酰胺類氨基糖苷類，磷霉素內酰胺類，氨芐青霉素丙磺舒等。 作用拮抗：內酰胺類大環類酯類，克林霉素大環類酯類等。 毒性增加：萬古霉素氨基糖苷類等。 抗菌譜重復：氟喹諾酮類三代頭孢等。,6、聯合用藥,聯合應用抗菌藥物需有明確的指征 病因未明的嚴重感染 單一藥物不能有效控制的嚴重感染 慢性遷延性感染 機體深部組織感染或抗菌藥物難滲入者 為減少藥物毒性反應，聯合用藥可將各藥劑量適當減少。 長期應用抗菌藥物有可能發生二重感染的患者，可短期聯用抗真菌藥物。,7、耐藥性,注意抗菌藥物的合理選用，給予足夠的劑量和療程，必要時聯合用藥，有計劃的輪換供藥等都是避免細菌耐藥性的行之有效的措施。,8、嚴重病原菌感染的治療,1、MRSA：萬古霉素或磷霉素萬古霉素 2、ESBL：內酰胺酶抑制劑復合