重癥肺炎 ICU病房教學(xué)查房 1 1 病情簡介 2 疾病相關(guān)知識 4 健康指導(dǎo) 3 護(hù)理診斷及措施 Page 2 病史匯報-患者資料 姓名：鄭福德 性別：男 年齡：94歲 民族：漢族 發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天 既往史：高血壓病史15年，前列腺增生病史10余 年，腦梗塞病史，1974年因右手指工傷行手術(shù)治 療，術(shù)中有輸血 入院時間:2015-03-26 14:40 主訴：咳嗽咳痰5天，發(fā)熱半天 入院診斷：1.重癥肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4. 腦梗塞 5.高血壓病3級（極高危） 6.前列腺增 生 Page 3 病史匯報-入院情況 入科時T38.4， P102次/分， R24次/分， BP157/58mmHg SPO298%.昏睡狀，急性 面容，體型消瘦，貧血貌。雙側(cè)瞳孔等大 等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，桶 狀胸。 聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性 羅音。 輔助檢查：頭顱CT示：腦梗塞、腦退行性 變。 立即給予1.重癥監(jiān)護(hù) 2.低流量吸氧3.遵醫(yī)囑 予頭孢噻肟抗感染，氣壓治療防止下肢深 靜脈栓塞 ，腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)支持 等對癥治 療 Page 4 病史匯報-病情演變 2015年3月26日患者昏睡狀，急性面容，體 型消瘦，貧血貌。予雙鼻導(dǎo)管吸氧3L/min ，抬高床頭30度予物理降溫，治療上遵醫(yī) 囑予抗感染、化痰、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥處 理。急診血常規(guī):血小板 95.0*109/L;淋巴 細(xì)胞數(shù) 0.70*109/L;中性粒細(xì)胞% 83.30%;血小板容積 0.297%;生化 :Tco2.37.1mmol/L尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;鈣 1.87mmol/L 2015年3月28日：T37.2， P88次/分， R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志 嗜睡狀，夜間仍有發(fā)熱，治療上繼續(xù)頭孢 噻肟抗感染治療。尿管通暢，但絮狀物較 多，繼續(xù)膀胱沖洗。 Page 5 病史匯報-病情演變 2015年3月30日：T37.3， P92次/分， R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡 狀，出現(xiàn)II型呼吸衰竭，肺部啰音明顯，予 氣管插管接呼吸機(jī)輔助。現(xiàn)氧合及二氧化 碳分壓正常。 2015年3月31日：T36.8， P85次/分， R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者 目前神志模糊，持續(xù)呼吸機(jī)輔助，聽診雙 肺可聞及濕羅音 2015年4月1日患者全身水腫明顯，醫(yī)囑予 以申請白蛋白后利尿治療 Page 6 病史匯報-病情演變 2015年4月2日血常規(guī):淋巴細(xì)胞% 5.50%; 紅細(xì)胞平均體積 101.0fL;中性粒細(xì)胞 7.11*109/L;紅細(xì)胞 2.97*1012/L;血紅 蛋白 98.0g/L;生化:：Pco2.30.9mmol/L白 蛋白 28.9g/L;球蛋白 15.0g/L;總蛋白 43.9g/L;患者現(xiàn)神志較差，可喚醒，后再 入睡。近期患者肺部感染加重，反復(fù)出現(xiàn) 二氧化碳儲留，予以氣管插管接呼吸機(jī)輔 助。現(xiàn)氧合良好，予試脫機(jī)。 2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L 白蛋白 31.4g/L總蛋白 47.9g/L神志較差 ，醫(yī)囑予以呼吸興奮劑洛貝林組液支持后 神志轉(zhuǎn)清，協(xié)助醫(yī)生予拔出氣管插管予雙 鼻導(dǎo)管3L/min Page 7 病史匯報-病情演變 2015年4月11日患者今神志較差，可呼喚睜 眼，結(jié)合有COPD病史，擬行血氣分析以排 除二氧化碳潴留。聽診雙肺呼吸音粗，雙 肺未聞及濕性羅音。 2015年4月17日患者神志清，語言溝通良好 ，水腫仍明顯，遵醫(yī)囑繼續(xù)脫水利尿、硝 酸甘油降低心臟負(fù)荷治療。四肢予軟枕抬 高 2015年4月21日神志較差，血氣分析示PH 7.313 PCO2 35-73.3mmHg PO2136mmHg醫(yī) 囑予以呼吸興奮劑洛貝林組液支持后神志 轉(zhuǎn)清其他生命體征平穩(wěn) Page 8 發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 肺 泡 終末支氣管 肺 間 質(zhì) 肺炎概念 重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰 竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥 之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。 Page 9 肺炎的分類 1、按病因分類 2、按患病環(huán)境分類 3、按解剖分類 Page 10 病因分類 1、細(xì)菌性肺炎 2、非典型病原體所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、理化因素所致肺炎 6、其他病原體 Page 11 大葉性小葉性間質(zhì)性 解剖分類 Page 12 患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性(CAP) 醫(yī)院獲得性(HAP) Page 13 病病 原原 體體 支氣管黏支氣管黏 膜充血，膜充血， 水水腫腫腫腫 肺泡壁充血肺泡壁充血 ，水，水腫腫腫腫肺泡肺泡 內(nèi)充內(nèi)充滿滿滿滿炎性炎性 滲出物滲出物 毒素毒素 管腔狹窄管腔狹窄 甚至甚至閉閉閉閉塞塞 肺氣肺氣腫腫腫腫 肺不肺不張張張張 通氣功通氣功 能障礙能障礙 換換換換氣功氣功 能障礙能障礙 缺缺O(jiān)2O2 CO2CO2潴潴 留留 毒血癥毒血癥 呼吸功能不全呼吸功能不全 酸堿失衡酸堿失衡 循環(huán)系統(tǒng)改變循環(huán)系統(tǒng)改變 神經(jīng)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變 消化系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變 病理生理 Page 14 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.癥狀：病初期可有發(fā)熱、咳嗽、流涕等上 呼吸道感染癥狀，也可突發(fā)寒戰(zhàn)，高熱可 達(dá)3940 ，鐵銹色痰。胸部往往有刀割 樣銳痛或針刺樣痛，重癥肺炎常出現(xiàn)不同 程度的心慌，呼吸困難和紫紺加重；嚴(yán)重 者出現(xiàn)嗜睡和煩躁，亦可發(fā)生昏迷。 2.體征：早期體征不明顯，呼吸淺、快，嚴(yán) 重時呼吸急促、三凹征、鼻翼煽動、口唇 青紫；肺部可聞及中、小濕羅音 3.血象：WBC 10 109/L 或 30次 /分 Page 15 實驗室檢查： 血氣分析： PH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg PO280mmHg Na+ 135-145mmol/L K+ 3.5-5.5mmol/L Ca2 +2.08-2.75mmol/L Glu 13.9mmol/L Lac 1.3mmol/L Hct 39% HCO321.4-27.3mmol/L BE +3mmol/L HB 8-16g/dL。 Page 16 重癥肺炎的類型 社區(qū)獲得性(SCAP) 醫(yī)院獲得性(SHAP)包括： 、ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 、免疫損害宿主肺炎(ICH) 、其它(重危患者肺炎) Page 17 重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) （IDSA/ATS ） 次要標(biāo)準(zhǔn)：3條 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺葉浸潤 意識障礙 尿毒癥UN20mg/dL 血WBC 50% 1.高熱(39) 或體溫不升 (36 ) 2.周圍血白細(xì)胞11109/l 或帶狀核粒細(xì)胞 0.5109/l 3.X線上肺部浸潤累及多葉或 雙側(cè) 4.收縮壓90mmHg 5.舒張壓60mmHg 6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病 和藥物性損害) 診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要 標(biāo)準(zhǔn) Page 19 肺炎鏈球菌嗜肺軍團(tuán)桿菌流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球 菌 需氧革蘭陰性桿菌 肺炎衣原體支原體 流感病毒 SCAP的病原體常見有 Page 20 革蘭陰性桿菌發(fā)生率增高 耐藥菌增加 如：PRSP、MRSA 新型病毒：傳染性強(qiáng)，死亡率高 如：SNV及相關(guān)病毒 (漢坦病毒肺綜合征，1993， 美國) SARS冠狀病毒(傳染性非典型肺炎，2002，中國) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美) SCAP的病原體特點 Page 21 耐藥率高的革蘭陰性桿菌： 如銅綠假單胞菌、不動桿菌、 嗜麥芽窄食單胞菌 、陰溝和產(chǎn)氣腸桿菌 產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) SHAP的病原體常見有 Page 22 治療策略 重癥肺炎除肺部本身嚴(yán)重感染外，尚涉及呼吸、循環(huán) 、腎臟等功能改變，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭，危及生命 。治療的關(guān)鍵是控制感染，同時應(yīng)根據(jù)病情采取抗休克、 糾正呼衰或腎衰及支持療法等綜合治療措施 Page 23 治療原則 早期、聯(lián)合、足量、足療程、靜脈給藥。 Page 24 新方案：“降階梯治療”策 略 先用強(qiáng)有力的抗生素治療 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用窄譜抗生素 Page 25 無銅綠假單胞菌危險 伴銅綠假單胞菌危險 推薦方案：抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類 (頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南) 靜脈抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類+氨基糖甙類+ 大環(huán)內(nèi)脂類 一、抗感染治療 SCAP抗菌藥物選擇 推薦方案：-內(nèi)酰胺類(頭孢噻肟、 頭孢曲松)靜脈大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類 Page 26 SHAP抗菌藥物選擇 碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南) 或抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類 喹諾酮類( 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星) (頭孢吡肟、頭孢他啶、 或氨基糖甙類 抗生素、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/ 他唑巴坦) 如下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌 加用萬古霉素 Page 27 二、抗休克治療 膿毒癥休克臨 床表現(xiàn)有兩種 類型，熱休克 和冷休克 休克的終末期 出現(xiàn)循環(huán)血容 量減少，使膿 毒癥休克由熱 休克轉(zhuǎn)至冷休 克，最終發(fā)生 彌散性血管內(nèi) 凝血(DIC)。 不能控制的膿 毒癥可導(dǎo)致多 器官功能障礙 綜合征(MODS) 。 膿毒癥休克 DIC MODS Page 28 抗休克治療 晶體液：乳酸林格液(平衡鹽)：電解質(zhì)濃度、酸 堿度、滲透壓等與細(xì)胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 膠體液：低分子右旋糖酐：有提高膠體滲透壓作 用，能改善微循環(huán)。 血漿、全血、人體白蛋白 其他： 烴乙基淀粉(706代血漿) 一般先輸?shù)头肿佑倚囚?或平衡鹽) 擴(kuò)容治療 Page 29 可增強(qiáng)心肌收縮力 恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性 防止DIC的發(fā)生 首選藥物：5%碳酸氫鈉溶液 抗休克治療 糾正代謝性酸中毒 心血管活性藥物的應(yīng)用 多巴胺 作用：與多巴胺受體結(jié)合產(chǎn)生多 巴胺作用，興奮 、 受體，加強(qiáng)心 肌收縮力，增加心排血量，升高血壓, 作用平和、有效，無特別副作用 Page 30 三、機(jī)械通氣治療 提供一定的流速、壓力和氧濃度的氣 體以維持通氣 改善肺的換氣功能 減少機(jī)體的呼吸功耗，解除呼吸肌的 疲勞 目的：輔助衰竭的呼吸系統(tǒng)，為原發(fā)病贏得救治時間 Page 31 持續(xù)正壓通氣(CPAP)與呼氣末正壓通氣(PEEP)： 指病人氣 道內(nèi)壓力在自發(fā)呼吸狀態(tài)下，無論吸氣或呼氣相 均高于大氣壓，以防止肺與上、下呼吸道萎陷 壓力支持通氣(PSV)： 由病人自發(fā)呼吸觸發(fā)，在吸氣相由呼吸機(jī)給予預(yù)定的壓力 支持，有助于克服氣道阻力及肺、胸彈性阻力，保持充足 潮氣量 通氣模式選擇 Page 32 吸入氧濃度(FiO2)： 40%(原則盡量偏低) 呼吸頻率(f)： 15-18次/min 潮氣量(VT)： 8-12ml/kg體重 VE分鐘通氣量(VE) ： 6-10L/min 吸、呼時間比(I/E)： 1 : (1.5-2 ) 需用PEEP時開始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O) 呼吸機(jī)主要參數(shù)調(diào)節(jié) Page 33 四、免疫治療 封閉或中和細(xì)菌產(chǎn)生的毒素1 促進(jìn)溶菌作用2 促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬作用3 4 免疫治療的作用 增強(qiáng)細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性 Page 34 丙種球蛋白 作用： 在體內(nèi)由漿細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，構(gòu) 成體液免疫 劑量： 2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理鹽水 250ml,VD 副作用：滴速快時有頭痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、低血 壓、 嘔吐等癥狀，偶可發(fā)生過敏性休 克、心衰等嚴(yán)重反應(yīng)。 免疫治療 常用的免疫制劑 Page 35 胸腺肽1 作用： 能增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的殺菌能 力，降低內(nèi)毒素水平 , 減輕炎癥反應(yīng)，發(fā) 揮細(xì)胞免疫作用。 劑量： 日達(dá)仙 (美國賽生公司產(chǎn)品) 1.6mg 皮下注 射 1/d , 4 6 d 或 1.6mg 1/d ,連續(xù)3天后 ,改為1.6mg2/W 副作用：人工化學(xué)合成，非生物制品，無過敏反應(yīng) 免疫治療 常用的免疫制劑 Page 36 途徑：通過靜脈(外周或深靜脈)、動靜脈導(dǎo)管(如CRRT) 補(bǔ)充部分或全部營養(yǎng) 營養(yǎng)制劑： 葡萄糖液 5%、10%、50%： 脂肪乳劑 氨基酸 多種維生素制劑：如水樂維他、脂樂維他等 電解質(zhì)和微量元素：鉀、鈉、鎂、鈣、鋅等 “脂肪乳劑+葡萄糖+氨基酸” 系統(tǒng)。 五、營養(yǎng)支持治療 腸外營養(yǎng) Page 37 途徑： 一般通過鼻胃管和鼻腸管給予 營養(yǎng)成分：糖：主要熱源，如淀粉、葡萄糖等 蛋白質(zhì)：如雞蛋、牛奶等 脂肪：如大豆油等 其他：礦物質(zhì)、維生素、微量元素等 腸內(nèi)營養(yǎng)產(chǎn)品：有全分子配方、水解配方、組件 配方 營養(yǎng)支持治療 腸內(nèi)營養(yǎng) Page 38 護(hù)理診斷 1 清理呼吸道無效 與無力咳嗽有關(guān) 2 體溫過高 與感染有關(guān) 3 營養(yǎng)失調(diào) 與攝入困難、鼻飼流質(zhì)有關(guān) 4 焦慮 與病情有關(guān) 5 潛在并發(fā)癥 感染性休克 VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎） 壓瘡的發(fā)生 Page 39 護(hù)理措施 1、病情觀察： 打開深靜脈通道：擴(kuò)充血容量 、糾正酸中 毒 、使用血管活性藥物 、護(hù)胃藥、糖皮質(zhì) 激素 、抗感染藥物等治療，隨時檢測、評 估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量 的變化，觀察有休克癥狀有無好轉(zhuǎn)、病情有 無專歸。 注意痰液的色、質(zhì)、量變化。 密切觀察各種藥物作用和副作用。 Page 40 護(hù)理措施 1、病情觀察： 打開深靜脈通道：擴(kuò)充血容量 、糾正酸中 毒 、使用血管活性藥物 、護(hù)胃藥、糖皮質(zhì) 激素 、抗感染藥物等治療，隨時檢測、評 估病人意識、生命體征、皮膚、粘膜、尿量 的變化，觀察有休克癥狀有無好轉(zhuǎn)、病情有 無專歸。 注意痰液的色、質(zhì)、量變化。 密切觀察各種藥物作用和副作用。 Page 41 護(hù)理措施 5、營養(yǎng)及水分的補(bǔ)充 鼓勵患者進(jìn) 高熱量、高蛋白飲食，并要多飲水。蛋 白質(zhì)和熱量不足會影響疾病的恢復(fù)，攝 入足夠的水分可保證呼吸道粘膜的濕潤 與粘膜病變的修復(fù)，并增加纖毛運(yùn)動能 力，防止分泌物干結(jié)，以利痰液排出。 同時可以防止發(fā)熱導(dǎo)致的脫水。 另 一方面，靜脈輸液時嚴(yán)格控制液體滴注 速度，最好使用輸液泵，保持均勻滴入 ，對重癥患者應(yīng)精確記錄24小時出入量 。 Page 42 護(hù)理措施 6、心理護(hù)理： 重癥肺炎病情重，患者 多有喘憋、胸悶、呼吸困難等癥狀且伴 有恐懼感和瀕死感。尤其處于ICU特殊的 環(huán)境，各種搶救設(shè)備更加重了患者的恐 懼感。 責(zé)任護(hù)士應(yīng)為患者做好心理 護(hù)理，告訴患者ICU集中了全院最好的醫(yī) 療技術(shù)人才和搶救設(shè)備，治療重癥肺炎 有豐富的經(jīng)驗及治療方案，增加患者的 安全感； 護(hù)士要用通俗易懂的語言 和患者進(jìn)行溝通，介紹各種檢查治療的 目的及配合方法，提高患者的依從性； 護(hù)士要通過對家屬的教育，取得家屬 的合作及支持，實行定期探視制度，實 行人性化管理，從而緩解患者的心理壓 力，促進(jìn)病情盡快恢復(fù)。 Page 43 健康教育 1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、 過度勞累。天氣變化時及時增減衣服，感 冒流行時少去公共場所。 2.減