,內(nèi) 科 學(xué),第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病,（Acute Kidney Injury） 梅長林 高翔,第十二章 急性腎損傷,講授目的和要求,掌握急性腎損傷的病因、分類 掌握急性腎小管壞死的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療 熟悉急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制、預(yù)后與預(yù)防,4,內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,概 述 急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征 近十年來，提出重新命名 急性腎衰竭（Acute Renal Failure，ARF） 急性腎損傷（Acute Kidney Injury，AKI） 意義 更貼切地反映疾病的基本性質(zhì) 對于早期診斷和早期治療具有更積極的意義,定 義,急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)：,48小時(shí)內(nèi)肌酐增長0.3mg/dl(26.5mol/L) 7天內(nèi)血肌酐升高至1.5倍基線值以上 尿量6小時(shí),定 義,AKI的嚴(yán)重程度分級,內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,5%-10% 間質(zhì)性 5% 小球性,25%-40% 腎性,80%-90% 急性腎小管壞死（ATN）,60%-70% 腎前性,5%-10% 腎后性,發(fā)病機(jī)制,有效循環(huán)血量減少 血壓下降,腎血流 量減少,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）ADS、ADH,GFR,尿量，尿鈉，尿比重,腎前性AKI 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質(zhì)性病變 如腎臟灌注不足持續(xù)存在，則可導(dǎo)致ATN,發(fā)病機(jī)制,腎性AKI 以急性腎小管壞死(Acute Tubular Necrosis,ATN)最為常見 ATN發(fā)病機(jī)制 腎小管因素 血管因素 炎癥因子的參與,發(fā)病機(jī)制,缺血腎毒性物質(zhì),腎小管損傷 （近端小管和升支粗段）,血管收縮 腎素血管緊張素 內(nèi)皮素 前列腺素 NO,炎癥反應(yīng),管型阻塞,小管回漏,GFR，少尿,小管內(nèi)壓,小管液流量,內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,病理（ATN肉眼觀）,腎臟腫大、蒼白、重量增加，切面皮質(zhì)蒼白，髓質(zhì)呈暗紅色,病理（ATN光鏡）,腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落,內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,臨床表現(xiàn),典型ATN臨床病程可分為三期 起始期 維持期 恢復(fù)期,臨床表現(xiàn),起始期 患者常遭受低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等因素影響 未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷 AKI可預(yù)防,臨床表現(xiàn),維持期 一般持續(xù)714天 可出現(xiàn)少尿（400ml/d）和無尿（100ml/d） 非少尿型AKI：癥狀輕，預(yù)后好,臨床表現(xiàn),維持期,全身癥狀 消化系統(tǒng) 食欲減退、惡心、嘔吐、消化道出血 呼吸系統(tǒng)： 感染、急性肺水腫 循環(huán)系統(tǒng) 高血壓、心衰、心律失常、心肌病 神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷 血液系統(tǒng) 出血、貧血,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 代謝性酸中毒 高鉀血癥 低鈉血癥 低鈣、高磷血癥,臨床表現(xiàn),恢復(fù)期 從腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，至腎小管完整性恢復(fù) 尿量增多（少尿型），可30005000ml/d 持續(xù)13周后尿量恢復(fù)正常 GFR約312個(gè)月恢復(fù)，小管功能需1年左右恢復(fù) 少數(shù)遺留永久性腎損害,內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,實(shí)驗(yàn)室檢查,血液檢查,輕度貧血 血肌酐和尿素氮進(jìn)行性 血清鉀濃度 血pH值 碳酸氫根離子濃度,尿液檢查,尿蛋白 尿沉渣：管型 尿比重低且固定 尿滲透壓350mOsm/(kg.H2O) 尿鈉,實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查 對排除尿路梗阻、血管病變和慢性腎臟病有幫助 超聲、CT、MRI、IVP、放射性核素檢查、腎血管造影 腎活檢 沒有明確病因的腎性AKI 原有腎臟疾病出現(xiàn)AKI 腎功能持續(xù)不能恢復(fù),實(shí)驗(yàn)室檢查,內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,診斷步驟 是否存在AKI？ 是否存在腎前性因素？ 是否存在腎后性因素？ 是哪種腎實(shí)質(zhì)性因素？,診斷與鑒別診斷,診斷與鑒別診斷,ATN與慢性腎臟病（CKD）鑒別 CKD病史或存在CKD易患因素 腎臟大小 貧血 電解質(zhì) 尿常規(guī),診斷與鑒別診斷,ATN與腎前性氮質(zhì)血癥鑒別 久不緩解將發(fā)展成ATN 補(bǔ)液試驗(yàn) 尿液分析,診斷與鑒別診斷,鑒別腎前性少尿與ATN的尿液診斷指標(biāo),診斷與鑒別診斷,與腎后性氮質(zhì)血癥鑒別 有尿路梗阻的病因 梗阻解除后好轉(zhuǎn) 影像學(xué)檢查提示梗阻改變 與其他腎性AKI鑒別 腎活檢是鑒別診斷金標(biāo)準(zhǔn),內(nèi)容提要,概述與定義 病因與發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷與鑒別診斷 治療與預(yù)后,治療與預(yù)后,治療原則 針對病因 早期預(yù)防 早期治療 及時(shí)腎替代治療,一級預(yù)防,二級預(yù)防,治療與預(yù)后,盡早糾正可逆因素 糾正血容量不足，抗休克，抗感染 避免腎毒性物質(zhì)應(yīng)用 及時(shí)去除尿路梗阻 維持體液平衡 每日進(jìn)液量=前一日尿量+500ml,治療與預(yù)后,營養(yǎng)支持治療 每日所需能量147kJ（35kcal）/kgd 主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng) 蛋白質(zhì)攝人量0.8g/kgd 針對各項(xiàng)臨床癥狀和并發(fā)癥的治療 高鉀血癥 水電解質(zhì)紊亂 酸中毒 抗感染治療,治療與預(yù)后,腎臟替代治療 血液透析 間斷血液透析(IHD) 連續(xù)性血液凈化(CRRT) 腹膜透析,治療與預(yù)后,腎臟替代治療指征 嚴(yán)重高鉀血癥(6.5mmol/L) 代謝性酸中毒(pH7.15) 容量負(fù)荷過重對利尿劑治療無效 心包炎 嚴(yán)重腦病,治療與預(yù)后,血液透析與腹膜透析選擇適應(yīng)證,治療與預(yù)后,IHD與CRRT CRRT 緩慢持續(xù)的液體及溶質(zhì)的清除，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定 最終可獲得更多的液體清除和更持久的溶質(zhì)控制 適用于多器官功能衰竭患者 CRRT較IHD部分受益,治療與預(yù)后,多尿期 避免電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì) 并發(fā)癥治療 恢復(fù)期 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 避免使用腎毒性藥