兒童慢性咳嗽診斷與治療指南 (2013年修訂）,中華醫學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協作組 中華兒科雜志編輯委員會,前言：,中華醫學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志編輯委員會 主要參考了2006年美國胸科醫師協會(ACCP)兒童慢性咳嗽評估指南ACCP循證臨床實踐指南 本指南論述的慢性咳嗽側重點依然在非特異性咳嗽。,咳嗽的分類,按病程分類 急性咳嗽 成人3周 兒童2周 遷延性咳嗽 成人：3-8周 兒童：2-4周 慢性咳嗽 成人：8周 兒童：4周 按病因分：感染性咳嗽和非感染性咳嗽 按有痰無痰分： 有痰咳嗽（濕咳） 無痰咳嗽（干咳）,兒童慢性咳嗽的定義,咳嗽為主要或唯一的臨床表現， 病程4周、胸部X線片未見明顯異常者。,兒童慢性咳嗽的病因,年齡特征 引起兒童慢性咳嗽的常見病因 需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,年齡特征（試行）,嬰兒期（1周歲） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣管、肺發育異常,胃食管反流，肺結核，其他先天性心胸異常 幼兒期(1-3周歲) 呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，氣道異物，胃食管反流，肺結核 學齡前期(3-6周歲) 同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等 學齡期(6-青春期) 上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異性哮喘，感染后咳嗽，肺結核，心因性咳嗽，氣道異物，支氣管擴張等,年齡特征（2013年修訂）,兒童慢性咳嗽常見病因,咳嗽變異性哮喘（CVA） 上氣道咳嗽綜合癥（UACS） （呼吸道）感染后咳嗽(PIC) 胃食管反流性咳嗽(GERC) 心因性咳嗽 其他原因 多病因慢性咳嗽 病因前3位：咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、（呼吸道）感染后咳嗽。,1.咳嗽變異性哮喘/CVA,臨床特征和診斷線索： （1）持續咳嗽4周，通常為干咳，常夜間和（或）清晨發作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經過較長時間抗菌藥物治療無效； （2）支氣管舒張劑診斷性治療后咳嗽癥狀明顯緩解； （3）肺通氣功能正常，支氣管激發試驗提示氣道高 反應； （4）有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏源檢測陽性可協助診斷； （5）除外其他疾病引起的慢性咳嗽,2.上氣道咳嗽綜合征/UACS,UACS是引起兒童尤其是學齡前與學齡期兒童慢性咳嗽的第2位主要病因。 各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可以引起慢性咳嗽。 2006年前，UACS的診斷名稱是鼻后滴漏（流）綜合征（PNDs）。,UACS的臨床特征和診斷線索：,（1）持續咳嗽4周，伴有白色泡沫痰（過敏性鼻炎）或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復清咽等癥狀； （2）咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見粘液樣或膿性分泌物附著；,UACS的臨床特征和診斷線索：,（3）抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻炎引起慢性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周； （4）鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側位片、鼻竇X線片或CT片可有助于診斷。,3.（呼吸道）感染后咳嗽/PIC,PIC是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。,PIC的臨床特征和診斷線索：,（1）近期有明確的呼吸道感染病史； （2）咳嗽持續4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色粘痰； （3）胸片檢查無異常或顯示雙肺紋理增多； （4）肺通氣功能正常，或呈現一過性氣道高反應； （5）咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷； （6）排外其他原因的慢性咳嗽。,4.胃食管反流性咳嗽/GERC,國內有報告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7%。 其診斷金標準為：24小時食管下端PH值監測。但完成該操作有一定難度和（或）家長不同意進行此項侵入性操作，再加上醫療條件限制，認為GERC在我國少見。 值得注意：長期咳嗽也可能導致兒童胃食管返流。,GERC臨床特征和診斷線索：,（1）陣發性咳嗽最好發于夜間； （2）咳嗽可在進食后加??； （3）24小時食管下端PH值監測呈陽性 （4）排外其他原因。,5.心因性咳嗽（psychogenic cough）,臨床特征和診斷線索： （1）年長兒多見； （2）日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息咳嗽消失，可呈雁鳴樣高調的咳嗽； （3）常伴焦慮癥狀，但無器質性疾??； （4）排外其他原因。,6.其他原因引起的慢性咳嗽,非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB 過敏性咳嗽/AC 藥物誘發性咳嗽 耳源性咳嗽,（1）非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB,臨床特征與診斷線索： （1）刺激性咳嗽持續4周； （2）胸片正常； （3）肺通氣功能正常，且無氣道高反應性； （4）痰液中嗜酸性細胞相對百分數3%； （5）支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質激素治療有效； （6）排外其他原因。,（2）過敏性咳嗽/AC,專家認為：臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應性體質，抗組胺藥、糖皮質激素治療有效，但又非支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎等，這類咳嗽稱為AC。,AC臨床特征與診斷線索：,咳嗽持續4周，呈刺激性干咳； 肺通氣功能正常，支氣管激發試驗陰性； 咳嗽感受器敏感性增高； 有其它過敏性疾病病史，變應原皮試陽性，血清總IgE和（或）特異性IgE升高； 排外其他原因。,（3）藥物誘發性咳嗽,不常見； 血管緊張素轉換酶抑制劑、腎上腺受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發慢性咳嗽，通常表現為持續性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3-7d咳嗽明顯減輕甚至消失。,（4）耳源性咳嗽,耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因； 人群2%-4%有迷走神經耳支； 中耳病變時，迷走神經手刺激引起慢性咳嗽。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,1.先天性呼吸道疾病 主要是1歲以內的嬰幼兒。包括：先天性食管氣管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉-氣管-支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管-肺囊腫、原發性纖毛運動障礙、胚胎源性縱隔腫瘤等。 2.異物吸入,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,3.特定病原體引起的呼吸道感染 百日咳桿菌、結核桿菌、病毒、肺炎支原體 和衣原體等引起的呼吸道感染所致的慢性咳 嗽。 4.遷延性細菌性支氣管炎/PBB 指由細菌引起的支氣管內膜持續的感染。 致病菌主要是流感嗜血桿菌（特別是未分型流感嗜血桿菌）和肺炎鏈球菌等，極少有革蘭氏陰性菌引起。,需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因,PBB臨床特征和診斷線索： 濕性咳嗽持續4周； CT可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴張，但很少有肺過度充氣，這有別于哮喘和細支氣管炎； 抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉； 支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒升高和（或）細菌培養陽性； 排外其他原因。,診 斷,詳細詢問病史、仔細體格檢查、常規拍胸X線片是基本的 根據具體情況檢查肺通氣功能、支氣管激發試驗、鼻竇CT片、支氣管鏡檢、誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養、結核菌素皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點刺試驗、24小時食道pH值監測等,兒童慢性咳嗽的治療,處理原則是明確病因，針對病因進行治療 如病因不明，可進行經驗性對癥治療以期達到有效控制 如果治療后咳嗽癥狀沒有緩解，應重新評估 患兒父母的期望應該得到關注與重視 強調治療后隨訪和再評估的重要性，即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)。 注意去除或避免接觸過敏原、煙霧等環境誘發和加重咳嗽的因素。,兒童慢性咳嗽的治療,一、咳嗽變異性哮喘/CVA治療 可予以口服2受體激動劑（如丙卡特羅、沙丁胺醇）作診斷性治療1-2周，也有使用透皮吸收型2受體激動劑（妥洛特羅），咳嗽癥狀緩解者則有助于診斷。一旦明確診斷CVA，則按哮喘長期規范治療，選擇吸入糖皮質激素或口服白三烯受體拮抗劑或者兩者聯合治療，療程至少8周。,兒童慢性咳嗽的治療,二、上氣道咳嗽綜合征/UACS治療： 根據引起患兒慢性咳嗽的上氣道不同疾病，采取不同的治方案： 1.過敏性（變應性）鼻炎：給予抗組胺藥物、鼻噴糖皮質激素治療，或者聯合鼻粘膜減充血劑、白三烯受體拮抗劑治療。 2.鼻竇炎：給予抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或者阿莫西林+克拉維酸鉀或者阿奇霉素等口服，療程至少2周，輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充血劑或祛痰藥物治療 3.增殖體肥大：根據增殖體肥大程度，輕-中度者可鼻噴糖皮質激素聯用白三烯受體拮抗劑，治療1-3個月并觀察等待，無效可采取手術治療。,兒童慢性咳嗽的治療,三、（呼吸道）感染后咳嗽/PIC治療 PIC通常具有自限性，癥狀嚴重者可考慮使用口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療。 四、胃食管反流行咳嗽/GERC治療 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和促進胃動 力藥多潘立酮。 年長兒可使用質子泵抑制劑。 改變體位取半臥位或俯仰前傾30度，改變食物性狀，少量多餐。,兒童慢性咳嗽的治療,五、非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎/NAEB治療： 支氣管舒張劑治療無效，吸入或口服糖皮質激素治療有效。 六、過敏性咳嗽/AC治療： 主張使用抗組胺藥物、糖皮質激素治療。 七、藥物誘發的咳嗽： 最好的治療方法是停藥觀察。,兒童慢性咳嗽的治療,八、心因性咳嗽：可給予心理療法。 九、遷延性細菌性支氣管炎/PBB治療： 予以抗菌藥物，可優先選擇7：1阿莫西林-克拉維酸鉀制劑或2代以上頭孢或阿奇霉素等口服，通