第27章 作用于血液及造血器官的藥物 chapter 27 Drugs acting on the blood and the blood-forming organs,第一節 抗凝血藥 第二節 抗血小板藥 第三節 纖溶藥 第四節 止血藥 第五節 抗貧血藥 第六節 血容量擴充藥,主要內容,凝血過程演示,一、血液凝固,凝血酶原激活物（a,a,Ca2+） 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,a,a,a,a,III,a,Ca2+,PF3,Ca2+,a,PF3,Ca2+,a,內源性凝血途徑,外源性凝血途徑,二、抗凝系統 絲氨酸蛋白酶抑制劑（AT） 肝素 蛋白質C,三、纖溶系統,纖溶系統組成：纖溶酶原，纖溶酶，纖溶酶原激活物和纖溶酶原抑制物。 過程： 纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白原,纖維蛋白 降解物,第一節 抗凝血藥,分類： 體外抗凝血藥：枸櫞酸鈉 肝素 體內抗凝血藥：雙香豆素 肝素 （抗血栓形成）,一、肝素（heparin）,體內過程 1.帶大量陰電荷的大分子 2.由分子量不均一的組分組成 3.口服不吸收，常靜脈給藥 4.肌注可引起局部刺激和出血 5.抗凝活性t1/2隨給藥劑量增 加而延長,藥理作用 1.抗凝 機制： 加強AT的抗凝活性，加速凝 血酶及多種凝血因子（a、 a、a、a）的滅活。,AT：主要滅活a和Xa，也滅活a、 a、a、激肽釋放酶和纖溶酶等,肝素 AT-IIa 復合物,a,+,+,AT,肝素 AT復合物,肝 素,特點： 口服無效，靜脈、皮下給藥。 體內、體外均有效。 作用迅速強大。 分子長短影響抗凝血活性。,2.降血脂作用 3.抗炎作用 4.抗血管內膜增生 5.抑制血小板聚集,臨床應用 1.血栓栓塞性疾病 2.彌散性血管內凝血（DIC) 3.防治心梗、腦梗及外周靜脈術后血栓形成 4.體外抗凝,不良反應 1.自發性出血 輕度：停藥即可 重度：靜脈緩慢注射硫酸魚精蛋白 2. 血小板減少癥（5%-6%） 3. 其他 如骨質疏松和自發性骨折 皮疹和發熱等,低 分 子 量 肝 素 (LMWH) Low molacular weight heparin,特點（與普通肝素相比）： 1. 出血危險減少 2. 不易引起血小板減少 3.t1/2長，給藥次數少。,二、香豆素類抗凝藥,coumarins 香豆素類,雙香豆素（dicoumarol),華法林(warfarin）,醋硝香豆素（acenocoumarol）,作用機制 VitK的拮抗劑，競爭性對抗VitK參 與的凝血因子a、a、a、Xa 的生物合成。 凝血酶前體 凝血酶 氫醌型維生素K 環氧型維生素K,g-羧化酶,維生素K環氧化還原酶,香豆素類,（）,抗凝特點： 口服有效。 體內有效，體外無效。 起效慢，作用時間長。 血漿蛋白結合率高。,臨床應用： 防治血栓栓塞性疾病 優點：口服有效，作用時間長 缺點：慢、作用持久，劑量不易控制,不良反應 1.自發性出血 治療：停藥，緩慢注射VitK， 嚴重者輸新鮮血。 2.胃腸反應、過敏等。,第二節 抗血小板藥 一、環氧化酶抑制藥 阿 司 匹 林 aspirin 花生四烯酸 環內過氧化物 TXA2,阿司匹林,PGI2合成酶,環加氧酶,TXA2合成酶,PGI2,（）,利 多 格 雷 （ridogrel) 1.抑制TXA2合成酶作用強，阻斷TXA2受體作用中等 2.對血小板血栓和冠脈血栓作用強于阿司匹林和水蛭素。 3.不良反應輕。,雙嘧達莫（潘生丁） dipyridamol 機制 1. 增加血小板內cAMP濃度 2. 增加PGI2活性 3. 抑制腺苷再攝取 4. 輕度抑制血小板環氧化酶,環氧化酶,TXA2合成酶,雙嘧達莫,（）,PGI2,PGI2合成酶,花生四烯酸,PG過氧化物,TXA2,ATP cAMP 5-AMP,腺苷酸環化酶,磷酸二酯酶,雙嘧達莫,（）,（）,（）,噻氯匹啶（ticlopidine),抑制各種原因引起的血小板聚集，強效的血小板抑制劑 機制：干擾血小板膜受體與纖維蛋白原的結合。 預防腦中風，療效優于阿司匹林,第三節 纖溶藥 (fibrinolytics) 鏈激酶（streptokinase,SK） 尿激酶（urokinase,UK） 組織型纖溶酶原激活物（t-PA） 阿尼普酶（anistreplase）,纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白 溶解產物,t-PA，SK,UK,（）,纖溶系統的激活與抑制示意圖,纖維蛋白原纖維蛋白降解產物 降解產物 纖溶酶 纖溶酶原 SK,鏈激酶（SK）,作用機制：,臨床應用： 治療血栓栓塞性疾病：對新形成的血栓療效好，對形成已久的血栓療效差。 不良反應： 出血，注射對羧基芐胺對抗。 過敏。,尿激酶（UK） 1.抗凝作用機制： 直接激活纖溶酶原纖溶酶。 2.無抗原性,過敏反應發生率 鏈激酶 3.價格高，用于對SK過敏者。,組織型纖溶酶原激活物 （tissue-type plasminogen activator) 機制：促進纖溶酶原纖溶酶抗凝血。 對血栓部位有選擇性 ，出血發生率相對較少。,第四節 止血藥,Vit K 抗纖維蛋白溶解劑： 氨甲苯酸 （aminomethylbenzoic,PAMBA) 氨甲環酸 （tramexamic acid,AMCHA),維生素K,藥理作用： 作為羧化酶的輔酶在肝臟內參與因子、X的合成使之具有活性與Ca2+結合，再連接磷脂發揮正常凝血作用。,臨床應用 凝血酶原過低所致出血 對抗抗凝藥（香豆素類）所致出血 預防長期使用廣譜抗生素所致維生 素K缺乏患者,不良反應 K1靜注過快：出現面部潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫等 大劑量K3：對新生兒、早產兒發生溶貧及高膽紅素血癥、黃疸,纖溶抑制藥 氨甲苯酸、氨甲環酸 1.競爭抑制纖溶酶原激活因子。 2.用于纖溶亢進引起出血。 3.過量可致血栓形成。,第五節 抗貧血藥,缺鐵性貧血 巨幼紅細胞性貧血 再生障礙性貧血 溶血性貧血,貧血類型,貧血：平原地區成年 男性Hb120g/L，RBC4.5*1012/L 和（或）HCT0.42； 女性Hb110g/L、RBC4.0*1012/L 和（或）HCT0.37；為貧血。 是多種不同原因或疾病引起的 一種癥狀。,缺鐵性貧血的臨床表現： 1.頭暈、頭痛、面色蒼白、乏力、心悸、活動后氣短 2.兒童青少年發育遲緩、智商低、異食癖 3.毛發干枯、指甲扁平、反甲,巨幼細胞性貧血： 葉酸和（或）VitB12缺乏引起的細胞核DNA合成障礙所致貧血。 臨床表現： 1.除貧血一般癥狀（乏力、活動后 心悸、氣短）外，有輕度黃疸。 2.腹脹、便秘或腹瀉，牛肉舌。 3.手腳對稱性麻木、深感覺障礙。,再生障礙性貧血： 是一組由于化學（引起骨髓抑制的藥物、苯）、物理（X線、鐳、放射性核素）、生物因素（病毒性肝炎、嚴重感染）及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細胞損傷，外周血全血細胞減少為特征的疾病。 臨床表現：貧血、出血、感染。 治療：對癥，雄激素，免疫抑制劑，造血細胞因子，骨髓移植。,鐵劑 (iron preparations),來源： 外源性鐵：植物如海帶、木耳、 香菇 、豆類 動物如瘦肉、蛋、肝 內源性鐵：衰老和破壞的紅細胞,缺鐵原因: 1、需要量增多而攝入不足 2、吸收不良： 胃十二指腸次切術 長期嚴重腹瀉等。 3、失血,體內過程：,吸收 部位：以Fe2+在十二指腸和空腸上段。 促進吸收 胃酸、VitC、還原性物質 妨礙吸收 胃酸缺乏、抗酸藥 高磷、高鈣、鞣酸 四環素,轉運： 需轉鐵蛋白，與轉鐵蛋白受體結合后進入胞內 人類通過調節轉鐵蛋白受體和鐵蛋白的表達控制鐵的吸收 排泄： 脫落腸粘膜細胞、膽汁、尿液、汗液,作用： 構成血紅蛋白、肌紅蛋白、一些酶的重要成分 臨床應用： 治療缺鐵性貧血 注意：待Hb正常后再半量服2-3月,硫酸亞鐵 枸櫞酸鐵銨 右旋糖酐鐵,常用藥物,不良反應： 胃腸道刺激癥 口服鐵劑 便秘 急性中毒（1g/次以上）壞死性腸炎 處理：磷酸鹽、碳酸鹽溶液洗胃，去鐵銨解毒,葉酸（folic acid）,藥理作用: 體內轉化為四氫葉酸后,與多種一碳單位結合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位,參與多種生化代謝。 葉酸缺乏巨幼紅細胞性貧血., 機體需要量增加: 妊娠、嬰兒期、小兒偏食、蒸煮不當可引起葉酸大量破壞。 長期應用葉酸對抗劑： 甲氨喋呤、乙胺嘧啶、甲氧芐氨嘧啶,缺乏原因,臨床應用 1、各種原因引起的巨幼貧 輔以VitB12。 2、抗葉酸藥所致巨幼貧 用甲酰四氫葉酸鈣 3、惡性貧血 葉酸只能糾正血象，主用B12。,Vit B12,體內過程： VitB12與“內因子”結合，在空腸吸收。 缺乏的原因： 1、需要量增加 2、吸收障礙 “內因子”缺乏引起惡性貧血,藥理作用 1、參與葉酸的循環利用 2、參與神經髓鞘脂質的合成 缺乏時出現： 1、巨幼紅細胞的貧血 2、神經損害的癥狀,5-甲基四氫葉酸 四氫葉酸,維生素B12 甲基維生素B12,甲硫氨酸 同型半胱氨酸,甲基丙二酰CoA 琥珀酰CoA,脫氧腺苷B12,琥珀酰CoA進入正常的三羧酸循環，若維生素B12缺乏甲基丙二酰CoA 積聚，導致脂肪酸的異常合成，影響神經髓鞘脂質的合成，出現神經癥狀。,臨床應用 惡性貧血及其他巨幼貧，與葉酸合用 神經系統疾病、肝病等輔助治療,第六節 造血生長因子,紅細胞生成素（erythropoietin ,EPO） 粒細胞集落刺激因子（G-CSF，granulocyte colony stimulating) 粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF, granulocyte macrophage colony stimulating),紅細胞生成素 （EPO）,1.增加紅細胞和血紅蛋白 2.對多種原因引起的貧血有效 3.主要不良反應：與紅細胞快速增加血粘滯度增高有關的高血壓，血凝增強等。,粒細胞集落刺激因子,臨床藥物：非格司亭 1.增加中性粒細胞數并增強其功能 2.用于骨髓移植及腫瘤化療后嚴重中 3.粒細胞缺乏癥。 4.可致輕、中度骨痛，靜脈炎等。,粒細胞巨噬細胞集落刺激因子,臨床藥物：沙格司亭 1.增加粒細胞、單核細胞、巨噬細胞等 2.用于骨髓移植、腫瘤化療等 3.少數人引起流感樣癥狀,第七節 血容量擴充劑,要求： 能維持血漿膠體滲透壓 排泄慢 無毒、無抗原性,右旋糖苷（dextran） 小分子右旋糖酐（10，000） 低分子右旋糖酐（40，000） 中分子右旋糖酐（70，000）,藥理作用 1擴充血容量，維持血壓。 2抗凝作用： 3滲透性利尿作用。,臨床應用 低血容量性休克。 低、小分子量右旋糖酐用于防止休克后期DIC,防治血栓形成。 不良反應 1.過敏反應 2.凝血障礙,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計