猝死的急救與護(hù)理 急診科 吳彩榮 2015.8 醫(yī)學(xué)概念 醫(yī)學(xué)定義:1979年國際心臟病學(xué)會(huì)、美國 心臟學(xué)會(huì)以及1970年世界衛(wèi)生組織定義的 猝死為：急性癥狀發(fā)生后即刻或者情況24 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意外死亡。目前大多數(shù)學(xué)者 傾向于將猝死的時(shí)間限定在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)。 世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者 為猝死。特點(diǎn):死亡急驟，死亡出人意 料，自然死亡或非暴力死亡，死得不明 不白 病因 1.心肌梗死 急性心肌梗可以迅速出現(xiàn)休克 、昏迷，以致猝死。 2.腦出血 高血壓病患者易患腦出血， 出血積存在顱內(nèi)，無法排出，壓迫腦組織 而致猝死。 3.肺栓塞 瘀血形成血栓，栓塞在肺動(dòng)脈 而猝死。 4.急性壞死性胰腺炎 暴飲暴食、酗酒是發(fā) 病原因。造成胰臟出血壞死，外溢，發(fā)生 自體消化所致。 5.哮喘 哮喘病人在某些刺激物的侵襲 下，突發(fā)呼吸道強(qiáng)力收縮，進(jìn)而不幸喪命 。 6.過敏 青霉素、普魯卡因易引起藥物 過敏。造成病人過敏性休克死亡 7.猝死癥候群 此病多見于年輕人(1740歲 )，死前各項(xiàng)檢查均正常。原因可能與鈉離 子通道代謝異常有關(guān)。 8.葡萄球菌性暴發(fā)性紫癜 臨床表現(xiàn)為 在呼吸道感染康復(fù)過程中，突然發(fā)生病情 惡化，病人多死于中毒性休克。 9.毒品,某些藥品過量,也易造成猝死. 10.心源性和非心源性疾病，前者最常見， 特別是冠心病、急性心肌梗死患者最為多 見，少見有梗阻型肥厚性心肌病，主動(dòng)脈 夾層、低血鉀、急性心肌炎、心肌病及主 動(dòng)脈瓣病變、二尖瓣脫垂綜合征藥物、電 解質(zhì)紊亂等所致長Q-T綜合征等. 臨床表現(xiàn) 主要是心跳驟停和呼吸停止。可依次出現(xiàn) 下列癥狀和體征：心音消失；脈搏觸 不到，血壓測不出；意識(shí)突然喪失，若 伴抽搐，稱之為阿斯綜合征，發(fā)作可自限 ，數(shù)秒或12分鐘可恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間長可 致死；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，隨后停止 ；昏迷；瞳孔散大。判斷心跳驟停最 主要的特征是意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 。心源性猝死病人的心電圖表現(xiàn)有3種類型 ：室顫、竇性靜止及心臟電機(jī)械分離。 急救措施 心肺復(fù)蘇 一旦心跳驟停就應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷、分秒必爭 、就地進(jìn)行復(fù)蘇搶救。因?yàn)樾奶Ｖ钩^4 6分鐘常引起不可逆的腦損傷或死亡。在 搶救的同時(shí)還需弄清病因，以便得到正確 的治療。 心肺復(fù)蘇的基本步驟是氣道通暢、人工呼 吸、人工循環(huán)。首先應(yīng)使氣道通暢，必須 將患者放置在硬的平板上，取仰臥位，撤 出枕頭及墊在頭部的衣物等，救護(hù)者雙手 將患者頭部后仰，托住下頜關(guān)節(jié)，清除口 腔異物，使由鼻孔經(jīng)咽喉部至氣管的氣道 保持通暢，使猝死時(shí)松弛的舌根不至于后 傾堵塞氣道 人工呼吸的目的是猝死后立即維持呼吸功能，以 保證機(jī)體主要器官特別是大腦的有氧代謝，保護(hù) 呼吸中樞的功能，防止腦水腫，簡單的方法是口 對(duì)口吹氣，即救護(hù)者深吸氣后將氣吹入 病人口中 （一手捏緊患者鼻孔），以20次分進(jìn)行，也可 用簡易面罩呼吸器(507)接氧氣后加壓給氧，如復(fù) 蘇無效，則給予氣管插管或氣管切開插管后可接 人工呼吸器或呼吸機(jī)，以及時(shí)有效給氧消除或減 輕因缺氧所致的腦損害；人工循環(huán)主要內(nèi)容為胸 外心臟按壓、直流電除顫、靜脈或心腔內(nèi)注射藥 物 3 方面。 胸外心臟按壓方法要正確，兩手掌重疊置 于病人胸骨下部，以保持主要按壓力放在 胸骨上，減少肋骨骨折的發(fā)生，按壓時(shí)肘 伸直，壓力需足夠大，壓低胸骨35厘米 ，然后突然放松，以6070次分的速率 按壓，連續(xù)按壓不間斷。由于胸外按壓使 胸廓變化，胸腔內(nèi)壓改變，使胸腔內(nèi)外動(dòng) 靜脈壓力發(fā)生壓差，從而使循環(huán)恢復(fù)。按 壓有效的指征是：觸到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈 搏動(dòng)； 血壓：收縮壓在7999.32帕左右； 散大的瞳孔開始縮小。 按壓時(shí)常見的并發(fā)癥是肋骨骨折、心包積 血、血?dú)庑氐取?凡有室顫者應(yīng)立即電除顫，因考慮到90猝死患 者是室顫，故不一定非有心電圖證實(shí)，可進(jìn)行盲 目除顫，電極板分別放在胸骨右緣第二肋間和心 尖部，緊貼胸壁，用200300瓦除顫，不成功可 多次進(jìn)行。藥物注射，目前從氣管內(nèi)滴入腎上腺 素或靜脈內(nèi)注射腎上腺素、阿托品，并給以適量 的碳酸氫鈉，這樣可起到心臟內(nèi)直接注射作用， 又不影響心臟按壓措施進(jìn)行。心內(nèi)注射只于靜脈 輸液或氣管插管之前采用。根據(jù)心律失常性質(zhì)的 不同選用抗心律失常藥物。心肺復(fù)蘇成功后可繼 發(fā)心腦腎的損害，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，因 此在治療原發(fā)病同時(shí)，應(yīng)維持有效的循環(huán)呼吸功 能及水電解質(zhì)平衡等。防止腦水腫和急性腎功能 衰竭是處理的關(guān)鍵。 現(xiàn)場急救法 心臟猝死的現(xiàn)場急救法1 當(dāng)出現(xiàn)猝死情況后，在場的人要立即不失分秒地 搶救。心臟發(fā)生心室纖顫時(shí)，利用電擊除顫當(dāng)然 最為理想，但在現(xiàn)場是不可能有這類搶救器械的 。我們可以“赤手空拳”地除顫，手握空心拳頭， 在病人心前區(qū)捶擊2次，如無反應(yīng)，則可再捶擊2- 3次。對(duì)于剛剛發(fā)生室顫的心臟，胸前區(qū)播擊有較 好的除顫效果，可以使室顫消除而重新出現(xiàn)心臟 跳動(dòng)。必須注意，要及早采用，在用耳朵聽不到 心跳瞬息間的一分鐘內(nèi)，實(shí)施拳擊除顫效果最好 。 猝死應(yīng)該如何護(hù)理？ 怎樣預(yù)防心源性猝死? ( 1) 日常生活應(yīng)注意保健,要講究科學(xué), 不 可由著性子和個(gè)人喜好來安排衣食住行。 飲食結(jié)構(gòu)要合理, 多吃水果和含纖維素多的 食物及蔬菜, 少吃膽固醇高和辛辣刺激性的 食物, 多食含維生素C 豐富的蔬菜、豆制品 等。烹調(diào)多用植物油, 菜肴少放鹽, 口味清 淡為好。要注意防止便秘, 這不是一件小事, 因?yàn)楸忝貢r(shí)用力排便,會(huì)使腹壓增加, 影響心 臟, 極易誘發(fā)冠心病、心肌梗死的急性發(fā)作, ( 2) 定期體檢。應(yīng)隨時(shí)檢查血壓、血脂。因 為血壓過高不僅可突然誘發(fā)中風(fēng)而導(dǎo)致猝 死,同時(shí)也會(huì)增加心臟猝死的危險(xiǎn)。血脂過 高容易導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化, 而動(dòng)脈硬化常可 導(dǎo)致冠心病和心肌梗死。要堅(jiān)決控制體重 。有資料顯示, 體重超過標(biāo)準(zhǔn)20%, 則冠心 病突發(fā)的危險(xiǎn)性增加1 倍。 ( 3) 保持情緒穩(wěn)定, 加強(qiáng)自身修養(yǎng)。努力做 到情緒樂觀、性格開朗、隨遇而安。脾氣 暴躁、易發(fā)火動(dòng)怒的人, 血壓波動(dòng)劇烈, 易 引發(fā)急性心肌梗死。 ( 4) 預(yù)防心梗。首先要預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣 硬化, 最根本、最重要的措施就是遠(yuǎn)離和消 除如下危險(xiǎn)因素: 高血壓、高血脂、糖尿病 、肥胖、吸煙等。 ( 5) 心梗發(fā)作時(shí), 通常會(huì)伴有一些疼痛, 大部 分病人會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的胸痛, 并超過半個(gè)小 時(shí), 且疼痛的程度比一般心絞痛更重, 伴胸 悶、窒息感、瀕死感、大汗、全身無力。 有的病人還會(huì)出現(xiàn)牙疼、胃疼、頭疼或是 上腹疼等。病人出現(xiàn)上述情況, 應(yīng)呼叫120 急送醫(yī)院。 ( 6) 藥物自救。有冠心病的人, 要隨身攜帶 裝有硝酸甘油、消心痛、速效救心丸等藥 物的保健盒, 在疾病發(fā)作之初可立即服用, 以減輕發(fā)病的嚴(yán)重程度。此外, 冠心病人每 日服用腸溶阿斯匹林片50 毫克, 對(duì)預(yù)防猝死 也有效。 ( 7) 中藥調(diào)理。中醫(yī)的活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散 結(jié)、益氣養(yǎng)血、寬胸理氣、芳香開竅等方 法, 可以改善心肌供血, 營養(yǎng)心肌, 預(yù)防血栓 形成, 軟化冠狀動(dòng)脈, 改善心功能, 預(yù)防心肌 梗死。 (8)抗心律失常藥物的應(yīng)用 大多數(shù)心性猝死由原發(fā)性心室顫動(dòng)所引起，因 此，積極處理和預(yù)防室性心律失常是一個(gè)合理的 途徑，但是，經(jīng)過臨床心血管醫(yī)生大量的觀察研 究，發(fā)現(xiàn)長期使用抗心律失常藥的患者并未顯示 猝死率減低;而且，大多數(shù)抗心律失常藥均可有致 心律失常作用，因此，不主張不經(jīng)選擇對(duì)室性心 律失常患者使用抗心律失常藥。目前，多數(shù)學(xué)者 認(rèn)為應(yīng)該通過心電生理試驗(yàn)檢出有猝死危險(xiǎn)的 患者，例如這類病人可誘發(fā)心室顫動(dòng)或持續(xù)性室 性心動(dòng)過速。通過心電生理藥物試驗(yàn)選用對(duì)該 患者的心律失常有效的抗心律失常藥，并觀察該 藥是否有致心律失常的作用。 (9)冠心病心性猝死的全面預(yù)防 1.-受體阻滯劑的應(yīng)用 在歐州1970年 某研究中心指出-受體阻滯劑能降低肌梗塞 的病死率，大型有對(duì)照組的臨床實(shí)驗(yàn)觀察 急性心肌梗塞后服用-受體阻滯劑者，其一 年內(nèi)存活率比對(duì)照組增加。多數(shù)學(xué)者提倡 長期應(yīng)用，因-受體阻滯劑可降低心肌耗氧 量，縮小心肌梗塞面積，同時(shí)，具有膜穩(wěn) 定性，減少室性心律失常的發(fā)生。 2.冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路手 術(shù)，對(duì)有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血 病例，行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)，應(yīng)用球囊 擴(kuò)張狹窄部位，使冠狀動(dòng)脈供血明顯改善 。對(duì)左主干冠狀