第38章 抗骨質疏松的藥物 Drugs Used for the Treatment of Osteoporosis,廣東醫學院 吳 鐵,第38章 抗骨質疏松的藥物 Drugs Used for the Treatment of Osteoporosis,Key concepts: Osteoporosis is a disease of bone that commonly occurs in elderly patients, and is characterized by the degeneration of bone superstructure, a decrease of bone strength, an increase of bone fragility and thus an increased risk of fracture,第38章 抗骨質疏松的藥物 Drugs Used for the Treatment of Osteoporosis,Key concepts: Drugs available for the prevention and treatment of osteoporosis are catalogued into three types in terms of their actions on affecting calcification and bone turnover.,第38章 抗骨質疏松的藥物 Drugs Used for the Treatment of Osteoporosis,Key concepts: The first group is antiresorptive agents that mainly decrease the rate of bone loss through inhibiting the activity of osteoclasts. This group includes bisphosphonates, calcitonin, estrogen and iprioavone.,第38章 抗骨質疏松的藥物 Drugs Used for the Treatment of Osteoporosis,Key concepts: The second group consists of agents that mainly promote bone formation by stimulating the activity of osteoblasts. These drugs include fluoride, parathyroid hormone and androgens.,第38章 抗骨質疏松的藥物 Drugs Used for the Treatment of Osteoporosis,Key concepts: The third group consists of agents that improve bone mineralization or slow bone resorption or stimulate new bone formation, and includes calcium and vitamin D and its metabolites.,骨質疏松癥（osteoporosis）是老年人最常見的一種全身代謝性骨病，被認為是世界上發病率、死亡率最高及保健費用消耗最大的世紀性疾病。,在未來的60年內世界范圍內的髖骨骨折人數將達到600萬人，而髖骨骨折的患者在1年內將有1240死于各種合并癥，存活者中也有50的人行動不便。,骨質疏松癥（osteoporosis）,據統計，我國目前65歲以上的老年人口已達1.2億，而患有骨質疏松癥的患者在這些人群中約占90%，因此，防治骨質疏松是抗衰老，延長壽命，保證人民的生活質量的一個十分迫切的研究課題。,第一節 骨質疏松的發病機制,原發性骨質疏松癥是以全身骨量減少，骨組織超微結構退變為特征，骨強度降低，致使骨的脆性增加以及骨折危險性增加的一種全身性骨骼疾病。,骨質疏松癥的定義,第一節 骨質疏松的發病機制,第一類：原發性骨質疏松癥 第二類：繼發性骨質疏松癥 第三類：特發性骨質疏松癥,骨質疏松癥的分類,第一節 骨質疏松的發病機制,型：絕經后骨質疏松癥，為高轉換型 骨質疏松癥; 型：老年性骨質疏松癥，為低轉換型骨質 疏松癥，一般發生在65歲以上的老年人,第一類：原發性骨質疏松癥,隨著年齡的增長必然發生的一種 生理性退行性病變。,分型：,骨質疏松患者的主要癥狀,骨疼,骨骼變形,骨折,骨質疏松患者 的主要癥狀,骨疼,骨骼變形,骨折,兒童期骨組織的生長及塑建（modeling）過程,兒童生長期的骨塑建特征是，骨表面在組織間隙單方向運動，引起骨幾何形狀、大小及所含骨量的改變，達到一定的外部形態及內外直徑，直到骨成熟為止。 在骨塑建階段，骨量是不斷增加的，這階段在人類大約到1820歲。,第一節 骨質疏松的發病機制,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程,成年期的骨重建與骨塑建不同，骨重建僅僅是骨的轉換，不能改變骨構筑、大小及骨量。 在骨重建階段，骨量是不增加的。,第一節 骨質疏松的發病機制,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程,骨重建的過程是一個有序的活動： 激活（activation） 骨吸收（resorption） 骨形成（formation），稱ARF現象。,第一節 骨質疏松的發病機制,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程,ARF過程依賴一個行使相應功能的細胞群組成的基本多細胞單位（basic multicellular units，BMU）來完成，這些細胞群包括： 破骨細胞（osteoclast，OC） 成骨細胞（osteoblast，OB） 骨細胞（osteocyte） 骨祖細胞（osteoprogenitor cells） 骨襯細胞（bonelining cells）,第一節 骨質疏松的發病機制,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程, 破骨前體細胞向裸露的骨表面遷移，分化和融合 成成熟的破骨細胞 ； 成熟的破骨細胞與骨表面接觸，開始吸收骨組織，骨組織被吸收后在骨表面形成Howship陷窩 ；,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程, 偶聯期由破骨細胞介導的成骨細胞成熟的過程。 在此過程中，成骨前體細胞開始增殖、分化和成熟，啟動了骨形成的過程；,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程,骨形成期：成骨細胞在破骨細胞吸收的表面上出現，首先分泌一層黏合劑而形成黏合線，然后成骨細胞開始分泌類骨質帶；,成年期骨組織的骨重建（remodeling）過程,類骨質分泌后，其中的膠原纖維相互交聯，并在連接處形成孔腔結構而接受礦物質的沉積和結晶, 當破骨細胞激活頻率過高或其吸收功能過強時，就容易導致骨量丟失，產生骨質疏松；,骨質疏松的發病機制, 當成骨細胞功能受到抑制，鈣等礦物質丟失過多或吸收減少，也都將影響骨形成的過程而導致骨質疏松。,骨質疏松的發病機制,骨吸收抑制藥（antiresorptive drugs） 骨形成促進藥（bone-forming drugs） 骨礦化促進藥（mineralization drugs）,骨質疏松的防治原理,雙膦酸鹽（bisphosphonates） 降鈣素(calcitonin) 雌激素（estrogen） 依普黃酮(iprioavone),骨吸收抑制藥 （antiresorptive drugs）,氟制劑 (fluoride) 甲狀旁腺激素（parathyroid hormone） 同化類固醇(androgen),骨形成促進藥 （bone-forming drugs）,鈣劑 維生素D(vitamin D)及其活性代謝物,骨礦化促進藥（mineralization drugs）,基本原理： 具有抑制破骨細胞的骨吸收功能的作用，這些藥物主要通過抑制破骨細胞的激活過程或使破骨細胞超常的破骨功能下降，從而使其對骨的吸收減少，骨的丟失也減少。,第二節 骨吸收抑制藥,一、 雙膦酸鹽,第二節 骨吸收抑制藥,bisphosphonates,pyrophosphonate,一、 雙膦酸鹽,第二節 骨吸收抑制藥,1. 抑制骨吸收：是骨吸收的強抑制劑 它與羥磷灰石有很強的親和力，在骨表面形成一個濃度梯度，阻止磷酸鹽晶體的生長和溶解，干擾其他細胞對破骨細胞的激活;,【藥理作用與作用機制】,一、 雙膦酸鹽,第二節 骨吸收抑制藥,1. 抑制骨吸收：是骨吸收的強抑制劑 可改變骨基質的活性，影響骨基質對破骨細胞的激活，并直接干擾成熟的破骨細胞功能，抑制破骨細胞活性，減少骨吸收和減慢骨丟失的速度。,【藥理作用與作用機制】,一、 雙膦酸鹽,第二節 骨吸收抑制藥,1. 抑制骨吸收：是骨吸收的強抑制劑 可通過細胞毒效應直接損傷破骨細胞，在低濃度時可導致破骨細胞凋亡。 2. 對骨形成的作用 可阻滯正常的骨礦化，抑制骨形成。,【藥理作用與作用機制】,依替膦酸二鈉 Etidronate disodium,第二節 骨吸收抑制藥,為第一代 bisphosphonates 類藥物 。 具有雙向作用，小劑量時抑制骨吸收，大劑量時抑制骨形成 。主要用于治療婦女絕經期后骨質疏松癥，主要不良反應有腹部不適、腹瀉、便軟、嘔吐、口炎、咽喉灼熱感、皮膚瘙癢、皮疹等。,【作用特點】,氯屈膦酸二鈉 Clodronate disodium,第二節 骨吸收抑制藥,為第二代bisphosphonates藥物。 主要作用于骨組織，防止羥基磷灰石結晶溶解并直接抑制破骨細胞活性，從而抑制骨吸收。不影響骨組織中礦物質的正常代謝過程。,【作用特點】,氯屈膦酸二鈉 Clodronate disodium,第二節 骨吸收抑制藥,臨床主要用于治療惡性腫瘤骨轉移所致的疼痛和高鈣血癥，避免或延遲由腫瘤引致的溶骨性骨轉移，并減少這種骨轉移所引起的骨折 。 可發生輕度的惡心、嘔吐或腹瀉。可使甲狀旁腺激素和血清轉氨酶水平暫時性升高等。,【作用特點】,帕米膦酸鈉 Pamidronate Sodium,第二節 骨吸收抑制藥,為第二代bisphosphonates藥物。 作用強度約為etidronate sodium的100倍。可強烈抑制羥磷灰石的溶解和破骨細胞的活性，對骨質的吸收具有十分顯著的抑制作用。,【作用特點】,帕米膦酸鈉 Pamidronate Sodium,第二節 骨吸收抑制藥,用于多種原因引起骨質疏松癥，對癌癥的溶骨性骨轉移所致的疼痛有止痛作用，可用于治療癌癥所致的高鈣血癥。也可用于甲狀旁腺功能亢進癥。 有時出現一過性感冒樣癥狀。還可見發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和胃腸道反應，如：厭食、腹痛、便秘或腹瀉等。,【作用特點】,阿侖膦酸鈉 Alendronate sodium,第二節 骨吸收抑制藥,為第三代bisphosphonates骨吸收抑制劑 骨代謝調節劑，與骨內羥磷灰石有強親和力。能進入骨基質羥磷灰石晶體中，當破骨細胞溶解晶體，藥物被釋放，能抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用。,【作用特點】,阿侖膦酸鈉 A1endronate sodium,第二節 骨吸收抑制藥,抗骨吸收作用較etidronate sodium強1 000倍，并且沒有骨礦化抑制作用。 臨床主要用于絕經后婦女的骨質疏松癥。 少數患者可見胃腸道反應，如惡心、腹脹、腹痛，便秘，消化不良，食管潰瘍，偶有血鈣降低，短暫白細胞升高，尿紅細胞、白細胞升高。,【作用特點】,二、 降鈣素 Calcitonin,第二節 骨吸收抑制藥,1. 降血鈣作用 ：血鈣的調節 2. 抑制破骨細胞活性 ：降鈣素受體 3. 對腎臟及腸道鈣吸收的影響 4. 止痛作用,【藥理作用與作用機制】,二、 降鈣素 Calcitonin,第二節 骨吸收抑制藥,1. 骨質疏松癥的預防和治療，并發揮鎮痛、降低骨質疏松骨折的發生率等作用。 2. 治療高骨轉換型的骨質疏松、各種高鈣血癥及其危象和變性骨炎等。 有面部潮紅、發熱感、惡心、嘔吐、食欲減退、口干、頭暈及過敏性皮疹等不良反應。,【臨床應用與不良反應】,三、 雌激素 Estrogen,第二節 骨吸收抑制藥,Estrogen是較早用于治療骨質疏松癥的藥物。絕經后補充雌激素可以預防或減少骨量丟失，并能糾正與estrogen不足有關的其他健康問題，如更年期綜合征等。 目前認為，estrogen治療PMOP主要是由于雌激素可以抑制婦女絕經后出現的骨轉換加快，減少破骨細胞數量和抑制其破骨活性。,三、 雌激素 Estrogen,第二節 骨吸收抑制藥,1. 通過對鈣調節激素的影響，間接減少骨吸收。 2. 通過對骨吸收因子的影響，抑制骨吸收過程。 3. 直接作用于雌激素受體 。,【藥理作用】,三、 雌激素 Estrogen,第二節 骨吸收抑制藥,己烯雌酚 Diethylstibestrol 尼爾雌醇 Nylestriol 替勃龍 Tibolone 結合雌激素 Conjugated estrogen,三、 雌激素 Estrogen,第二節 骨吸收抑制藥,Estrogen治療絕經后骨質疏松癥在臨床已應用了數十年了，由于該療法常常帶來較多的不良反應，該臨床療法一直有爭議。,三、 雌激素 Estrogen,第二節 骨吸收抑制藥,選擇性雌激素受體調節劑（selective estrogen receptor modulator，SERMs）,三苯氧胺（tamoxifen,他莫昔芬，TAM） 雷洛昔芬（raloxifene，RLX）,四、 植物雌激素 依普黃酮 ipriflavone,第二節 骨吸收抑制藥,不具有estrogen對生殖系統的影響，但卻能增加 estrogen的活性，具有estrogen樣的抗骨質疏松癥特性,【藥理作用】,依普黃酮 ipriflavone,第二節 骨吸收抑制藥,1. 促進成骨細胞的增殖，促進骨膠原合成和骨基 質 的礦化，增加骨量。 2. 減少破骨細胞前體細胞的增殖和分化，抑制破骨細胞的活性，降低骨吸收。 3. 通過estrogen樣作用增加calcitonin的分泌，間接產生抗骨吸收作用。,【作用機制】,依普黃酮 ipriflavone,第二節 骨吸收抑制藥,適用于改善原發性骨質疏松癥的癥狀，提高骨量減少者的骨密度。 少數患者可見食欲不振、胃部不適、惡心、嘔吐、口腔炎、口干、舌炎、味覺異常、腹脹、腹痛、腹瀉和便秘等；可出現消化性潰瘍、胃腸道出血或惡化原有消化道癥狀。,【臨床應用與不良反應】,第三節 骨形成促進藥,骨形成促進藥主要指通過促進成骨細胞的活性，進而促進骨形成的藥物。 主要包括： 氟制劑(fluoride) 甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH) 雄激素（androgen）,第三節 骨形成促進藥,氟(fluorin)是維持人體生理活動，保證骨骼、牙齒正常所必須的一種微量元素。 Fluoride對骨骼的正常發育和礦化有促進作用。 Fluoride具有強烈的親骨性，對維持骨和牙齒的正常結構有非常重要的作用。,一、 氟制劑 Fluoride,第三節 骨形成促進藥,Fluoride與羥磷灰石結晶中的OH-發生置換，形成體積較大的氟磷灰石結晶，導致骨與細胞外液可交換面積縮少，阻礙骨鈣的動員和移出。骨的溶解度降低，使骨對PTH的作用產生抵抗，破骨細胞活動減弱。 Fluoride又是一個很強的骨形成促進劑，對成骨細胞有明顯的刺激作用，這已在體內和體外研究所證明。,一、 氟制劑 Fluoride,第三節 骨形成促進藥,氟化鈉 Sodium fluoride 一氟磷酸二鈉 Sodium monofluorophosphate 一氟磷酸谷氨酰胺 Glutamine monofluorophosphate,一、 氟制劑 Fluoride,第三節 骨形成促進藥,適用于骨質疏松癥。 可出現胃腸道反應。還可出現肢體疼痛綜合征，多由過量引起，減量或停藥數周后可改善癥狀。腎功能減退者慎用。應同時補鈣。 兒童或生長發育期、妊娠或哺乳婦女、骨軟化癥、嚴重腎衰、高血鈣癥及高尿鈣癥患者禁用本品。,一、 氟制劑 Fluoride,第三節 骨形成促進藥,PTH是一種單鏈多肽激素，由84個氨基酸組成。在甲狀旁腺內生成前體，通過甲狀旁腺的主細胞分泌。 PTH作用于骨、腎和小腸，升高血Ca2+而調節鈣磷代謝。 血Ca2+水平對PTH分泌負反饋調控是維持血 Ca2+濃度相對恒定的主要機制。,二、 甲狀旁腺激素 parathyroid hormone,PTH,第三節 骨形成促進藥,成骨細胞膜和腎小管細胞膜均有PTH受體，能與PTH片段結合； 小劑量PTH激動成骨細胞膜PTH受體，通過腺苷酸環化酶系統，產生骨形成大于骨吸收的效應； 但大劑量PTH通過PTH受體激活磷酯酶C系統，加強破骨細胞功能，使骨吸收效應超過成骨效應。,二、 甲狀旁腺激素 parathyroid hormone,PTH,第三節 骨形成促進藥,PTH可激活腎遠曲小管細胞基膜側的二氫吡啶敏感的鈣通道，增強管腔側Na+-Ca2+交換，增加Ca 2+的重吸收； PTH還能顯著抑制遠端近曲小管對磷的重吸收，促進近曲小管1，25-(OH)2D3 (活性維生素D)的合成，降低其代謝降解和失活。 1，25-(OH)2D3能促進腸道吸收Ca2+，升高血Ca2+。,二、 甲狀旁腺激素 parathyroid hormone,PTH,第三節 骨形成促進藥,PTH能增加成骨細胞的數目，促進成骨細胞釋放骨生長因子，促進骨形成。 PTH也能增加破骨細胞的數目及活力，促進骨吸收，升高血a2+。 PTH促進正常骨的形成；而破骨細胞抑制藥抑制破骨細胞活性，防止骨質疏松的發展。 破骨細胞抑制藥不能使已被破壞的骨重建，聯合應用PTH可提高骨量、改善骨質量。,二、 甲狀旁腺激素 parathyroid hormone,PTH,【藥理作用】,第三節 骨形成促進藥,治療骨質疏松癥，也可用于原發性甲狀旁腺功能減退癥。應同時加服維生素D和鈣。 甲狀旁腺激素因長期使用會因抗體產生而失效，一般僅適用于急救。,二、 甲狀旁腺激素 parathyroid hormone,PTH,【臨床應用】,第三節 骨形成促進藥,androgen減少是男性老人發生骨質疏松的重要原因之一，雄激素可促進蛋白質和骨膠原的合成，刺激骨形成，雄激素還有保留鈣、磷、鉀等作用，因此已有學者用雄激素治療男性骨質疏松，但因其副作用較大，治療方法和劑量及利弊關系仍在進一步研究之中。,三 雄激素和蛋白同化劑 androgen and anabolic hormone,雄激素,第三節 骨形成促進藥,anabolic hormone為雄激素睪丸酮的合成衍生物，有減少骨吸收的作用，而且還有增強骨形成的作用，是一種正性骨形成藥物。由于長期使用可出現鈉潴留、雄性化和使高密度脂蛋白減少，低度脂蛋白升高及影響肝功能等而限制其使用。,三 雄激素和蛋白同化劑 androgen and anabolic hormone,蛋白同化劑,第三節 骨形成促進藥,代表藥物有： 司坦唑醇（Stanozolol） 苯丙酸諾龍（Nandrolone Phenylpropionate） 去氫甲睪酮（Metandienone）,三 雄激素和蛋白同化劑 androgen and anabolic hormone,蛋白同化劑,第四節 骨礦化促進藥mineralization drugs,鈣是構成人體礦物質的重要元素，在預防和治療骨質疏松時主要發揮補充骨礦物質，促進骨礦化的作用，這些作用有利于骨的形成。 維生素D3（1，25-(OH)2D3）能增加小腸吸收飲食中鈣和磷，維持鈣磷平衡。在骨重建過程中，1，25-(OH)2D3可增加成骨細胞活性。,能夠促進骨礦物質沉積的藥物,鈣劑 維生素D,第四節 骨礦化促進藥mineralization drugs,維生素D3合并鈣劑(calcium)，是目前預防骨質疏松的良方，能增加腸對鈣的吸收，也可預防脊柱和股骨骨折。,能夠促進骨礦物質沉積的藥物,鈣劑 維生素D,第四節 骨礦化促進藥,1.補充骨礦物質，促進骨礦化，利于骨和牙齒的形成。 2.維持神經、肌肉組織的正常興奮性，增強心肌收縮力。 3.降低毛細血管通透性，并有消炎抗過敏作用。,一、 鈣制劑 Calciu